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Quant à des segments appendiculaires guéris si spontanément, nous savons aussi qu'ils peuvent rester sans danger et garder leur intégrité pendant des périodes indéfinies,: et que leur réinfection et inflammation peuvent donner naissance à des attaques et à des lésions exæctement semblables à celles d’une appendicite aiguë.

Williams, dans le « British Medical Journal » a cité récemment le cas curieux d’inflammation aiguë d’un appendice entièrement séparé du cæcum, causant une appendicite typique. \

Les lésions auxquelles nous pouvons nous attendre provenant des « appendices restants » ou plutôt les processus pathologiques auxquels ils peuvent donner lieu, peuvent être classés comme suit :

1° - Appendicite aiguë avec ou sans abcès.

2° - Continuation de l'affection primitive, ou abcès résiduel.

3° - Fistule.

Un appendice restant, après opération pour abcès, est en quelque sorte moins susceptible de donner une crise d’appendicite qu’un appendice que l’on n’a jpas opéré lors d’une attaque légère. Bien que la possibilité de rechûte ne soit pas définitivement écartée.

Comme on pouvait s’y attendre dans des cas où il y avait déjà eu beaucoup de dommages causés à la structure de lu fosse iliaque droite, la formation d’abcès, dans des cas, a été fréquente.

L'observation XXX déjà citée, est un exemple de cette classe.

Voici un homme qui, après intervention pour appendicite aiguë, jouit, depuis trois ans, d’une parfaite santé, qui redevient sujet à une autre attaque aiguë avec formation d’abcès, ou une infection dans laquelle une formation purulente progressive se constitue.

Dans une affection récente, ou une infection dans laquelle il n'y a jamais eu arrêt définitif de la marche de l’inflammation appendiculaire, on voit apparaître un abcès, comme dans le cas de l’observation XXIX.

Quant aux symptômes, ce sont ceux de la formation lente d’un abcès avec infection atténuée, par opposition aux signes aigus de la deuxième catégorie.

En ce qui concerne les conditions pathologiques de l’appendice dans l’abdomen, et leur traitement, elles ne varient en rien de celles de la première catégorie.

Dans la troisième catégorie, qui comprénd les cas de fistule, mous pouvons avoir également deux variétés :

a) ceux dans lesquels fa portion, ou les moignons d'appendice, agissent solitaires comme un irritant, en gardant ouvert un trajet de fistule.

b) ceux dans lesquels la fistule communique avec la lumière de l’appendice, soit avec l’appendice proprement dit oa avec un segment d'appendice nécrosé, comme dans le cas rapporté par le Docteur Deaver.

I n'est pas toujours possible d'affirmer que l’appendice qui est dessous est la cause de la fistule qui persiste, dussionsnous exclure la possibilité de la présence d’un catgut. Mais il est plus probable que la fistule vient, du fragment d’appendic: enflammé par la présence de concrétions fécales.

Il n'y à que quelques exemples où nous puissions voir un trajet ou une fistule de longue durée, pour lesquels quelque cause de ce genre n’est pas démontrable à l’opération.

Le traitement de telles infections à répétition, d’abces rés duels ou de fistules, est basé sur un principe général : enlever Ta cause primitive du trouble, et réparer le dommage provoqué par cette cause. ‘

Les opinions des chirurgiens ont grandement différé quant aux voies d'accès, à la méthode d’incision, de drainage el de traitement post-opératoire. Les opinions diffèrent égalemi:nt quant aux procédés opératoires dans ces différents Cas.

Parmi beaucoup de chirurgiens, l’opinion est que ia simple évacuation d’un abcès appendiculaire remplit toutes les indications de @es cas, et que le traitement d’un'cas est celui que l’on peut appliquer à un abcès chaud de n'importe quelle partie du corps. |

C’est une méthod: beaucoup plus en honneur sur le conlinent européen, et en particulier en Allemagne, que parmi le: chirurgiens Angiais et Américains. M. Bottle a récemment préconisé l’opératon secondaire, afin d’enlever l’appendice, avant que la malade ne quitte le service. D’autres, comme Ie Docteur Morris de New-York, parlent d'enlever l’appendice dans tous les cas, sans s'inquiéter de lemplacement et des rapports de ce dernier avec la cavité de l’abcès.

La grande majorité des chirurgies, à l'heure actuelle, ont pris position avec le Docteur Deaver. Ce dernier conseille d'enlever l’appendice chaque fois que sa situation dans l’abcès permet de le faire, sans risquer de propager l'infection à tout le péritoine.

Comme on le verra, le sens de cette assertion varie suivant le chirurgien qui l’applique. Dans l’esprit “x Docteur Deaver, l’incision et le drainage de l’abcès appendiculaire représente l'intervention la moins satisfaisante de toutes les

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interventions pour appendicite aiguë. Opérer dans ces conditions d'infection, et laisser la cause de l'infection « in-situ », est opposé à tous les principes fondamentaux de la chirurgie. Faire une première incision, suivie d’une intervention secondaire pour enlever |” appendice est non moins décevant.

En règle générale, on ne peut pas persuader les malades de retourner se faire opérer lorsqu'ils se portent bien, même s'ils savent qu'à n'importe quel moment, ils peuvent faire une crise grave.

L'intervention secondaire, expose aussi le malade à deux anesthésies et à l’ennui d’une nouvelle opération. Ce n'est pas tout, il y a encore, au lieu d’un appendice libre ou couvert d'adhérences récentes qui pouvent être facilement clivées, un appendice caché et couvert d’adhérences souvent si épaisses que l’ablation de l'organe devient une intervention chirurgicale d’une plus grande difficulté, et réellement dangereuse.

On doit prendre une décision, et distinguer entre ceux qui voudraient toujours enlever l’appendice, et ceux qui conseillent son ablation comme une règle, mais ne regorgent pas le fait de le laïsser comme une chose imyportante.

Le Docteur Ross ne voulait pas dire que l’appendice devait être enlevé dans tous les cas, maïs son expérience des cas à répétition qu'il a opérés lui-même, et d’autres qu'il avait observés, le conduisait à croire que les cas dans lesquels il ns faut pas enlever l’appendice sont très rares en vérité.

« Les chirurgiens ont eu trop peur de partir à la chasse de l’appendice dans l’abdomen en présence de petites quantités de pus, trop portés à hésiter à enlever un appendice parmi ses propres adhérences ou à l’intérieur de la paroi d'un abcès.

Laisser l’appendice dans un cas aigu avec abcès, est une chose extrêmement grave. Un tel procédé incomplet débarrasse simplement le malade des symptômes aigus, mais l’on ne devrait être satisfait que lorsque l’organe en cause se trouve dans un flacon d'alcool ». Tant que cet heureux évènement n’est pas arrivé, les jours du malade demeurent en danger. Le Docteur Boss avait laissé un appendice en place une seule fois pendant deux ans. Au bout de deux ans, il fallut l'enlever. Il n’eut pas un seul cas où il ne fallut enlever secondairement l’appendice,

Mais il reste un autre jpoint de vue ; alors qu’on est obligé de réopérer des abcès appendiculaires, il ne devrait jamais y avoir aucun abcès, car une appendicite diagnostiquée et opérée à temps ne peut donner lieu à aucune des Com plications que le délai fait naître.

L’ opération devrait suivre le. diagnostic immédiatement, et il n'en résulterait que des ças simples, sans ee sans

er

complication et sans mortalité. Malheureusement, nous sommes bien loin de cette réalisation. Quelquefois, il semble même que nous en soyons encore au stade préchirurgical, quand onjestimait que l’évacuation d’un abcès appendiculaire par l'intestin était un évènement heureux.

Pour le commun des mortels, le mot appendicite est au-

-jourd’hui synonyme d'opération. Où donc est la faute ? Com-

ment expliquer le grand pourcentage d’abcès appendiculaires que nous rencontrons ?

Sur 194 cas d’appendicite aiguë enregistrés sur le protocole opératoire de janvier à septembre 1909 à l'Hôpital Allemand, il n'y à eu que 79 cas, soit 4o pour cent environ, qui furent des cas pris à temps. Sur 23. cas que Ross opéra à cet hôpital, ro seulement furent des cas simples qu'il put fermer sans drainage. 3 :

. Depuis le 1°” janvier 1907, Ross avait opéré 161 cas d’ajppendicite, ro0 à l'Hôpital Allemand, 56 au Germantown Hospital, et 5 dans d’autres institutions. Parmi eux, 105 furent des cas simples qui furent refermés sans drainage (que l’on ait eu affaire à des cas chroniques ou aigus). Il y eut un cas de décès ; le malade était un israélite qui avait, en plus de son appendicite, une adénopathie haut située de la chaîne lymphatique mésentérique. Après l'opération, il fut extrêmement agité, fit du délire et des convulsions, et mourut jpromptement dans la cachexie. L'autopsie partielle ne révéla rien qui ait pu déterminer la mort au niveau de l'intervention. L’'adénopathie n'était pas maligne, mais probablement tuberculeuse.

56 cas relevèrent du drainage pour collection purulente, ou péritonite localisée ou occupant la cavité péritonéale tout entière. l

Aussi loin que les rapports le constatent, il n’y eut qu’un cas dans lequel l’appendice ne fut pas enlevé. Cet homme avait été opéré, un an auparavant à l'Hôpital Bellevue ‘ie

New-York, et transporté à l'Hôpital Allemand, en septembre

1907, avec un abcès à symptomatologie très accusée de la fosse iliaque droite, qui fut ouvert en dehors du jpéritoine, par une incision parallèle et au dessus du ligament de Poupart.

I guérit et fut mis « exéat » 19 jours plus tard.

Sur 4 cas de décès, deux moururent de péritonite généralisée septique déjà très marquée avant l'intervention, et qui

>ne s’améliora pas. Un autre mourut dans la salle d'opération

d’œdème aigu septique du poumon. Le dernier était un eas d’'abcès localisé de la ligne médiane.

La pression de la collection avait causé une occlusion complète du rectum. Les alentours de l’abcès étaient nécrosés

par compression des vaisseaux. La maladie remontait à quitre semaines.

Pour aussi loin qu’on puisse remonter pour rechercher la cause des trois cas de péritonite, il s'agissait d’une infection de l’espace rétro-péritonéal.

Mortalité tctale : 2,4 pour cent.

Dans les cas qui n'avaient pas été drainés, la mortalité fut de 0,9 pour cent.

Dans les cas de drainage pour péritonite généralisée, la mortalité fut de 5,3 pour cent.

Le Docteur John J. Jopson mentionnail trois cas de celte sorte, espacés de quelques mois.

Un de ces cas est un malade que le Decteur H. Arton opérait avec ‘aide du Docteur Jopson.

Les deux autres cas étaient ses propres opérés.

Ces trois cas affirment l’absolue nécessité d’enlever l’appendice dans tous les cas d’abcès. '

Le Docteur Jopson se rappelait aussi de deux cas dans lesqueis il ne put enlever l’appendice. Dans l’un, un examen soigneux du cæcum montra que l’appendice avait été éliminé, dans l’autre on n’en trouva pas trace.

Dans un de ses propres cas, il s'agissait d’un enfant ayant subi une intervention avec drainage ; un an ou deux auparavant. Il fit encore un deuxième abcès au moment où l’appendice fut enlevé, et, un troisième abcès après l’ablation.

Il-lui a toujours semblé qu'ouvrir un abcès et laisser l'app-ndice était un procédé insuffisant, et une chirurgie incomplète. Il avait acquis la notion que, dans les cas où si enlevait l’appendice pour abcès appendiculaire, il trouvait des poches de pus en arrière et autour de |’ appendice.

On entend beaucoup moins, à l’heure actuelle, exprimer l’avis de laisser un appendice qui est devenu partie intégrante de la paroi de l’abcès. T1 est beaucoup moins dangereux d'enlever l’appendice après protection soigneuse du péritoine ppariétal, que de le laisser, et courir le risque d’y revenir pour d’autres collections purulentes.

OBsERvATION XXXII (personnelle) Appendicite aiguë, abcès appendiculaire, abcès du cul de

sac de Douglas, colpotomie, péritonite appéndiculaire, appendicectomie, guérison.

Je suis appelé, le 8 octobre 1943, pour faire une applicalion de forceps à une parturiante, Mme F.., 25 ans, dont les

efforts d'expulsion restent sans effet ; les muscles abdominaux ne se contractant pas.

À l'inspection, la malade présente deux énormes cicatrices abdominales, l’une de laparotomie oblique droite de Mac Burney, et l’autre est une laparotomie médiane sus et sous-ombilicale.

L'interrogatoire de la malade me permet de noter les faits suivants.

En novembre 1934, Mme F... entre à la Clinique de Bonneveiac, elle souffre, depuis la veille au soir, de douleurs abdominales droites, dans la région de Mac Burney, accompagnées de plastron abdominal de l’hypochondre droit, accompagné de vomissements et d’arrêt des matières et des gaz. à

Depuis quatre ans, la mlade avait, plusieurs fois par mois, des crises douloureuses abdominales, mais sans vomissements.

Intervention d’urgence — on tombe sur un volumineux abcès appendiculaire contenant du pus fétide, on draine, on enlève un appendice turgescent et purulent qui se déchire, et on croit cependant avoir enlevé l’appendice en totalité. La plaie suppure pendant 21 jours. La température remonte le vingt-et-unième jour, au moment où la plaie est presque fermée, en même temps, on note une reprise de vio-

lentes douleurs abdominales généralisées. Le toucher vaginal

révèle une grosse masse douloureuse dans le cul de sac de Douglas.

On pratique alors une colpotomie, qui permet d’évacuer une grande quantité de pus fétide. On mèche et on draine. Tout rentre dans l’ordre au quinzième jour, et, quarante jours après, la malade quitte la clinique.

Pendant les quatre ans qui s’écoulent, de 1934 à 1938, la malade accuse de vagues douleurs dans tout l’abdomen.

En juillet 1938, apparition de violentes douleurs abdominales, avec température, défense abdominale généralisée, arrêt des matières et des gaz.

On réalise d'urgence une laparotomie médiane sus ct sous-ombilicale, et on découvre, au milieu de nombreuses adhérences, des clapiers purulents disséminés. On clive ‘es adhérences, et on arrive à extérioriser le cæcum, ce qui permet de voir un fragment appendiculaire purulent et en voie d’histolyse. Ablation du fragment, on mèche et on draine, on referme partiellement. La suppuration tarit en quinze jours, la malade guérit en trente jours.

Depuis, son état général est excellent.