__— OBSERVATION XXX

Monsieur C... S..., 30 ans, a été opéré, il y a trois ans, à l'Hôpital Bellevue (New-York). Sa plaie a été drainée, et on Jui dit que son appendice avait été enlevé.

On l’admet à l'Hôpital Allemand de Philadelphie, le 3 août 1908.

La maladie actuelle remonte à une semaine, elle est survenue à la suite d’un écart de régime, qui a provoqué une crise diarrhéique pendant une nuit. Cette crise lui a laissé de fréquentes étreintes malgré qu'il n'évacuât que peu de matières fécales à la fois.

En même temps, se généralisait une douleur abdominale. Dans la nuit qui précéda son admission, la douleur devint aiguë et se localisa à la fosse iliaque droite. Il vomit une fois. .

L'examen clinique démontra l'absence de contracture "1 de ballonnement.

Il y avait une masse extrêmement sensible sous l’ancienne cicatrice. :

Opération en septembre 1908. On excise la cicatrice, les intestins sont protégés par des ‘comijpresses intestinales, on tombe sur un abcès péri-cæcal. Le peu de pus que l’on trouve est nettoyé, et l'on trouve un appendice enflammé et nécrosé, qui est lié et enlevé.

La cavité de l’abcès est drainée et méchée, et le malade “guérit sans complication.

EN se

OBsERvATION XXXI

C... G..., 24 ans, fut opéré fin novembre 1907 d’appendicite aiguë. La maladie remontait à trois jours, lors de, spn admission. 1 avait été soigné par un pharmacien, à l’aide de purges.

À l'intervention, on ouvre et on draine un abcès contenant un pus extrêmement fétide. ;

L'observation relate que l’appendice gangrené est trouvé dans un clapier et enlevé.,Le fait intéressant est que l’on put éviter l’occlusion que l’on redoutait dr fait des adbérences rétractiles, par des doses répétées et quotidiennes d'huile. de foie de morue.

Depuis l'intervention, le malade a fait une fistule, pour laqueHe on st intervenu en juin 1908. À cette intervention, après avoir placé une sonde cannelée dans le trajet, on .excisa l’ancienne cicatrice, et l’on sépara les adhérences intestinales. On découvrit que la fistule communiquait, avec Ja lumière d’une portion restante d’appendice de 2 centimètres de long. Cette portion d’appendice fut enlevée, on:introduisit un petit drain, et la plaie fut refermée.

Le malade guérit sans complications, et la fistule ne reparut plus.

Le Docteur Ross ajoute que les cas cités devraient attirer l'attention de nos recherches sur différents points :

1° - la possibilité de rechûüte après simple ouverture et drainage d’un abcès appendiculaire. |

2° - la nécessité d'enlever l’appendice dans le cas où les

troubles œénéraux sont marqués.

3° - l'importance d’une opération avant que les troubles à point de départ appendiculaire ne se généralisent.

Possibilités de rechûte. — 11 n’y à aucun doute que, tant qu'un fragment d'appendice demeure en communieation avec le cæcum, les rechûtes sont à craindre. Pourrions-nous dire que, dans n importe quel cas, il nous sera facile de déterminer si l’on peut se contenter d’évacuer l’abcès, ou continuer nos recherches vers l’appendiee ? Ceci est manifestement impossible.

M. F. Prèves constate que, sur 100 cas d'interventions pour abcès appendiculaire qu'il eût à observer, 16 seulement n'eurent pas de rechûtes et 8 présentèrent une exsudation de la fosse iliaque droite d'origine appendiculaire.

Par conséquent, il y eut donc des rechûtes après intervention, el, tandis que cet. auteur distingué constate que, sur cent malades opérés par simple drainage, 24 n’eurent pas de rechûte, je ferai remarquer et appuierai sur le fait que 76 pour cent eurent réellement des rechûtes.

se me

Il n'est pas dit non plus qu'un des malades qui n'a pas eu de rechûte soit à l'abri, à brève ou à longue échéance, d’une rechûte d’appendicite.

I nous est presque impossible de décrire l’obsession que doit être, pour un tel malade, là crainte d’un nouvel accident.

C’est seulement dans les cas où l'appendice s'est nécrosé et est réellement devenu partis intégrante de la masse purulente de l’abcès, que la rechûte est improbable, et encore, sommes-nous incapable de reconnaître ces appendices Ià à l’opération, à moins que nous ne cherchions attentivement Île cæcum afin d'examiner de près l'insertion de ces appendices:

Par deux fois, en faisant de telles recherches, j'ai découvert dans le cæcum un trou par où l’appendice s'était éliminé. Plusieurs fois, en recherchant un appendice, on a découvert des collections de pus isolées et inattendues.

Il n’est pas nécessaire non plus que l’appendice entier - soit présent pour avoir une réapparition des anciens troubles , on à vu des exemples de kystes et d'infections de moignons appendiculaires, et M. Prèves dans sa série de cent cas en trouva deux dans lesquels les troubles concomittants étaient dûs à un très petit fragment d’appendice.

Il peut arriver qu’on laisse l’appendice de deux façons

1° - soit par faute de technique de l'opérateur (c’est, sans aucun doute, une chose rare, en particulier aux mains de ce‘ui qui a eu l'avantage de l'observation avant l’intervention). ;

2° - après l'ouverture de l’abcès appendiculaire, il peut arriver qu'on enlève l’appendice nécrosé, et qu'on en laisse un fragment en place par inadvertance.

Pour aussi invraisemblable que cela puisse paraître, c’est pourtant l'illustration de l'observation N° XXXI.

D'autre part, tandis que le bout distal de l’appendice peut être libre, le bout proximal peut être la cloison de l’abcès auquel l'opérateur n'a pas osé toucher.

. S'il arrive que l’appendice nécrosé n'existe plus, l’examen du cæcum révèle souvent le fait que la ligne de séparation est à quelque distance de celle de l’union du cæcum 1 de l’appendice, et que, par conséquent, on laisse un moignon considérable qui doit être enlevé postérieurement. C'est Îe cas d’un exemple rencontré par un confrère, le Dr Whiting.

Dans un cas qu'il opérait le troisième jour de la crise, l'extrémité distale entière de l’appendice était réduite à un petit cordon blanc, tandis qu'un moignon proximal était laissé en place, la lumière étant obturée par la sclérose ci£a-

tricielle qui s'était produite.