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Abréviations

(employées dans la thèse)

Anesthésie générale.

Rhumatisme articulaire aigu.

toucher vaginal.

toucher rectal.

Anatomie pathologique.

Définition

Lorsque le chirurgien se trouve en présence d’un malade

porteur des signes majeurs d’appendicite aiguë ou suraigué,

\ il doit avoir recours, sans tarder, à l’intervention d’urgence,

seule capable de sauver le malade, c'est-à-dire l’appéndicectomie.

Cependant, au cours de l'intervention, il peut arriver, soit à cause de la situation anatomique de l’organe, soit à cause du degré d'évolution des lésions, soit pour une raison opératoire quelconque, que le chirurgien soit appelé à ne pas remplir les conditions de l’intervention.

Très souvent, en effet, l’appendice doit être laissé en place pour ne pas faire courir au malade de risques inutiles. ‘On se trouve alors en présence d’un « appendice restant ».

Avant- Propos

Îl est peu de questions, qui, en pathologie chirurgicale, aient été aussi longuement étudiées et aussi souvent exposées, que celle des appendicites aiguës avec abcès appendiculaire à rechüûte.

Aussi, dans cette courte ae nous n'aurons pas la prétention de jeter un jour nouveau sur ce sujet, mais seulement d'attirer l'attention sur les désordres que peut entraîner Île maintien en place d’un appendice vermiculaire ayant été 1e siège d’une première poussée inflammatoire.

Le but que nous nous proposons sera donc d'examiner, à l’aide d’un certain nombre d'observations cliniques, les différentes manifestations pathologiques produites successivemunt, sur un même appendice, et nous nous s efiorcerons d’en tirer des conclusions thérapeutiques.

Obligé par les évènements actuels de términer rapidement cet ouvrage, j'ai esquissé les quelques pages suivantes. Elles représentent à peine le plan d’une contribution beaucoup plus importante, que j'avais espéré mener à bien, à ‘a fin de mon Internat. Pressé par le temps, j'ai dû rassembler mes notes à la hâte, et n'ai pu envisager que les grandes lignes de ce sujet ; cette thèse sera une thèse de guerre.

Je n’exposerai donc ici qu'un recueil de faits, qui pourra être utile plus tard à ceux des chercheurs que la question est susceptible d’intéresser.

Je me ferai un devoir de remercier ici Messieurs les Professeurs : Fiolle, Moiroud, Bourde, Carcassonne, et Messieurs les Docteurs : De Vernejoul, Marcel Arnaud, Luccioni, et Llucia, de m'avoir permis l’utilisation de leurs dossiers cliniques, et de leurs protocoles opératoires.

Je tiens à remercier également Monsieur le Professeur Recordier des conseils éclairés qu'il m'a donnés.

Au cours de cette étude, après avoir défini les « appendices restants » nous étudierons leurs conditions pathologiques, l’évolution de ces appendices laissés en place, et, enfin, au cours de notre conclusion, nous essaierons de déterminer à

conduite à tenir, en présence de ces cas particuliers des interventions chirurgicales.

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Introduction

Quand, au cours d’une intervention pour appendicectomie, le chirurgien se trouve en présence d’un volumineux

abcès appendiculaire, qui l’oblige à se retirer sans avoir

trouvé l’appendice en cause, ou à en laisser un fragment et à se content:r de drainer, on pourrait croire que l'organe nécrosé ou sclérosé est incapable de provoquer une seconde poussée inflammatoire.

L'appendice peut, cependant, encore être frappé d’une nouvelle infection accompagnée des mêmes manifestations.

Au cours de cet exposé, nous allons essayer de voir, à la / lumière d'observations cliniques, ce que vont devenir les appendices vermiculaires laissés en place, dans certaines con-

ditions pathologiques.

Comme nous serons obligés de faire appel, de temps à

‘autre, à des considérations d'ordre anatomique et histologi-

que, nous nous permettrons de faire un bref rappel anatomique et histologique de l’appendice.

Rappel anstomique

L'appendice cæcal ou vermiculaire se présente sous fa forme d’un petit tube cylindrique, de 8 à 10 centimètres de long, presque toujours flexueux, qui s'implante sur la partie inférieure du cæcum, et le continue.

Rapports. — C'est d’après la situation relative au cæcum, que l’on étudie ordinairement les rapports de l’appendice.

Lorsqu'il s’agit d’un appendice descendant, les rapports se font en arrière avec le muscle psoas et le péritoine; en avant et en dedans avec la masse de Fintestin grêle, tandis que son extrémité inférieure repose sur les vaisseaux iliaques externes.

Lorsque l’appendice est externe, il repose sur le muscie iliaque, longeant la portion externe du cæcum et recouvert par la paroi abdominale antérieure.

S'il s'agit d’un appendice interne, il longe la partie inférieure de l'Iéon. |

Enfin, dans le cas d'un appendice rétro-cæcal ascendant, la partie supérieure de l'organe est en rapport avec la

paroi lombaire, le tissu périrénal, el quelquefois, le rein lui-même.

Mais, quelle que soit la position de l’appendiez:, les rapports les plus intimes sont toujours contractés avec le péritoine. Sur l’appendice, le péritoine s> comporte absolument comme sur une anse intestinale grêle, il l'entoure sur presqu: tout son pourtour, et s'adressant à lui-même, au niveau d’un de ses bords, il forme un véritable méso, le mésoappendice, qui rattache l'organe en question, d’une part au cæcum, d'autre part à la portion terminale du mésentère, et dans lequel circulent des vaisseaux.

Irrigalton. — L'iræigation de l’appendice est assurée

- par l'artère appendiculaire, qui est le plus souvent unique, dont le trajet est à peu près constant. Après son origine, eile passe derrière l'iléon, engagée dans le mésoappendice qui la supporte. Elle est située, tout d’abord, an large de l'organe, en général à plus d’un centimètre. En ce point, l’appendice est à peu près horizontal, son méso est

large. L’artère est le plus souvent à gauche. Progressivement, elle se rapproche de l’appendice, et l’atteint à très peu de distance de la pointe, pour pénétrer dans ses luniques.

L'artère appendiculaire donne, au cours de son irajel, des rameaux fins au nombre de deux à six, Chacun de ces rameaux, avant de se terminer dans l'organe, se divise en deux ou trois rameaux secondaires, qui n’anastomosent parfois, dessinant contre l’appendice, une arcade juxta-appendiculaire miniature.

2° - par la veine ‘appendieulaire, qui reçoil, comme affluent, outre les rameaux qui émanent de l’appendice luimême, deux autres rameaux qui proviennent, l’un de li face antérieure du cæcum, l’autre de la face antérieure le l’iléon.

3° - par des lymphatiques appendiculaires, au nombre de trois ou quatre, qui cheminent dans l'épaisseur du mésoappendice, en allant du sommgt vers la base, comme le fait la veine appendiculaire. Ils se jettent dans un certain nombre de ganglions qui, comme eux, occupent le méso-appendice, et que l’on désigne sous le nom de ganglions appendiculaires.

Rappel Histologique

Comme toute partie du gros intestin, Ja structure de l’appendice comprend quatre luniques concentriques, qui sont, de dehors en dedans

1° — la séreuse ou péritoine.

2° — Ja musculeuse.

3° — la sous-muqueuse.

4° — la muqueuse.

La muqueuse de l’appendice, qui nous intéresse surtout, se compos: d’un épithélium cylindrique, un stroma réticulé de très nombreux follicules clos, une « muscularis mucosae » et des glandes en tubes. Nous ajouterons que la sous-muqueus> est très épaisse, qu'elle est formée par du tissu conjonctif très serré et à peu près dépourvu de fibres élastiques.

Le grand développement de son appareil Iymphoïde, tel est le principal caractère de la muqueuse de l’appendice. Cet appareil est essentiellement constitué par des follicules clos, si nombreux et si volumineux qu'ils sont pour ainsi dire au contact les uns des autres, £t qu'ils occupent, à eux seuls, toute la muqueuse. On à pu dire, non sans raison, que leur ensemble représentait comme une seule et unique plaque d: Peyer, allant d’un bout à l’autre de l’appendice.

La base des follicules «est très rapprochée de la surface extérieure de l’appendice, tandis que la tête, plus ou moins arrondie, fait saillie dans la lumière du conduit.

Dans l'épaisseur des travées interfolliculaires, se trouvent un certain nombre de cryptes de Lieberkühn, des vaisseaux sanguins, et de grands capillaires lymphatiques.

Observations Cliniques

Css dans lesquels “ L'Appendice Restant ‘ a gardé ses connexions avec le cœcum

OBSERVATION Î Due à l’obligeance de Monsieur le Professeur Fiolle. Appendicectomie secondaire à un abcès.

Madame M..., 25 ans, a été opérée, avant la guerre (1911) à l'Hôtel-Dieu, d’un abcès appendiculairc, incisé £t drainé, «1 dont les suites ont été normales.

La malade vient consulter, en 1925, pour une éventration douloureuse.

Depuis 1914, la malade n’a plus jamais présenté d’épisodes aigus à tvpe appendiculaire.

Intervention le 27 mai 1925. Ablation de la cicatrice, dégagem:-nt de l'épiploon adhérent et du cæcum, on découvre un gros appendice adhérent et tuméfié. Appendicectomie vi enfouissement, cure de l’éventration, suites normales.

OBSERvATION II

- Due à l’obligeance de Monsieur le Professeur Fiolle.

Abcès app-ndiculaire, incision, occlusion intestinale trois mois après par bride, section de la bride, guérison sans appendicectomie.

Monsieur À... 24 ans, fait une crise d’appendicite aigu, et n’accepte l'intervention qu’au 7° jour. Température à 39°5. grosse tuméfaction ppara-médiane droite.

Intervention, le 27 juillet 1925, sous À. G. éther, incision pararectale droite sur la tuméfaction. |

Le péritoine est libre, l’abcès est postérieur. On réalise une protection soignée, et on cherche à libérer le cæcum, on ouvre un énorme abcès fétide, il semble qu'on ap 1çoive l'insertion cæcale de l’appendice sectionné ; le reste est méconnaissable, Mise en place de drains et de mèches.

Les suites sont favorables, et le malade quitte le service complètement cicatrisé.

Le 7 octobre 1925, le malade doit être opéré à nouveau pour occlusion intestinale datant de trois jours. Le 7 octobre au matin, vomissements fécaloïdes, on fait appeler Monsieur le Professeur Fiolle, qui opère immédiatement.

Sous A.G. à l’éther, on excise la cicatrice, on trouve une anse grêle comme nouée sur elle-même, et maintenue dans cette position par une forte bride. Section de la bride, déroulement de l’anse, on n'’aperçoit pas trace de l’appendice.

Guérison parfaite, depuis cette époque.

OBSERVATION TIT Due à l’obligeance de Monsieur le Professeur Fiolle. Abcès appendiculaire, incision, nouvelle incision.

Monsieur B..., 32 ans, est opéré, le 13 février 1930, pour appendicite aiguë, température à 39°, grosse tuméfaction de la fosse iliaque droite, sujet à ventre énorme, très adipeux.

Sitôt le péritoine incisé, issue de pus fétide en grande quantité ; après assèchement de l’abcès, on cherche l’appendice, maïs sans le trouver, ablation de quelques lambeaux, qui ne paraissent pas représenter l’appendice, drainage jpar drain et deux mèches. Ë

Les fragments prélevés ne présentent rien de net à l’examen histologique. |

Le malade sort de la clinique en bon état.

Dix mois après, le malade fait un nouvel abcès de la fosse iliaque droite.

Nouvelle intervention, le 6 décembre 1930. A.G. au Balsoforme, excision de l’ancienne cicatrice cutanée, on tombe sur une grosse collection purulente. Ajprès assèchement de l’abcès, on explore vainement la fosse profonde, sans trouver l’appendice. Drainage, suites normales. -

Le malade, suivi pendant plusieurs mois, semble guéri, mais il est ensuite perdu de vue.

OBSERVATION IV Due à l’obligeance de Monsieur le Docteur De Vernejoul.

Abcès appendiculaire à rechûte, pelvi-péritonite, avec salpingite, hyslérectomie, appendicectomie.

Madame C..., 43 ans, entre à l'Hôpital de la Conception, le h août 1921. Elle a présenté, en avril 1921, un abcès d’origine appendiculaire, incisé le 18 avril (Docteur Aubert),

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Après l’incision, la température tombe, mais les suppura- Uons gagnent la paroi, les poussées Iymphangitiques se succèdent, malgré les vaccins, les sérums, les excisions et neuf thermo-cautérisations. Les phénomènes jpariétaux s’amendent.

Le 19 septembre, la malade présente une crise de salpiugite aiguë, bilatérale, avec pelvi-péritonite. Glace, Murphy, amélioration en six jours. *

Le 24 septembre, douleurs lombo-iliaques droites. À ce niveau, s'instal'e peu à peu une collection purulente chaude.

Le 5 octobre, on incise un nouvel abcès appendicuiaire. | Le .15 décembre 1921, on pratique une appendicectomie et une hystérectomie totale (Docteur Aubert).

L’appendice, en position postéro externe, est court, sans adhérence, et l’appendicectomie est aisée. à

L 30 décembre, incision d’un abcès chaud de la cuisse droite.

En janvier 1922, la cicatrisation pariétale abdominale est hâtée jpar l’héliothérapie, et la malade «sort cicatrisée, Je -23 janvier 1922.