IRRÉGULARITÉS DU MÉCANISME DANS L’ACCOUCHEMENT PAR LA FACE

Les irrégularités du premier et du deuxième temps sont celles dont l’étude offre le moins d'importance ; la marche du travail les corrige le plus souvent. Tantôt la tête est très-inclinée, c’est une oreille que l’on rencontre au toucher tandis que la joue occupe le centre du bassin. Que la tête ne s’étende pas tout d’abord, l’extension se complétera pendant la période de progression. Il est bien entendu que nous voulons toujours parler d’un fœtus à terme et d’unbassin normal. Effectivement, si l’enfantest très-petit, le bassin très-grand, il n’y a plus de mécanisme possible ; quand le contenant est trop vaste pour le contenu les lois de l’accommodation perdent leur puissance, et leur effet est nul.

Ces anomalies cependant peuvent influer sur la durée de l’accouchement; nous devrons les énumérer et en tenir compte, car elles peuvent nécessiter quelquefois une intervention dont nous parlerons, quand nous nous occuperons de la conduite à tenir dans les présentations de la face. Mais au point de vue du mécanisme, les seules irrégularités qui offrent réellement de l’intérêt sont celles du troisième temps.

C’est, avons-nous dit, pendant cette période du travail que le menton exécute la rotation qui le ramène sous le pubis. Cette rotation peut ne pas s’effectuer ou se faire quelquefois en sens contraire. Tels sont surtout les deux cas qui peuvent se présenter.

Dans les positions postérieures droites ou gauches, si le troisième temps vient à manquer, il est certain, en vertu des causes qui limitent la progression et que nous avons dé-

veloppéesplus haut, que ] 'accouchement ne peut pas se faire . Cependant, madame Lachapelle a vu deux ou trois fois la face sortir transversalement hors de la vulve. Ce sont là des cas tout exceptionnels, et il est bien évidemment question d’enfants très-petits ou de bassins très-grands. Avec un fœtus à terme, quand le menton est en arrière et qu'il y reste, il faudrait, pour que l’accouchement fût possible, que le tronc pût s’engager, tandis que le cou mesurerait toute la longueur du sacrum. Or, il y a là une impossibilité manifeste, et, nous le répétons, si la face se dégage autrement que le menton en avant, c’est que l’enfant est trèspetit, ou qu’il est mort et macéré, et alors la poitrine a pu venir se placer entre la tête et le sacrum.

Même dans ces conditions, il y a néanmoins encore un mode de terminaison possible. En mesurant les diamètres de la tête des enfants qui naissent par la face, et nous avons pris ces mesures sur des enfants volumineux, nous avons fréquemment trouvé ces diamètres inférieurs ou égaux à 12 centimètres. Ce qui nous conduit à admettre que le phénomène que nous avons expliqué comme possible dans une présentation du sommet se transformant en présentation de la face, pourra quelquefois avoir lieu en sens inverse et la tête basculer dans l’excavation, substituant un sommet à une face. Il y aurait peut-être donc là un fait moins rare qu’on ne le pense, et pas aussi impossible qu’on l’a dit.

Quoi qu’il en soit, on cite des cas où l’accouchement s’est terminé sans que le menton ait exécuté sa rotation et, d’après M. Cazeaux, voici l’opinion mise en avant pour l’expliquer (1) : « Après l’extension complète de la tête, la

(1) Tarnier. Atlas complémentaires de tous les Traités d’accouchements. Paris, 1865.

face descendra dans l’excavation autant que le permettra la longueur du cou, et le menton arrivera, par conséquent, jusqu’au niveau de la grande échancrure sciatique; arrivé dans cette échancrure, le menton trouvera là des parties molles qu’il pourra facilement déprimer. Cette dépression sera suffisante pour augmenter le diamètre oblique de l’excavation, permettre au diamètre occipito-mentonnier de le franchir, et à la tête d’exécuter le mouvement de flexion, qui conduira l’occiput sous la symphyse pubienne.-» P. Dubois (1), à propos de ces anomalies dans le mécanisme de l’accouchement par la face, s’exprime ainsi :

« L’on retrouve ici les mêmes anomalies que dans les présentations du sommet. Si le mouvement de déflexion n’a pas lieu, la tête se présente alors dans son plus grand diamètre occipito-mentonnier, ce qui amène de sérieuses complications, tandisque pour les présentations du sommet cette déflexion tend à offrir au passage un petit diamètre de la tête. Dans cette position mento-postérieure, si la tête n’exécute pas son mouvement de rotation, l’accouchement devient très-difficile, et les difficultés sont presque insurmontables, dans les cas même où l’art intervient, car il faudrait que la tête fût dans un état d’extension qui dépasserait les limites naturelles. Cependant, dans de semblables circonstances, l’accouchement est quelquefois possible par les seules ressources de la nature. En effet, il arrive dans certains cas que la tête se fléchit à la vulve et que le menton se trouve ainsi remplacé par l’occiput. » Ce serait donc encore par une substitution du sommet à la face que l’accouchement se terminerait.

Dans les positions qui seraient devenues directement

(1) P. Dubois. Gazette des Hôpitaux, 1841, p. 432.

postérieures, par le fait de la rotation en sens inverse, position si rare que M. le professeur Depaul n’en a pas cité un seul cas sur 16,233 accouchements, c'est encore par un mécanisme du même genre que se produirait, d’après M. Chailly, la terminaison de l’accouchement : la pointe du coccyx déprimé par le menton permettrait la bascule et l’occiput se présenterait sous la symphyse.

Nous devons signaler encore une anomalie qui peut se présenter au cinquième temps et qui tient à ce que le tronc, au lieu de tourner en entraînant le menton à droite ou à gauche, selon que la position était droite ou gauche, tourne en sens contraire, c’est-à-dire que le menton est ramené vers la cuisse droite par exemple, quand il était primitivement à gauche, et réciproquement.

En terminant ce chapitre, constatons que, fort heureusement, ces irrégularités dans les temps du mécanisme de l’accouchement par la face sont des plus rares et, comme le dit M. le professeur Pajot : « Quelle que soit l’opinion qu’on se fasse de la terminaison de l’accouchement dans les positions mento-postérieures, la pratique démontre qu’elles persistent bien rarement, et que d’ailleurs, quand la rotation du menton ne s’accomplit pas, elles deviennent ordinairement l’occasion de difficultés, contre lesquelles l’intervention de l’art est presque toujours la seule ressource (1). »

(I) Pajot. Dictionnaire des sciences médicales. A. Accouchements.