A) - EXERESE DES TUMEURS DU STERNUM

Elle va se heurter au danger possible de Y'ouverture d'une ou des deux cavités pleurales. $

Ici, il est impossible de penser opérer sous pneumothorax préopératoire bi-latéral. Il faut donc opérer

- Pen

sous hyperpression, dans le but de parer à tout acci- dent dû à une effraction pleurale.

LA PROXIMITÉ DES GROS VAISSEAUX de la base du cœur crée évidemment un danger important. Mais surtout l'exérèse d’une tumeur sternale peut entraîner immédiatement des accidents cardiaques redoutables, en permettant l’affaissement de la veine cave supérieure et en entraînant de ce fait l’adiastolie de l’oreillette droite. Pour lutter contre ces faits, on utilisera la position proclive, les tonicardiaques, les analeptiques respiratoires et l’oxygéno-thérapie. Mais il faut bien avouer que des dangers considérables suettent le patient au cours de l’intervention, comme dans les suites opératoires, accidents qui peuvent entraîner la mort.

__ L’ADHÉRENCE AU PÉRICARDE va constituer une complication ‘opératoire fréquente, mais elle ne constitue pas une contre-indication formelle. On peut reséquer en effet le péricarde sur-une surface étendue.

D'ailleurs, il faut avouer qu'ici, bien des complications dûes à l’extension de la tumeur au péricarde, aux gros Vaisseaux, aux plèvres, pourront survenir du fait de l'impossibilité fréquente de les prévoir.

C’est ici qu'il faut rappeler les paroles si raisonna- ‘bles de QuÉNU et LONGUET : « Evidemment, les connections de l’os laissent penser qu'il sera rarement permis de réaliser l’indication opératoire. Avouons que la plupart des tumeurs du sternum sont au-dessus des ressources de la chirurgie, du fait du développement rapide de ces tumeurs, de l’extension aux parties profondes, de l’impossibilité, dans la plupart

des cas, de dépasser largement le mal... » Ils ajoutent n’admettre par suite l'intervention chirurgicale que dans les cas de tumeurs localisées au sternum, ne dépassant par ses bords, n’occupant qu'un segment limité de los. Ici encore, les progrès de la chirurgie thoracique en matière d’exérèse permettent de tenter des interventions beaucoup plus larges, qui pren nent l’aspect de véritables prouesses opératoires.

OBSERVATION (résumée)

HEUER : Chondromyxome sternal développé dans le médiastin.

Malade opéré déjà 9 ans auparavant, porteur d’un syn- drome de compression médiastinale ; à la radiographie : ombre médiastinale déplaçant complètement le cœur à gauche, :

Intervention : incision curviligne, à lambeau.

Dissection des muscles au ras du squelette ; section des cartilages de 3 à 7 au droit de la tumeur.

On essaie de séparer la tumeur de la plèvre, à laquelle elle adhère. Ouverture pleurale délibérée. Baronarcose.

Découverte d’une énorme tumeur atteignant en bas les

‘attaches xyphoïdiennes du diaphragme, allant en haut

jusqu’à la fourchette sternale, Pas d’adhérences solides aux organes voisins. Libération du bord droit, puis de la face profonde de la tumeur, qui va jusqu’au rachis (!). On rejoint la face profonde de la paroi thoracique au bord gauche de la tumeur. Résection chondrosternale à gauche comme à droite. Au total, ablation des 2/3 du sternum, la plèvre gauche n’a pas été ouverte.

Suture des pectoraux sur la ligne médiane à la soie. Aucun choc. Aspiration de la paroi à chaque inspiration.

St — 43 —

Mise en place à ce niveau d’une plaque de carton rigide. Aucune complication post-opératoire. Paralysie diaphragmatique temporaire.

Un an après, métastase médiastinale.