LOUE OBSERVATION XV

Renseignements tirés de la thèse du Docteur André Bruyère (Thèse de Lyon, 1937).

G... Antoine, 48 ans, entre à l'Hôpital le 1° janvier 1921.

Antécédents : opéré le 25 décembre 1919 à Annemasse pour abcès appendiculaire. Vient pour une crise ayant débuté le 26 décembre 1920. Opéré le dix-septième jour.

Renseignements opératoires : le 11 janvier 1921, incis’on, grande cavité abdominale libre, sans adhérences ; abcès sous le bord latéro-inférieur du cæcum, contenant un verre à liqueur de pus fétide.

Intervention : (Professeur Tixier) A.G. kélène-éther, grande laparotomie iliaque, libérant soigneusement deux orifices d’éventration. Ouverture de l’abcès, assèchement, appendicectomie sous-séreuse ; enfouissement, pelit drain en sautoir sur la face latérale du cæcum, au contact du jpsoas. On ferme le péritoine autour du drain, reconstitution des aponévroses, la peau est laissée ouverte. Le malade sort guéri, le 14 février 1921.

OBsERvATION XVI

Renseignements tirés de la thèse du Docteur André Bruyère (Lyon 1931). .

T... Ernest, 23 ans, entre à l'Hôpital, le 29 août 1924. Vu le quinzième jour, après une crise douloureuse abdominale la première), ayant des troubles de la défécation et de la rétention d'urine depuis douze heures.

Renseignements opératoires : abcès pelvien opéré à l’infirmerie de porte le 30 août (Docteur Rochet). A.G. éther, rectotomie médiane, pus fétide en grande quantité.

Suites opératoires : normales, sans incident, le malade sort guéri le 2 septembre. S

Deuxième séjour : 12 novembre 1924-4 décembre 1924.

Le malade revient pour se faire lever l’appendice, la région appendiculaire étant restée douloureuse (c'esteun exempla de plus que même ‘avec un gros abcès appendiculaire, l’appendice n’est pas détruit).

Intervention: 20 novembre 1924 (Docteur Rochet), incision de Max Schuller, aucune adhérence, cæcum mobile, appendice d'apparence saine ; rétration cicatricielle au niveau de la base ; à la coupe, appendice sain, appendicectomie, fermeture sans drainage. <

Suites opératoires : normales, sort guéri, le 4 décembre 1924.

ST pr

OBSERVATION XVII Due à l’obligeance de Monsieur le Docteur Marcel Arnaud

Abcès appendiculaire, incision, appendicectomie secondaire et guérison.

Monsieur B..., 31 ans, entre à l'Hôpital de la Conception, le 10 février 1934. Il a été pris, la veille au soir, d’une douleur atroce dans {a fosse iliaque droite, accompagnée de vomissements. Pas d'arrêt des matières ni des gaz.

Les douleurs ont rapidement diffusé à tout l'abdomen. A son entrée, sédation légère des douleurs, température à 37°7, pouls à 130, ventre dur et douloureux. Le maximum des signes réside dans la région de Mac-Burnevy.

Intervention immédiate (Docteur Arnaud, Docteur Llucia). Incision de Walther, suivant 15 centimètres. Dès l’incision du péritoine, on voit du pus en grande quantité, pus franc, bien lié, fétide, avec quelques gaz, qui semble occuper tout l’abdomen. Aspiration difficile sous le foie, dans le Douglas et la gouttière pariéto-colique droite ; elle est impossible entre les anses. Tout l'intestin est rouge. Au niveau du cæcum, masse inflammatoire, les parois cæcales sont très infiltrées, au centre de la masse on voit un appendice gangrené à son insertion cæcale, par où s’écoulent des matières.

On se contente de marsupialiser le cæcum, au niveau de la perforation, en l’isolant du ventre par un lit de compresses, Drain dans la gouttière pariéto-colique droite vers le foie, déuxième drain dans le Douglas. |

Suites favorables, le malade sort, en voie de cicatrisa-, tion, deux mois après, au début d’avril 1954. <

Le malade est revu le 2 décembre 1935, avec une grosse éventration du volume d’une tête. Une radioscopie montre qu? l’éventration contient le cæcum et une petite partie de l'intestin grêle.

Intervention le 5 décembre 1935 (Docteur Arnaud). Après résection de la peau, libération d’un énorme et véritable sac, libre sur tout son pourtour, il présente une zone d’adhérences très importantes, vers la partie inférieure du collet, adhérences formées d’épiploon et où se trouve l’appendice.

Libération, appendicectomie, l’appendice semble normal (cicatrisation complète de la perforation constatée l’année préeudente). Cure de l’éventralion, suites opératoires favorables, lé malade sort guéri, avec une ceinture de contention, Île 10 février 1936.

Cas dans lequel “* L'appendice

a été séparé de de ses connexions coecales

OBservarTIoN X VIII Due à l’obligeance de M. le Professeur Carcassonne.

Appendicite aiguë, «bcès appendiculaire, ablation seconduire et guérison

Madarñe C.., 23 ans, présente, depuis trois jours, une violenie douleur de la fosse iliaque droite, accompagnée de vomissements, ten.persture à 39°, arrêt des matières et des gaz, défense abdom inale.

En présence de ces signes, la malade est opérée d’ urgence pour appendicite aiguë, le ro octobre 1940.

A.G. éther, incision de Mac Burney, on tombe sur un, cæcum très rouge, très enflammé, baignant dans le pus, l’exploration du cæcum ne permet pas de trouver l’appendice. Il semble cependant exister un moignon, à l’angle iléo-cæcal, mais on ne peut rien affirmer. On draine et on place deux mèches. La fistulisation persiste jusqu ‘en Juin 1942. On réintervient à cette époque, par la même incision, et on trouve un appendice accolé à la paroi interne de la fosse iliaque, faci-

lement extirpable, complètement amputé du cecum, et me-

nant une vie autonome.

Appendicectomie, deux mèches, guérison en trois semaines.

4 per 760)

Css ‘* d'appendices restants ” après afpendicectomie incomplète

ayant déterminé des accidents secondaires

Gommunication de MM. Desjacques, R. Arnaud, Denis et Chalier à la Société de Chirurgie de Lyon. Lyon Chirurgical (Janvier-Février 1943)

Péritonite aiguë généralisée, mortelle, survenue tardivement après appendicectomie incomplète.

Docteur M. Denis. — L'observation malheureuse qui suit, vient souligner les dangers que peut présenter, dans le traitement de l’appendicite aiguë, l’abandon d’une portion de l’apnendicite aiguë, l’abandon d’une portion de l’appendice er flammé, énéralement la pointe.

OBsERVATION XIX

M. X.., 8 ans, entre au service d'urgence de l'Hôtel- Dieu, pour une crise d'appendicite aiguë datant de trois jours. Contracture et plastron de la fosse iliaque droite, température 38°,2, vomissements. Aurait eu une crise d’appendicite, il y a-dix ans. Intervention imimédiäte, dès l’arrivée.

Intervention : le 9 Juillet 1935 (Docteur Desjacques). Incision de Mac Burney, que l’on agrandit par section verticale des muscles larges. Liquide louche dans le ventre. Appendice complètement sphacélé, entouré d’adhérences ; l’appendice se rompt lors des manœuvres d'extraction, mais’ on à l'impression, malgré les difficultés provoquées par les adhérences, que tout l’appendice a été enlevé.

Trois mèches, un drain, rapprochement séro-musculaire

Le: malade sort le 24 août, cicatrisé.

Le r8 décembre, revu en bon'état, cicatrice solide.

Le 24 août 1936, soit dix-sept mois après la nremière intervention, le malade est hospitalisé à nouveau pour un syndrome d’occlusion intestinale subaiguë. Il avait présenté, six mois plus tôt, un épisode analogue, mais plus intense et plus violent. | |

. Dans la nuit du 26 au 27 décembre 1936, crise douloureuse abdominale, à siège assez bas, vomissements, une selle après lavement,

À l'examen, contracture hypogastrique et au niveau de fosse iliaque gauche. Température à 37°,4.

Le 28 décembre, le malade souffre moins, pas de vomissements, mais la contracture persiste, et la température est à 37°,6, le matin, le soir elle monte à 39°, ce qui nous décide à intervenir.

Intervention : 28-12-36 (Docteur Desjacques). Laparatomie médiane «ous-ombilicale, pus d’odeur fécaloïde dans le ventre. Grêle modérément distendu, avec une anse recouverte de fibrine.

11 y a davantage de pus dans le pelvis, tout autour d’un fragment sphacelé, gros comme ie pouce, et qui nous reste dans la main à la première traction.

Il ne semble pas s’agir d’une frange épiploïque (il n’y en a pas d’autre sur l’S iliaque) c’est plutôt une pointe appendiculaire adhérente au mésentère, en position médiane.

Il est nécessaire de lier une artériole qui la vascularisait.

Drainage péritonéal, quatre mèches, fils métalliques. Examen de la pièce : incontestablement, il s’agit d’une extrèmité d’appendice à parois très épaisses.

Examen histo-pathologique (Professeur Martin) : La lumière appendiculaire est presque entièrement collabée. La muqueuse, en un point, s’est effondrée sous la poussée inflammatoire sous-jacente. Les follicules Iymphoïdes sont hyperplasiés et congestifs. Infiltration leucocytaire du chorion, et entre les interstices musculaires, mais, c’est au niveau de la sous-séreuse considérablement épaissie, que se trouve le maximum des lésions : lésions d’inflammation exsudatives atguës, avec œdème et polynucéaires altérés.

Suites opératoires : décès en hyperthermie, le 3r décembre 1936, par péritonite avec gros ballonnement, vomissements.

Si nous avions connu, à ce moment, les accidents tardifs occasionnés par les appendicectomies incomplètes, nous eussions pensé immédiatement à eux après cette appendicectomie difficile et fragmentaire. Cela nous eut évité bien des soucis et: eut été salutaire à notre malade.

On à prétendu que, dans les abcès appendiculaires graves, point n'était nécessaire d'opérer, la crise passée, pour enlever l’appendice qui a pu être sectionné et détruit par sphacèl: de ses parois. C’est une chance à courir, mais les récidives cependant sont possibles.

‘Ces cas rentrent dans celui ci-dessus décrit, dans l’observation. D'où nécessité, autant que possible, d'une intervention complète,

hrs = OBsERvATION XX

Périlonite après appendicectomie incomplète.

« Nous pratiquions, il y a six ans, une appendicectomie et, sue PTS, . DR a’urgence dans des conditions matérielles difficiles, chez une Jeune fille de seize ans.

L’appendice est trouvé dans un abcès pelvien. On en

pratique l’ablation, en laissant l'abdomen largement drainé.

. On a l'impression d’avoir fait une appendicectomie complète, quoique l’appendice ait été enlevé en plusieurs fragments.

Les suites opératoires sont simples, et la malade est cicatrisée un mois après.

Après un intervalle libre de trois mois, pendant lesquels la malade n’a eu aucun symptôme abdominal anormal, la malade accuse des douleurs assez vives, son abdomen se ballonne, elle ne fait pas de gaz et vomit. Elle m'est envoyée d'urgence, avec le diagnostic de péritonite.

Effectivement, l'aspect général est inquiétant, le poules rapide, le faciès péritonéal.

L'examen montre un ventre surtout sensible à gauche, le diagnostic étiologique hésite.

Il ne semble pas s’agir de péritonile à pneumocoques : il n’y a pas d’antécédents bacillaires ; ce n'est pas une péri- 1onite gynécologique.

On intervient à gauche, là où il semble y avoir une légère voussure ; en l’absence de diagnostic étiologique.

Par une ouverture minima, on place un drain dans la fosse iliaque gauche, dans une collection putride mal encapsulée, et on porte un pronostic extrêmement réservé.

Contre toute attente, les phénomènes péritonéaux s’améliorent, le drain est enlevé au quinzième jour, et le ventre cicatrisé le vingtième.

Cet épisode péritonéal dramatique, si heureusement terminé, ne manque pas de nous inquiéter, par son origine inconnue, et nous nous demandons comment prévenir le retour d’accidents semblables. :

Un examen radiologique très soigneux est pratiqué pour éliminer, dans la mesure du possible, une cause diverticulai-

. re du grêle ou du gros intestin.

Nous ne nous croyons pas autorisés à proposer, chez une convalescente de péritonite, une laparotimie sous prétexte de découvrir la cause d'accidents, qui ne se reproduiront peutêtre jamais, et la malade rentre chez elle.

Après trois nouveaux mois de guérison clinique parfaite, la malade nous revient, avec les mêmes symptômes Inquiétants de péritonite aiguë. Les phénomènes semblent prédominer à droite.