LM VAR

Cette fois, nous rouvrons la cicatrice d’appendicectomie, avec l'intention de glisser un drain dans la profondeur, en évitant, comme la première fois, toute manœuvre dangereuse d’ exploration. Mais nous tombons, cette fois, sur une “collection purulente, putride, qui parait sourdre d’un point déterminé dans la profondeur.

Nous estimons nécessaire d'aller à l’origine du pus, et extrayons facilement un fragment distal, d’un appendice mesurant trois centimètres de ondetie

La malade est cicatrisée en trois semaines.

De l’observation qui précède, il résulte que, si au cours d’une appendicectomie difficile, on doit abbndonner dans le ventre un fragment de la portion distale de l’appendite, on peut, je crois, se contenter de mécher au contact, si le fragment est minime. Mais, s'il est relativement important et très nettement infecté, il faut à tout prix le retirer, soit immédiatement si la recherche en est possible sans danger, soit secondairemient sans trop attendre, de façon à prévenir à temps des complications toujours à craindre.

D'autre part, si les accidents aigus, dûs à la persistance d’un fragment d’appendice après les opérations pour appendicite aiguë, et, survenant après une longue période de guérison complète, que nous ont prouvé les observations qui précèdent, sont exceptionnels, il est une manifestation relativement plus fréquente de ce débris appendiculaire oublié ou de cet appendice laissé en place, c’est la persistance de la fistule opératoire. C’est une forme clinique beaucoup plus fréquente que celle des abcès lancés, après une longue période de tolérance.

OBsERvATION XXI

Rapport du Docteur A. Chalier (Lyon Chirurgical, 19 Juin 1941)

Le 3 juin r940, opère d'urgence un petit garçon de r3 ans, Henri CG... pour appendicite aiguë sévère. Je tombe sur un appendice anormal, en position sous-hépatique, très difficile à trouver, puis à extirper. Il se déchire, pendant les manœuvres de libération, à l'instant précis où je crois le tenir tout entier, et malgré tous mes efforts, je ne puis retrouver cette pointe qui, tirée comme par un élastic, a filé sous le foir |

Je draine assez copieusement.

Les suites sont aussi simples que possible, mais, en rai: son des graves évènements de ce mois de Juin 1940, late niille m enlève prématurément ce jeune opéré, et le conduit par étapes à Marseille, où il fut vainement op ré deux fois

Lite.

par incision simple, pour des abcès sur\tnunt dans sa cicatrice. ;

Quand il revint à Lyon, if me précisa que, depuis ces deux incisions, il avait régulièrement présenté, toutes les trois semaines environ, les phénomènes suivants : douleurs vives dans le ventre, vomissements, poussée thermique, le tout se liquidant rapidement par la production d’une fistule, qui suppurait quelques jours, puis se cicatrisait, pour se reproduire à la poussée suivante. :

Ce que voyant, j'intervins avec l'intention bien arrêtée de retrouver le corps du délit ; la chose fut plus facile que je ne pensais, car ce fragment d’appendice abandonné sous le fo'e, avait sans doute été peu à peu extériorisé jpar la suppuration, puisqu'il siégeait contre le cæcum, mais il avait contracté avec lui des adhérences solides qui eussent empêché son élimination spontanée, même à la faveur de nouvelles incisions. fl fallut donc, pour l’extirper, le libérer par section de ces nouvelles attaches.

La guérison fut rapide, elle est resté: définitive.

I ne parait pas très rare d'observer, au cours des opérations difficiles d’appendicites aiguës, ou même de certaines appendicites chroniques, qu’un minuscule fragment de la pointe de l’appendice se détache pendant les manœuvres de libération, et tende à rester inclus profondément dans le ventre. Cet accident se voit de préférence dans les appendicites profondes, postérieures, sous-hépatiques, ou dans les variétés internes et antéro-internes, alors qu’une traction même modérée, provoque la rupture d’un appendice sphacélé dans sa partie distale, ou aboutit à l’extirpation incomplète d’un appendice, volontairement ou non, extrait en sous-séreuse. Il manque souvent si peu de chose qu’on pourrait être tenté de n’y prêter aucune attention, si l’on n'avait soin de remarquer l’aspect tronqué de la pointe appendiculaire.

iLe repéchage de ce petit fragment qu'il faut toujours essayer, n’est ni aisé, ni toujours possible, d'autant qu’il peut apparaître dangereux de prolonger une exploration laborieuse dans un foyer infecté. On peut donc être contraint à l’abandonner purement et simplement.

Dans ces cas, il nous semble prudent, même si, par ailleurs, l'opération ne comportait pas de drainage, de laisser une méchette dans le foyer, au contact ou au voisinage le plus direct du fragment abandonné. Ce petit méchage a toujours suffi à éviter les accidents immédiats ou lardifs. Mais ceci n’est vrai qu'en ce qui concerne les abandons minuscules, :

Doi,

S'il s’agit, au contraire, d’un fragment assez important, COMprenant, sur un ou deux centimètres, la pointe entière de l’appendice, ét d’un appendice gangrené ou même simplement suppuré, le danger peut être beaucoup plus grand. Sans aller forcément jusqu’à la péritonite diffuse mortelle, comme dans le cas de l’observation XIX, le segment abandonné peut provoquer, malgré le méchage, des poussées de péritonites enkystées avec abcès, que la seule incis'on ne guérit pas, tant que le moignon restant ’aura pas été extirpé.

Récidive d'appendicite Sur moignon appendiculaire par le Docteur P. KEMPENEERS

(Société Belge de Chirurgie)

L'histoire du malade que M. le Professeur Verhoogen 2 bien voulu m'autoriser à vous présenter aujourd'hui, me paraît digne de retenir votre attention.

Elle me permet, dans une seule observation, de vous montrer, d’abord l’heureux résultat du drainage pur et simple d’un abcès appendiculaire opéré au septième jour, ensuite le danger de négliger l’appendicectomie, au cours d’une intervention ultérieure pour réfection de la paroi, puis une récidive d’abcès au niveau d’un appendice bas situé, donnant une symptomatologie prédominante à gauche, enfin une guérison rapide, aidée peut-être par une cœcostomie pratiquée aa moment de l'intervention radicale : appendicectomie et drainage large de la cavité abdominale.

OgBservaTIoN XXII

EF... Gommaire, âgé de 18 ans, est admis d'urgence à l'Hôpital Saint-Jean, 15 30 janvier 1925, pour appendicite aiœuë., Il n'a jamais été malade. Après quelques jours de constipalion, il a ressenti soudainement, le 23 janvier dans la soirée, soit une semaine avant son entrée à l'Hôpital, une douleur vive dans la fosse iliaque droite, accompagnée de vomissements. Un médecin consulté, a parlé de grippe intestinale, et a prescrit une potion. Les douleurs ayant persisté et l’état général s'étant aggravé, un second médecin a été appeïé et à ordonné le transfert immédiat du malade à l'Hôpital.

Examen à l'entrée : le malade se plaint de douleurs dans tout l'abdomen, son faciès est péritonéal, il présente de lhyperesthésie cutanée, de la défense musculaire généralisée. L'abdomen est tympanique, la matité hépatique a disparu. Vomissements porracés. Le pouls à 120, est faible, régulier. La température est à 38°.

Première intervention le 20 janvier 1925 (Docteur Jempeneers, int, Bouwens). A.G. chlorure d’éthyle.