CHAPITRE IV

Mécanisme de l’accouchement par la face.

Avant de parler du pronostic dans les présentations de la face, nous croyons qu’il est utile d’étudier le mécanisme de raccouchement dans ce cas particulier. Il sera plus facile, quand on connaîtra bien la marche naturelle du travail, d’en déduire l’issue probable, et l’étude des anomalies qui peuvent se produire pendant le cours de ce travail nous montrera mieux la conduite h suivre quand on aura jugé convenable d’intervenir.

Nous diviserons le mécanisme de l’accouchement par la face en cinq temps, et nous l’exposerons d’abord tel que nous le comprenons, abstraction faite de la position. Cela, une fois fait, nous passerons en revue les quatre variétés que nous avons admises, et, après avoir vu comment elles retentissent sur ce mécanisme, nous étudierons quelles sont les complications qui sont à craindre comme provenant d’une marche anomale.

Les temps de l’accouchement par la face se succèdent dans l’ordre suivant :

Premier temps. — Amoindrissement des parties. — Extension .

Deuxième temps. — Engagement et progression.

Troisième temps. — Rotation interne de la tête. — • Engagement du tronc.

Quatrième temps. — Dégagement de la tête par flexion.

Cinquième temps. — Dégagement et rotation du tronc.

Premier temps. — Amoindrissement des parties. — Nous savons que, clans les présentations du sommet, ce résultat s’obtient par une flexion forcée de la tête. Dans les cas où c’est la face qui occupe le détroit supérieur, c’est par une extension la plus complète possible que ce premier temps est caractérisé. Voyons comment cette extension se produit et quelles en sont les conséquences.

La tête déjà dans une extension moyenne, survient une contraction utérine qui doit nécessairement accentuer davantage ce mouvement commencé. Le menton s’éloigne de plus en plus de la poitrine, tandis que l’occiput se rapproche du dos et finit par s’y appuyer complètement. Le premier résultat de ce mouvement est tout d’abord de rendre rigide la tige fœtale, et de fournir ainsi un point d’appui solide aux contractions utérines qui vont pouvoir devenir efficaces. En second lieu, il faut que l’extrémité céphalique présente au détroit supérieur son plus petit, diamètre. C’est encore à l’aide de ce mouvement d’extension que le diamètre fronto-mentonnier, plus court, remplace le diamètre occipito-mentonnier.

Deuxième temps. — La face avance dans l’excavation progressivement, mais plus lentement que l’occiput dans les présentations du sommet. Ce fait se conçoit facilement quand on se rappelle que la tête renversée sur le dos entraîne avec elle le cou et la partie supérieure de la poitrine. Si l’enfant était très-petit, le tronc pourrait ainsi s’engager, et la face descendre jusque sur le plancher périnéal, mais ordinairement il n’en est pas ainsi, et quand les épaules arrivent à leur tour au détroit supérieur, que la face a parcouru dans le canal pelvien la longueur

qui lui est mesurée par le cou, celle-ci s’arrête et reste suspendue dans l’excavation.

Pendant la durée de ce mouvement de progression, il s’en produit également un autre : c’est une inclinaison latérale sur la joue antérieure, c’est-à-dire que cette dernière se place comme s’était placé le pariétal dans les présentations du sommet, et, comme le dit M. le professeur Tarnier (1), on est obligé, en pratiquant le toucher, de contourner cette tumeur constituée par la joue, avant d’atteindre le nez dont le dos regarde un peu en arrière.

11 est évident que dans la situation qu’occupent alors les différentes parties du fœtus le dégagement serait impossible, et que le menton, actuellement en arrière plus ou moins, doit venir se mettre en rapport avec la paroi la moins haute du canal,, pour permettre à l’accouchement de s’effectuer. C’est à l’aide du mécanisme constituant le troisième temps que cet effet va se produire.

Troisième temps. — Pendant cette période du travail, la tête va accomplir dans l’excavation un mouvement de rotation, grâce auquel le menton va venir, en suivant le plus court chemin, se placer sous la symphyse du pubis.

Les causes de ce mouvement sont évidemment les mêmes que celles qui font tourner l’occiput dans l’accouchement par le sommet, c’est-à-dire encore la nécessité pour la partie fœtale engagée de mettre ses grands diamètres en rapport avec les grands diamètres du passage. Une fois cette rotation exécutée, comme la longueur du cou permet au menton de venir se placer sous la symphyse pubienne, la face pourra compléter son temps d’engagement,

(I) Atlas de Lenoir, Sée et Tarnier.

descendre et venir appuyer sur le périnée quand cependant encore la poitrine sera au-dessus du détroitsupérieur.

Cette rotation sera d’autant plus étendue que le menton sera plus en arrière, et il est certain que, dans les positions où ce dernier est en un point très-voisin de la symphyse pubienne, la terminaison serait à la rigueur possible, même si ce temps venait à manquer, car le cou est suffisamment long pour mesurer la hauteur de la paroi antérieure du canal de l’excavation.

Quatrième temps. — Arrivée à ce point, la tête, pour se dégager, doit évidemment se fléchir en tournant'autour du bord inférieur de la symphyse pubienne comme autour d’un axe. La raison de ce mouvement, on la trouve tout entière dans la direction des forces utérines qui agissent sur la partie de la tête seule encore mobile, sur l’occiput et alors, tandis que le menton tend à s’élever vers le mont de Vénus, on voit apparaître à la commissure postérieure de la vulve, la bouche, le nez et le front, puis la fontanelle antérieure, et enfin l’occiput, qui sort le dernier: c’est-àdire que les diamètres sous-mento -frontal, sous-mentobregmatique, sous-mento-occipital, et sous-mento-sousoccipital, se dégagent successivement (1).

Cinquième temps. — Nous avons peu de choses à dire sur le mécanisme du cinquième temps. En effet, la tête étant sortie, le tronc doit se comporter comme il le fait quand c’est l’occiput qui sort le premier. Après s’être dégagé, il va accomplir à son tour un mouvement de rotation, qui ramènera le diamètre bis-acromial dans la direc-

te Pajot. Dictionnaire des sciences médicales. A. Accouchements.

tion du diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur, tandis que la tête, obéissant à ce mouvement, exécutera de son côté une autre rotation dont les conséquences seront de porterie menton du côté qu’il occupait quand la face s’était engagée.

Le tronc se dégage ensuite comme dans l’accouchement par le sommet.

ÉTUDE DU MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT DANS CHACUNE DES POSITIONS DE LA FACE.

i° Position mento-iliaque droite postérieure. — Dans cette position qui est la plus fréquente, le menton est au niveau de la symphyse sacro-iliaque du côté droit, et l’occiput est versl’éminence ilio-pectinée du côté gauche, c’està-dire que le diamètre oblique gauche est occupé par le diamètre mento-frontal. Le dos regarde en avant et à gauche.

Premier temps. — L’extension de la tête s’accentue davantage, le menton pénètre plus avant dans l’excavation, l’occiput remonte jusqu’à ce que le diamètre occipito-frontal soit à peu près dans l’axe du bassin.

Deuxième temps. — L’extrémité céphalique dans l’extension complète descend dans l’excavation, le menton ghsse sur la symphyse sacro-iliaque, jusqu’à ce que ce mouvement de progression soit limité par la longueur du cou. À ce moment, le cou est en rapport par sa face antérieure avec la symphyse sacro-iliaque qui correspondait tout à l’heure au menton. La joue droite, à cause de la direction de l’axe du bassin, descend plus bas que la

joue gauche. Aussi est-ce sur cette joue que se produira la bosse séro-sanguine.

Troisième temps. — Le mouvement de progression s’étant arrêté, le menton va commencer à exécuter sa rotation interne ; il tourne bientôt, en effet, de droite à gauche et d’arrière en avant, et un peu de haut en bas, c’està-dire qu’il se rapproche du pubis en suivant la voie la plus courte. Il arrive sous la branche ischio-pubienne droite, puis ensuite sous la symphyse, et alors va commencer le quatrième temps.

Quatrième temps. — Le menton parvenu sous la symphyse, les choses se passent comme nous l’avons exposé plus haut, dans le mécanisme qui préside au dégagement de la tête dans les présentations de la face en général.

Cinquième temps. — Enfin le tronc qui s’est engagé tourne à son tour, l’épaule droite vient se placer sous la symphyse et le menton se retourne vers la cuisse droite de la mère.

2° Position mento-iliaque gauche antérieure. — Il est facile de se rendre compte des nouveaux rapports contractés par le fœtus dans cette position. Le menton est à l’éminence ilio-pectinée du côté gauche, le front à la symphyse sacro-iliaque droite, le dos en arrière et à droite.

Premier temps. — La tête s’étend davantage, le menton descend, l’occiput remonte, le diamètre occipito-frontal va correspondre à l’axe du bassin.

Deuxième temps. — L’engagement produit, la progression commence, mais lajoue gauche descend la première,