CHAPITRE III

Signes et diagnostic.

Y a-t-il des signes qui permettent d’annoncer une présentation de la face ? A quelle époque existent-ils suffisamment certains pour établir sûrement le diagnostic et quels sont les moyens à employer pour arriver à ce diagnostic ? Telles sont les questions que nous devons nous poser en commençant ce chapitre, dans lequel nous allons nous efforcer d’y répondre.

Les moyens dont nous disposons pour reconnaître une présentation et une position sont : le palper, le toucher et l’auscultation. Il est bien certain que, dans le cas auquel nous voulons appliquer ces moyens plus spécialement, nous devons passer sous silence l’interrogatoire de la femme et la vue du ventre ; deux ressources qui, si elles donnent quelquefois dans les autres présentations des résultats, sont absolument sans valeur dans celles de face.

Palper. — En pratiquant le palper abdominal au début du travail, d’une façon méthodique, on ne tardera pas à reconnaître que l’extrémité inférieure de l’ovoïde fœtal est constituée par la sphère céphalique plus ou moins engagée ; mais le caractère qui sert à établir le diagnostic différentiel entre la présentation du sommet et celle de la face est le suivant : La portion de la sphère céphalique qui est la plus accessible se trouve toujours du côté du plan résistant, c’est-à-dire du dos. C’est le contraire qui a lieu dans la présentation du sommet. Dans le premier cas, la région

accessible est la région occipitale ; dans le second cas, c’est la région frontale. De plus, entre le plan résistant etla tête existe un sillon profond dans lequel les doigts pénètrent facilement et profondément.

Auscultation. — L’auscultation, nous devons le dire, donne pour le diagnostic de cette présentation des résultats bien peu précis, car, si l’on ausculte au début du travail, la tête n’étant pas engagée, le maximum des pulsations fœtales se fait entendre en un point très-rapproché de l’ombilic, fait qu’on observe également dans les présentations de l’extrémité pelvienne. Si, au contraire, on pratique l’auscultation dans la dernière période du travail, alors que la tête est engagée, le foyer d’auscultation est absolument le même que dans les présentations du sommet.

Toucher. — En 1816, Capuron nous disaitdéjà : « Les signes qui caractérisent le visage sont : le nez, la bouche, le menton, le bord des orbites et la suture coronale ; mais, pour les reconnaître, il faut toucher la femme, immédiatement ou peu de temps après la rupture de la poche des eaux, car, si l’on attend plus tard, cette région de la tête, naturellement recouverte de parties molles, se gonfle, se défigure et devient méconnaissable. »

Certainement pour pratiquer le toucher avec succès, pouf être en droit de demander à cette méthode d’exploration tout ce qu’elle peut donner, dans les présentations de la face comme dans tous les autres cas, il y a un moment d’élection. Quel est ce moment? C’est évidemment celui où l’oriüce est suffisamment dilaté, où la poche des eaux est peu volumineuse ; mieux encore, où celle-ci vient de se rompre, soit spontanément, soit que l'on ait cru né-

cessaire d’opérer cette rupture. Cependant et bien qu’il y eût un certain temps passé entre l’époque de l’écoulement du liquide amniotique et celle de l’examen, nous verrons plus loin qu’il y a parmi les parties qui caractérisent la face un organe qui conserve pendant longtemps sous le doigt tous ses caractères.

Nous plaçant donc dans les conditions nécessaires, nous pratiquons le toucher, et nous trouvons d’abord une tumeur lisse, osseuse, mais que sépare en deux portions une suture; cette tumeur, c’est le front parcouru par la suture coronale. Puis, faisant immédiatement suite et de chaque côté deux saillies transversales, constituées par les arcades orbitaires; enfin, au-dessous de celles-ci, deux petits globes dépressibles, qu’il faut seulement effleurer, caresser; nous avons nommé les yeux.

A ce propos nous recommanderons plus que jamais la plus grande délicatesse dans la manière de procéder au toucher. D’abord, on éprouve une plus grande netteté dans la sensation et si l’on ne se conforme pas à ce précepte, cela peut être sous peine de voir se produire des lésions qui peuvent être très-graves. C’est ainsi que M. le professeur Depaul a vu naître un enfant dont l’un des yeux était crevé par suite de la violence avec laquelle le toucher avait été pratiqué. Si ce fait est heureusement rare, on a pu dans bien des cas constater des ecchymoses des paupières, ecchymoses qui n’ont pas d’autre origine que des coups d’ongles. Bien que ces petites plaies guérissent d’ordinaire très-vite, il est de son devoir de les éviter.

Enfin, après les yeux le doigt rencontre les joues recouvrant les os malaires.

Tous ces caractères sont donc propres à faire reconnaître une face qui se présente ; mais disons-le dès main-

tenant: s’il est bon de les connaître, il y en à eependan un autre que seul on devra rechercher. Restant donc sur la ligne médiane, nous allons trouver, après avoir constaté le front, un petit appendice portant à l’une de ses extrémités deux ouvertures : c’est le nez avec les narines, et, nous ne saurions trop y insister, ce dernier organe constitue un excellent signe, car le nez est cette seule partie de la face qui ne s’infiltre jamais, même quand le travail s’est déjà prolongé un certain temps. Continuant à suivre le sillon médian, nous trouverons bientôt la bouche ; c’est une ouverture qu’il ne sera pas possible de confondre avec l’anus, car, sans compter que le doigt peut y pénétrer plus facilement, puisque aucun sphincter ne s’oppose à son entrée, on arrive avec facilité à explorer une partie du cartilage gingival qui borde les maxillaires. Il arrive même quelquefois que l’enfant fait quelques mouvements de succion. Rappelons-nous cependant que quelquefois la bouche a pu être confondue avec la vulve (Velpeau); aussi ne doit-on pas se borner à constater une ouverture, mais y faire pénétrer l’extrémité du doigt explorateur, afin de reconnaître les cartilages gingivaux. Ce dernier caractère permettra d’éviter la confusion.

• Nous ne pensons pas nécessaire de nous étendre plus •longuement sur ces signes, et d’insister sur les différences fournies par la sensation du doigt rencontrant une face et celle qu’il éprouverait si le siège se présentait. 11 est bien certain que cette région du fœtus pourrait être une cause d’erreur. Outre les particularités que nous venons de signaler, l'ensemble des autres signes perçus par le doigt quand l’enfant se présente par son extrémité pelvienne fera à coup sûr éviter cette erreur. On ne confondra pas le nez avec le coccyx, lu consistance n’est pas la môme, et

de plus ce dernier n’offre pas les ouvertures qu’on reconnaît quand c’est le nez que le doigt interroge. D’ailleurs et surtout dans ce cas, le palper abdominal aurait par avance écarté l’idée d’une autre présentation que celle de l’extrémité céphalique.

Grâce à ces nombreux caractères, il devient facile de poser le diagnostic d’une présentation de la face.

Mais là ne doit pas se limiter l’investigation. Nous verrons, en effet, quand nous traiterons du .pronostic et de la conduite à tenir dans certains cas, qu’il est aussi indispensable et de la plus absolue nécessité de formuler nettement quelle est la position.

Pour en arriver là, nous nous adresserons encore au seul organe que nous avons recommandé comme conservant longtemps tous ses caractères, au nez. Effectivement, la direction des deux ouvertures qu’on y perçoit donne du même coup la position des deux extrémités de la face, et

selon le classification qu’on aura adoptée, se basant sur les raisons que nous avons exposées tout à l’heure, on dira que la face se présente en mento-iliaque droite postérieure ou antérieure, en mento-iliaque gauche antérieure ou postérieure, ou au contraire si, c’est le front qu’on a choisi comme point de repère, en fronto-iliaque gauche antérieure ou postérieure, en fronto-iliaque droite postérieure ou antérieure.

Observation I.

(Présentation de la face.)

Marie-Delphine S..., âgée de 39 ans, couturière. Réglée à 12 ans tous les mois pendant quatre ou cinq jours. Cette femme a déjà eu neuf enfants, dont trois sont nés morts,

mais après avoir séjourné environ sept jours chacun dans la cavité utérine. Tous ces enfants se sont présentés par le sommet. L’accouchement a toujours été facile et la durée du travail toujours d’environ douze heures. Chaque fois les suites de couches ont été normales. Inutile d’ajouter que son bassin est bien conformé.

Pour la grossesse actuelle, cette femme a vu ses règles pour la dernière fois le 18 avril 1875; mais des raisons particulières font qu’elle nous dit que la date de la conception doit être portée au 26 du même mois. Vers le 4 septembre, elle sentait remuer son enfant pour la première fois ; d’ailleurs, il s’est toujours écoulé le même espace de temps pour les autres grossesses, entre le moment de la conception et l’époque à laquelle elle a senti remuer.

Pendant tout le cours de la gestation, aucun accident n’est à noter. Elle n’a pas perdu de sang, ne porte pas de varices et n’a jamais eu d’œdème aux jambes. Aucune diathèse.

Elle est parvenue jusqu’à terme sans jamais tacher son linge et sans souffrir. Le 27 janvier dernier au matin, seulement, elle commença à éprouver des douleurs de reins et entra alors à l’hôpital des Cliniques (service de M. le professeur Depaul), où elle fut placée au lit n° 12, le même jour à six heures du soir. Transportée presque aussitôt à la salle d’accouchements, on constata une présentation de la face en mento-iliaque gauche antérieure.

Aussitôt son entrée dans la salle d’accouchements, on dut rompre les membranes qui, dans tous les accouchements précédents, ne s’ôtaient jamais rompues spontanément, La dilatation était complète une demi-heure après,

et le travail marcha si rapidement, qu a 6 h. 45 m., c’està-dire trois quarts d’heure après son entrée à l’hôpital, tout était terminé.

La délivrance fut naturelle.

L’enfant, du sexe féminin, avait seulement les lèvres bouffies, mais on ne constatait sur la face aucune lividité. Son poids était de 4,180, bien conformé et vigoureux. Voici les mesures portées sur le bulletin d’accouchement:

Longueur totale 0m,52

Du sommet à l’ombilic 0m,27

De l’ombilic aux talons 0m,25

Quant aux principaux diamètres de la tête nous les avons mesurés nous-même et voici quels sont les résultats

obtenus :

Diamètre occipito-frontal .... 42 1/2

Occipito-mentonnier 13 1/2

Bipariétal 10 1/2

Ss. occipito-bregmatique .... 9

Longueur totale du cordon, 0m,50.

Observation II.

Marie B..., 32 ans, journalière, entre à l’hôpital des Cliniques (service de M. le professeur Depaul) le 13 janvier 1876, à 11 heures du soir, lit n° 32.

Cette femme, d'une bonne santé habituelle, est déjà accouchée quatre fois. Toujours les accouchements ont été naturels et faciles , l’enfant se présentant chaque fois parle sommet. Réglée à 12 ans, elle a toujours eu une menstruation régulière., et les règles duraient ordinaire-

ment de qnalre à cinq jours tous les mois. Une seule fois, en janvier 1875, elle a eu, sans cause bien connue, une perte de sang, qui dura huit jours environ et disparut sous la seule influence du repos.

Au point de vue de sa grossesse actuelle, elle nous dit avoir eu ses dernières règles vers le 12 ou le 15 avril. C’est dans le courant du mois de septembre, vers le 6 ou le 10, qu’elle a senti remuer pour la première fois. Le cours de sa grossesse n’a d’ailleurs été troublé par aucun accident. Jamais elle n’a eu ni pertes, ni œdème aux jambes, ni varices. Et l’on ne relate chez elle aucun antécédent diathésique.

Il y a quinze jours déjà que le ventre est tombé, les seins sont peu volumineux, l’aréole très-peu étendue et les tubercules de Montgommery rares et peu saillants.

A l’examen du ventre, on le trouve gros et régulièrement développé, le fond de l’utérus s’élevant jusqu’à 4 travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Yergetures auciennes et nouvelles très-nombreuses. Ligne brune très-accusée.

Le palper fait reconnaître une présentation de l’extrémité céphalique fléchie ; le toucher confirme ce diagnostic.

Les premières douleurs apparaissent le 13 janvier à 2 heures du matin. La rupture de la poche des eaux a lieu le môme jour à 10 heures 3/4 du soir. La dilatation est complète le môme jour un quart d’heure après, c’est-àdire à 1 1 heures du soir. Enfin l’accouchement se termine heureusement une demi-heure plus taid avec une présentation de la face, en mento-iliaque droite postérieure, réduite spontanément.

La durée totale du travail avait été de 21 h. 1/4.

La délivrance fut naturelle.

L’enfant, du sexe féminin, pesait 3,000 grammes.

Longueur totale 0m,47

Du sommet à l’ombilic /.y... 0m,2o

De l’ombilic aux talons 0m,22

Diamètres de la tête :

Occipifo-frontal 0m, 1 1 e,5

Occipito-mentonnier 0m,12

Bipariétal 0m,10

Ss. occipito-bregmatique .... 0m,10

Longueur du cordon, 42 centimètres.

L’enfant présente sur toute la face une coloration ecchymotique noire, violacée, due à la compression pendant le travail. La tête dans son ensemble présente une configu-

ration arrondie comme une boule, due à la faible différence que présentent entre eux les divers diamètres.

Le 15. — L’utérus accomplit bien son involution, les seins sont devenus durs. La teinte ecchymotique diminue chez l’enfant.

Le 18. — L’utérus est à 4 travers de doigt au-dessous de l’ombilic. La mère nourrit son enfant. Diminution plus accusée de la coloration de la face.

Le 25. — Bon état général chez la mère et chez l’enfant. La coloration de la face est revenue chez ce dernier à l’état normal.

Sort bien portante le 29 janvier.