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temps que ce pneumo-thorax était peu redoutable si le poumon était en partie retenu à la paroi par des adhérences.

Un premier souci de l’opérateur doit donc être de vérifier avant l’intervention si la plèvre est libre ou symphysée et, dans le cas de symphyse, de rechercher si celle-ci est totale et quels sont ses rapports avec la tumeur costale.

. C’est avant tout à l'exploration manométrique que l’on s’adressera. On la pratiquera avec l’appareil de Kuss. Cette exploration est habituellement fidèle et les renseignements qu’elle donne sont formels si elle indique une plèvre libre. Cependant, la plèvre peut être libre sans que l'exploration en rende compte. Par ailleurs, l'existence d’uné cavité pleurale ne doit pas faire oublier la possibilité d’une symphyse partielle. Il convient de contrôler la présence et l’étendue des accollements pleuraux en complétant l’examen par la radioscopie et la radiographie au besoin, après création d’un pnéumothorax artificiel, et, mieux encore, en ayant recours à la thoracoscopie. Ce dernier procédé qui semble d’un intérêt considérable chaque fois que la plèvre apparaît libre complètement ou partiellement est à notre sens un moyen de. choix, lorsqu'il s’agit de vérifier avec certitude l’état de la plèvre et les connexions de la SR avec celle-ci.

En effet, la topographie de la tumeur par rapport à

-la plèvre;, doit être retenue lors de l'établissement des

indications opératoires : GE

Une tumeur saillante dans la cavité thoracique doit être enlevée avec la plèvre sous-jacente ;

Une tumeur développée au dépens de la corticale externe peut, en dehors de signes de malignité, faire poser l'indication d’un exérèse plus limitée, souspleurale.

ST

Nous avons observé dans le service du Docteur MAURER 2 cas de malades atteints de tumeur costale avec plèvre symphysée.

OBSERVATIONS

Ogs. 1. —— Madeleine B., 30 ans.

Diagnostic préopératoire : abcès froid thoracique antéro-externe sous-mammaire.

Opérateur, Docteur MATHEY. Chloroforme.

Incision parallèle à l’axe des côtes.

Dissection de la poche superficielle qui est ouverte après protection. Résection de la poche.

On s’aperçoit alors que l’extrémité antérieure de la côte située à la face profonde de l’abcès a complètement disparu, remplacée par du tissu fibreux qu’on excise.

Une poche profonde de l’abcès de la taille d’une noïx, communique avec une petite poche pleurale limitée, par un petit pertuis. La grande cavité pleurale est symphysée. Fermeture de l’orifice ouvrant dans la petite poche pleurale à l’aide d’un lambeau de muscle intercostal.

Mèche iodoformée et crins sur la peau.

L'examen histologique a montré qu'il ne s’agissait pas

d’un abcès froid mais d’un sarcome d’Ewing.

A aucun moment, malgré la petite ouverture pleurale d’une poche limitée, ne s’est installé de pneumothorax. Il s’agissait bien d’une tumeur maligne simulant clini-

SES) Eee

quement un abcès froid existant au niveau d’une plèvre symphysée, Il ne fut nécessaire à aucun moment d’utiliser l’hyperpression, dont on avait prévu l'emploi en cours d'intervention au cas où la symphyse pleurale se serait montrée insuffisante. |

La malade, traitée par radiumthérapie, revue 2 ans après l'intervention, était sans récidive.

Os. 2. — Jean M.

Diagnostic préopératoire ostéome ou tumeur à myéloplaxes, au niveau de la 9° côte.

Opérateur, Docteur MATHEY. Anesthésie locale.

Incision parallèle à la 9° côte,

Incision des muscles superficiels.

On dégage la 9° côte de sa partie antérieure où elle est normale. On trouve un plan de clivage entre le plan costal et la plèvre, dont on avait vérifié la symphyse quelques jours auparavant. On dégage la partie juxta-transversaire des 8° et 9° côtes qui sont normales. Section des côtes et ablation d’un placard osseux unissant les 8° et 9° côtes en sectionnant à la fin la 8° côte en avant.

Hémostase. Un drain.

L'examen histologique montre une image d’ostéome.

Mais un grand nombre de tumeurs costales, le plus grand nombre sans doute, .s’accompagne de plèvre libre. | sa

Pour elles, le danger pleural persiste donc intégral.

Pour l’éviter, 3 procédés s’offrent au chirurgien.

1° SYMPHYSER LA PLÈVRE.

Devant les facilités techniques rencontrées au cours de l’exérèse des tumeurs costales en plèvre

Ge

symphysée,"ce procédé pourrait paraître un procédé de choix.

Or, il semble possible d’obtenir des symphyses pleurales : |

soit par l'injection de liquide sclérosant dans la cavité ; |

soit en utilisant le poudrage au talc (BÉTHUNE). suivi d'exsufflation minutieuse du pneumothorax.

Le premier procédé a l’avantage de la simplicité. Le deuxième obligeant à la thoracoscopie préalable, entraîne donc cette manœuvre qui permettra, comme nous l’avons vu, un examen plus complet de la ca-

vité thoracique et des rapports de la tumeur avec la

plèvre.

Nous ne possédons pas l’expérience de ces procé-

dés.

Cependant, dans un cas d’abcès froid thoracique, une injection sclérosante pratiquée dans la plèvre, dans le but d’obtenir une symphyse préalable à l’intervention, aboutit à un échec (Docteur MATHEY.)

Déjà Quénu et LONGUET, parlant de provoquer des adhérences, avaient insisté sur l'insécurité possible de cette méthode : «Il faut un élément septique » pour provoquer des adhérences solides, disaient-ils.

Néanmoins, il nous semble recommandable de poursuivre des recherches dans ce sens, car la création d’adhérences pleurales avant l'intervention amènerait un double avantage en évitant le danger pleural, en supprimant les effets de permanence du pneumo-thorax et toutes les difficultés de reconstitution d’une paroi thoracique étanche.