CHAPITRE Ii

Conditions Pathologique et évolution de lappendice laisssé “’IN-SITU*

Le chapitre que nous allons maintenant traiter, sera court, puisque nous avons déjà eu l’occasion d'en discuter les grandes lignes, au cours des exposés de Msssieurs Desjacques, R. Arnaud, Denis, Perrin, Chalier, Patel, Vignard et Bérard, à la Société de Chirurgie de Lyon ; P. Kempenéers à la Société Belge de Chirurgie ; et Ross à l’Académie de Chirurgie de Philadelphie.

Nous étudierons cependant en nous appuyant sur les

faits cliniques et anatomo-pathologiques que nous avons pu recueillir dans les observations qui précèdent, l’évolution bio-pathologique des « appendices restants », äinsi que les lésions anatomiques qui les entourent, et trahissent la souffrance de l’organe enflammé.

Dans les pages qui précèdent, nous avons avancé que l’appendice ayant présenté des poussées inflammatoires aiguës ou suraiguës, après avoir repris pendant quelque lémps une vie normale, pouvait être le siège d’une nouvelle poussée inflammatoire l’amenant de nouveau à un état aigu ou suraigu, et cela dans la majorité des cas.

Lorsque, comme ce fut le cas dans vingt des observations qui précèdent, on fait une intervention pour appendicectomie, sur ün sujet ayant présenté antérieurement un abcès appendiculaire, on cônstale que, si l'intervention a lieu environ trois mois après la guérison de l’abcès, et s'il n'y a pas eu de nouvelles poussées inflammatoires sérieuses :

1° - l’appendice paraît normal, plus ou moins flexueux,

d'aspect lisse, de coloration gris-rosé, de consistance ferme et

élastique.

La cavité centrale en occupe toute la longueur, et paraît de calibre normal, renfermant un peu de mucus produit par ia sécrétion de sa tunique interne.

2° - le meso est parfaitement constitué, il est mince, soupile, bien vascularisé, sans hyperhémie, sans granulations, sans rétraction, et sans adhérences, ou avec adhérences laches.

En résumé, au point de vue macroscopique, pas de trace d’inflammation persistante, pas d'hyperhémie, pas de congeslion des vaisseaux, pas de rétraction de l’appendice ou du méso, pas d’exsudation séreuse dans le péritoine.

Ces faits sont appuyés et démontrés par notre observation XXII. En effet, voici un enfant de douze ans, qui a été opéré pour un volumineux abcès appendiculaire et présente, quatre mois plus tard, au moment de sa réintervention pour appendicectomie, un appendice macroscopiquement normal.

En somme, l’appendice semble avoir repris toutes ses connexions anatomiques normales, et semble être redevenu normal.

Cependant, il n'en est pas ainsi, au sein même de l’appendice, et l'examen anatomo-pathologique de cet organe, prélevé au cours d’une intervention secondaire, pendant une phase sans manifestations cliniques, nous montre (comme c'est le cas dans notre observation XXII) une inflammation folliculaire de type subaigu, avec, par places, des poussées aiguës à polynucléaires dans la muqueuse et la sous-séreuse ; ainsi qu'une réaction de péritonite plastique, mais aucune lésion scléreuse cicatricielle,

Il semble donc que l’inflammation, après avoir atteint un maximum correspondant à la crise avec abcès appendiculaire, s’atténue, et que les lésions appendiculaires et jpéritonéales entrent dans une phase de régression.

Mais cette phase de régression des lésions et de sommeil de l’inflammation n'est qu'illusoire et semble être de courte durée.

Comme nous le prouvent les examens cliniques et les examens histologiques « le feu couve sous la cendre et n'’attend qu’une occasion pour se rallumer » ; cette occasion ppouvant être une affection quelconque, dont le foyer est parfois fort éloigné du foyer appendiculaire, ou une cause exogène quelconque, traumatisme par exemple.

En définitive, tout se passe comme si l’inflammation suivait une courbe géométrique présentant une dépression entre. deux sommets. Les maximums représentant chacun une crise appendiculaire, et le minimum, cette phase de repos ou de régression qui n’excèderait pas quelques mois. En effet, au cours des observations qui précèdent, la première crise a été suivie de guérison puis on a vu apparaître une nouvelle crise,

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et, le laps de temps écoulé entre la première et la deuxième crise a varié entre un mois et vingt mois ; mais n’a jamais dépassé vingt mois. Dans un seul cas cependant, cas cité jpar Monsieur le Professeur Fiolle, la rechûte a eu lieu au bout de onze ans.

Dans quelques cas cependant, l’appendice en cause à pu êlre complètement nécrosé, depuis la pointe jusqu'à-son implantation sur le eæcum, et éliminée en partie avec le pus de l'abcès, comme c’est le cas dans notre observation X, jprise dans le service de Monsieur le Professeur Moiroud ; où, sur un homme jeune réopéré pour ablation d'un appendice ayant produit, quelques mois auparavant, un abcès appendiculaire, on note, à l'intervention secondaire, l'absence de l’appendice, qui a probablement été éliminé, avec le pus de l’abcès, au moment de la première intervention.

Mais ces faits de nécrose appendiculaire, allant jusqu à l'élimination spontanée de l'organe, avec le pus de labcës, restent, néanmoins, excessivement rares ; en général, l’appendice demeure, et la rechüte est la règle. C’est d’ailleurs l’avis du Docteur G. Ross, dans son exposé devant l’Académie de Chirurgie de Philadelphie « c’est seulement dans les cas où l’appendice s'est nécrosé et est réellement devenu partie intégrante de ia masse purulente de l’abcès, que la chûte est improbable, et encore, sommes-nous incapables de reconnaitre ces appendices-là à l'opération, à moins que nous ne cherchions attentivement le cæcum, afin d'examiner de près l’insertion de ces appendices. Par deux fois, en faisant de telles recherches, j'ai découvert dans le cæcum un trou jpar où l’appendice s'était éliminé. Plusieurs fois, en recherchant un appendice, on a découvert des collections de pus, isolées el inattendues ».

En règle générale, les éliminations d’appendices nécrosés, avec le pus de l’abcès sont très rares, et les auteurs Iyonnais, sont d'accord sur ce point que, pour qu’un appendice s'élimine avec la collection purulente, « il faut que, l’organe se trouve dans des conditions exceptionnelles de pus très vi- rulent, de sphacèle étendu sur un segment de l’appendice rapproché du cæcum, avec oblitéralion des vaisseaux appendiculaires ». Ces conditions ne sont, en général, pas remplies, et le Docteur André Bruyère, dans sa thèse (Lyon 1931) cons-

tale, à propos d’une de ses observations (voir observation d

XVI) « c’est un exemple de plus que, même avec un gros abcès appendiculaire, l’appendice n’est pas détruit ».

Par conséquent, dans les cas d’abcès appendiculaire, l'appendice demeure en totalité ou en partie, et la rechûte devient possible.

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Si nous examinons de près les observations qui précèdent, en essayant de les classer, nous nous apercevons que, sur les trente-deux cas sur lesquels nous appuyons notre thèse, nous trouvons :

— 20 cas de malades ayant été réopérés pour rechuie d'abcès appendiculaire.

— À cas de malades ayant subi une réintervention pour réapparition de douleurs abdominales.

— 3 cas de malades réopérés pour fistules persistantes, communiquant avec un abcès appendiculaire.

— 1 Cas réopéré pour crise appendiculaire, et dans lequel l'appendice séparé de ses connexions cœcales, mena cependant une vie normale.

— 1 <as dans lequel l'intervention secondaire avait été indiquée par une brusque ocelusion.

——et enfin, 2 cas de décès produits jpar une suppuration secondaire appendiculaire, ayant déterminé une jpéritonite généralisée.

Par conséquent, sauf dans cinq cas où le malade a été réopéré pour douleurs abdominales vagues, ou pour fistules persistantes, tous les autres cas ont été réopérés parce que le malade a fait de nouvelles crises.

Le rapport du Docteur Ross vient à l'appui de ces faits, et nous fait connaître que, sur cent cas d’abcès appendiculaires opérés, seize cas seulement n'eurent pas de rechûte, et encore ri‘n ne prouve que ces seize malades n'aient pas eu de rechûte depuis.

Les observations qui précèdent montrent également que la rechüûte se fait exactement comme une nouvelle crise. En effet, sur les 32 observations qui précèdent, nous trouvons 32 cas de réintervention, dont 27 pour crise appendiculaire dont l’évolution s’est faite exactement comme une première crise, et cela, qu'il $e soit agi d’un appendice restant en totalité, en partie seulement, ou d’un simple fragment appendiculaire.

Enfin, il y à lieu de signaler ici que, dans un certain nombre des cas que nous avons cités, la seconde poussée inflammatoire a été plus grave que la première. Notre observation XXII en est un exemple. Tandis qu'à la première crise, le malade présentait : une douleur de la fosse iliaque droite, de la défense abdominale, du tympanisme et de l’hyperesthésie cutanée ; il présentait à la deuxième crise : des douleurs violentes dans le bas-ventre, accompagnées de contracture de la fosse iliaque gauche, de tympanisme, en même temps que de la disparition de la matité hépatique et un arrêt complet des matières et des gaz. Un faciès grippé assombrissait encore le tableau, et on se voyait obligé de compléter l’appendicectomie par une cœcostomie quelques heures plus tard.

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Il en est de même dans notre observation XXXII.

Ross pense que la rechüte, si elle offre de plus grandes difficultés pour le chirurgien, offre, du même coup, une plus grande gravité pour le malade.

Ce sont tous les faits que nous venons de présenter qu'il importe de bien connaître, et, le Docteur Denis, dans son exposé à la Société de Chirurgie de Lyon, s'exprime ainsi :

Si nous avions connu, à ce moment, les accidents tardifs occasionnés par les appendicectomies incomplètes, nous eussions pensé immédiatement à eux, après cette appendicectomie difficile et fragmientaire. Cela nous eut évité bien des soucis, et eut été salutaire à notre malade.

«On a prétendu que, dans les abcès appendiculaires graves, point n’était besoin d'opérer, la crise passée, pour enlever l’appendice qui a pu être sectionné et détruit par le sphacèle de ses parois. C’est une chance à courir ; maïs mieux vaut réopérer, car tous les faits que nous venons de citer plaident en faveur d’une appendicectomie secondaire, dans les cas où l’appendice n’a pu être enlevé, au cours d’une in'ervention à chaud ».

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