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lerminaison du grêle permit de découvrir, accolé au feuillet gauche du mésentère, un fragment d” appendice assez gTOs ti long de trois centimètres environ, qui fut facilement décollé et enlevé. Réfection soigneuse de la paroi, guérison sans incident.

L'appendice enlevé est envoyé au laboratoire, à fins d'examen.

Examen anatomo-pathologique. — La lumière de lagppendice est entièrement occupée par un bouchon fibrino-leucocytaire. La muqueuse, en partie desquamée, est le siège d’une intense infiliration de cellules rondes inflammatoires. Hyperplasie considérable des ilôts Iymphoïdes. Les fibres des couches musculaires sont dissociées par un tissu conjonctif hyalin, semé aussi de cellules rondes, l’inflammation. se trouvé intense dans la couche sous-péritonéale. En résumé, appendicite sub-aiguë, sans aucun caractère de spécificité.

« Si je vous rapporte cette simple observation, Messieurs,

c'est qu'elle fournit la preuve clinique et histologique des accidents qui peuvent naîire dans un fragment d’appendice abandonné au cours d’une appendicectomie incomplète. À plus forte raison, après un simple drainage d’abcès appendiculaire, il suffit que le sphacèle de [l° appendice, escompté par certains, soit incomplet, pour que des accidents ultérieurs puissent survenir.

Je ne veux pas reprendre, à ce jpropos, les arguments pour ou contre l’appendicectomie systématique après le drainage sans appendicectomie des appendicites aiguës. Mais les partisans de l'intervention secondaire systématique, quand l’appendicectomie primitive n'a pas été pratiquée pour une raison où pour une autre, trouveraient dans mon observation un argument en faveur de leur thèse.

J'ai, pour ma part, pratiqué quatre ou cinq fois ces interventions secondaires. Elles sont généralement assez difficiles, surtout si l’appendice a été partiellément ampulé spontanément ou opératoirement, au moment de la crise. Dans le cas présent, j'ai été très heureusement guidé dans mes recherches par la note de Bonnet ; j'ai trouvé le fragment appendiculaire,

en position interne, sous le feuillet du mésentère, au point précis où il indiquait avoir abandonné la pointe, et je le remercie dé m'avoir ainsi fourni un fil conducteur précieux pour mon intervention ». 2

M. A. Carter. — « Je puis vous rapporter un cas qui s“ rapproche de celui de M. Perrin, et qui souligne le danger de la persistance dans le ventre d'un petil segment apical de l’appendice après l’appendicectomie. A

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St cu

Le seul accident mortel que j’ai eu à déplorer, à la suite , 2 . . « AS < . + d’une résection appendiculaire faite à froid, est survenu, il Y à (rois ans, dans les conditions suivantes :

OBsEerRvaTION XXIV

I s'agissait d'un enfant de 10 ans, le jeune R..., qui jprésentait un appendice postéro-interne adhérent et en grande partie sous-péritonéal. Sa libération avait été délicate, mais sans complications apparentes. C’est seulement le ventre fermé complètement et à un examen minutieux de l’appendice enlevé, que je m'aperçus que l'extrême pointe était absente, et la fumière appendiculaire ouverte. Je n’eus pas le courage de réouvrir l'abdomen et, malgré la surveillance spéciale dont j'entourai cet enfant, il se développa à bas bruit une péritonite purulente diffuse, qui ne fut évidente que six jours après, ct qui ne put être enrayée par diverses incisions de drainage ».

Monsieur Bérard a décrit longuement avec Vignard, dans

le traité sur l’appendicite, les accidents infectieux consécutifs à l’ablation incomplète de l’appendice, soit qu'il ait été amputé spontanément au niveau d’un calcul, soit qu'il ait été d‘chiré transversalement, au cours de sa libération, soit enfin que, dans une décortication sous-séreuse d’un appendice long el profondément enfoui, des fissurations minimes se soient produites sur f’appendice soumis à de fortes tractions, et que lé Canal ait été ainsi ensemencé par le contenu septique de l'appendice. Il à présenté des photos en couleurs ayant trait à ces Cas.

? L'une montré un gros appendice spontanément amputé à son tiers dislal, avec le calcul de la grosseur d’une olive qui avail provoqué la gangrène, cet appendice, extirpé par l’auleur, en-septéembre 1914 sur un officier évacué d'urgence sur l'Hôtel-Dieu de Lyon.

Un mois après, guéri en apparence, le malade repartait au front pour revenir au bout de deux mois, avec une nouvelle cris: aiguë; qui avait tous les caractères de l'appendicile, el. qui-avail fortement intrigué les médecins au courant de la première intervention.

Sur des signes évidents, de collection rétro-cæcale, on va, en décollant le cæcum, vider l’abcès développé autour de la pointe-persistante de l'appendice, longue de deux centimètres, grosse comme. le petit doigt et gardant encore une muqueuse tomenteuse-infectée. C’est ce segment distal, extirpé, qu'on peut voir sur une deuxièms photographie.

Tous ces faits plaident une fois de plus en faveur de l’appendicectomie secondaire après une opération -à chaud où

l’appendice n'a pas pu être extirpé, car les abcès les plus volumineux et les plus gangréneux en apparence ne détruisent pratiquement jamais l’appendice enflammé, et l’on peut ainsi, en une fois, extinper l’appendice et fxre la cure de j'éventralion par drainage primitif. Pour que cette appendicectomie secondaire ne soit si dangereuse, ni laborieuse, elle ue doit pas être tentée avant que quatre ou cinq semaines ne se soient écoulées depuis la dernière poussée thermique. Dans le cas de M. Chalier, lorsqu'on s'aperçoit qu un segment d'appendice est resté dans l'abdomen, même: si la paroi est saturée, il ne faut pas hésiter à découvrir de nouveau le cæcum et, si le segment appendiculaire restant n’est pas d’emblée facilement accessible, le mieux est de se borner à nn altouchement à la teinture d’iode et à la mise en place d’un ptit drain engainé d’une mèche ».

M. PATEL. — « Je vous présente, # l’occasion de la communication de Perrin, un appendice que j'ai enlevé, ce matin même, et qui justifie encore le principe de l’appendicectomie secondaire, après ouverture chirurgicale ou spontanée d’un abcès appendiculaire.

OBsERvATION XX V

Madame X..., âgée de 35 ans, avait eu, en 1917, un abcès appendiculaire ouvert spontanément dans le gros intestin ; elle n’avait pas eu de crise depuis cette époque, mais se plaignait de douleurs constantes dans la fosse iliaque droite. L' appendice que je vous présente, et qui a été enlevé secondairement, était réduit à un moignon cicatriciel, placé derrière le cæcum, il était nine (t malade, et il est certain que des accidents graves auraient pu survenir, du fait de la persistance de cet appendice malade.

= Je vous présente également l'observation suivante :

OBsERVATION XX VI

Il s'agissait d’un jpetit garçon de 12 ans, qui présentait un appendice postéro-interne, à forme méso-Cœliaque, très adhérent, très difficile à extirper. Croyant avoir fait une appendicectomie correcte et complète, je refermai totalement le ventre en trois plans, et c'est seulement à l’examen minutieux de l’appendice, que je m'aperçus que cet appendice n'avait jpas été extirpé en totalité, il en manquait très peu, mais il manquait un pelit morceau de l'extrême pointe qui avait dû rester pqué dans le mésentère. Redoutant quelque incident, je surveillai de très près mon opéré. Les premiers jours furent parfaits et me donnèrent toute confiance, quand, le sixième jour, devant l’apparition de phénomènes péritonéaux, je me

He

vis obligé de rouvrir le ventre et d'établir un drainage, non seulement dans le flanc droit, et dans le pelvis, mais aussi dans le flanc gauche. Il s'était produit à bas bruit une péri- .lonite purulente diffuse, due, sans aucun doute, à une inoculation du péritoine par le petit fragment appendiculaire détaché et, malgré tous mes efforts, le jpetit malade succomba ‘« huitième jour. ; Depuis, je me suis toujours attaché à extirper l’appendice en sa totalité et je n’ai plus eu d'accident semblabie.

Appendicite pelvienne à rechutes .

Appendicectomie à chaud -

(Sociélé de Chirurgie de Lyon, 14-juin 1906).

M. Vicnarp. — « Je viens vous présenter un malade dont l'histoire vient à l'appui des idées qui ont été déjà soutenues sur la nécessité d'enlever l’appendice dans les nabcès, toutes les fois que la chose est possible ».

OBsERvATION XX VII

Il s’agit d'un enfant de 11 ans, qui eut en 1907, une première attaque d’appendicite, d’ailleurs légère.

La dernière survint en octobre 1905, elle débuta jpar des phénomènes péritonéaux, d'emblée très impressionnants, et par de la diarrhée, ;

L'enfant entra dans mon service, à la Charité, le 4 octobre, dans un état très grave.

Le ventre était ballônné, inexplorable, et on sentait dans le rectum une grosse masse, évidemment un abcès jpointant dans cette région. Il fut ouvert par la voie rectale, et aussi par la voie abdominale, et un drainage fut établi de haut en bas.

Le 14 octobre, alors que tout paraissait bien aller, la température remonta à 39°, le pouls à 120, des vomissements réapparurent, et tout pouvait faire croire à une péritonite déclarée.

La plaie fut de nouveau élargie, mais rien ne permit de conclure à une nouvelle poussée péritonéale.

Les accidents cédèrent à une assez forte dose d'huile de ricin.

Le 20 novembre, on enleva le drain rectal, et la cicatrisation se fit lentement. Au début de Janvier, l'enfant quitta le service. J’eus de ses nouvelles le mois suivant, elles étaient excellentes.

L'enfant rentra dans le service, le 14 avril de cette année, avec des symptômes analogues à ceux qui l'avaient amené pour la première fois. Il présentait au voisinage du rectum, un nouvel abcès, qui s’ouvrit de lui-même par cette voie. En outre, il présentait, au voisinage de l’ancienne cicatrice, une deuxième collection purulente, qui creva et se vida sur la table d'opération, au moment même où on lavait le malade,

à Lo PEUR Zr CEE,

L'intervention consista à ouvrir de nouveau l’incision abdominale, qui conduisit dans une grande poche qui descendait jusque dans le Douglas. Au fond de cette cavité, se trouvait un gros calcul.

Décidé à lui enlever son calcul, j'agrandis l'ouverture, el, en mettant le malade en position un peu inclinée, je parvins à extraire, par la méthode sous-séreuse, un appendice de sept à huit centimètres, portant à son extrémité une petite perforation.

Les suites opératoires furent simples, et, à là date d’aujourd’hui, l'enfant peut quitter le service.

. Ce cas prouve que les récidives d’appendicite sont à redouter, même lorsqu'une première crise a déterminé un très gros abcès, et que celui-ci a été largement et longuement drainé. Cela est dû à la persistance de l’appendice, dont la destruction complète est rarissime.

Enfin, comme l’avait déjà indiqué le Docteur Durand, de fait qu'une appendicite a une détermination surtout pelvienne, ne doit pas faire abandonner l’idée d'enlever l’appendice.

M. BéÉRarRD, — « À l'appui de l'observation de M. Vienard, et comme complément des faits que j'avais rapportés ici, lors de la récente discussion sur l’appendicectomie complémentaire des opéralions d’appendicite avec abcès, je puis citer le cas suivant. »

OgsEeRvaTIOoN X XVIII

L'an dernier, j'avais opéré d’un phlegmon iliaque gan-

créneux, d'origine appendiculaire, avec péritonite enkystée, un jeune homme de vingt ans. Dans le pus se trouvait un calcul stercoral en noyau de cerise. À cause de la gravité du cas, je m'étais borné au drainage de l’abcès, sans chercher à enlever l’appendice. Pendant plus d’un mois, le drainage fut maintenu, ce qui n’empêcha pas, d’ailleurs, la cicatrisation de la paroi de se faire sans la moindre éventration. Mais, après six mois de guérison apparente, de nouvelles coliques survinrent, tout à fait comparables aux premières poussées d’appendicite. Après 3 crises analogues, l'opéré vint * nouveau à l'hôpital de la Croix-Rousse demander qu'on le débarrassât définitivement de ces troubles abdominaux.

L'examen révélait dans la fosse iliaque droite une zone couloureuse à la pression, correspondant à un cordon assez net, à cheval semiblait-il sur le détroit supérieur, mais non perceptible par lé toucher rectal.

L'intervention permit d'extirper cet appendice, long, recourbé en arrière du cæcum, fixé près du promontoire par des adhérences anciennes. La lumière de l’appendice était libre sur toute sa longueur, mais on retrouvait nettement :