B) - FERMETURE DE LA BRECHE
La fermeture de la brèche soulève ici tout particulièrement des problèmes redoutables.
a) LA RÉPARATION DE LA PAROI DANS SA CONTINUITÉ.
La suture de la plèvre lésée ou des 2 plèvres si elles ont été ouvertes, est souvent possible ; mais bien souvent l’étanchéité pleurale ainsi obtenue est insuffisante. Il faudra demander aux sutures des tissus superficteis de la compléter.
Or, les sutures cutanéo-musculaires sont à ce niveau assez faciles à obtenir dans de bonnes conditions d'étanchéité.
Mais le problème grave qui va apparaître, n’est pas immédiat mais secondaire. Il tient à la redoutable fréquence du sphacele- des lambeaux, qui expose secondairement à une infection médiastinale.
À ce sujet l’enseignement de LECÈNE est particulièrement intéressant.
LECÈNE dit dans son traité de thérapeutique chirurgicale : «Qu’une mort tardive survint par infection lente du médiastin chez un malade auquel j'avais enlevé presque tout le sternum pour un volumineux chondrosarcome ; ni les plèvres, ni le péricarde, n'avaient été ouverts ; j’avais réuni sans aucun drainage la vaste plaie opératoire ; il se fit dans le mé-
diastin antérieur un épanchement séro-hématique qui fut ponctionné plusieurs fois. Malheureusement j'avais eu le tort de faire une incision en oméga couché horizontalement ; le vaste lambeau cutané finit par s’ulcérer légèrement en son centre ; il en résulta une infection médiastinale lente qui emporta l’opéré plus d’un mois après l'intervention. Il vaut donc mieux, dans les cas de tumeurs sternales, faire une incision en I, en relevant 2 lambeaux cutanés laté-
Taux ».
«Le pneumo-thorax n’est rien à mon avis; le.
vaste décollement rétro-sternal et l’espace mort qui en résulte est pe plus grave et plus difficile à traiter. »
LECÈNE préconise un tamponnement aseptique
laissé longtemps en place, puis une suture secondaire. Maïs nous n’avons pas trouvé d'observations ayant utilisé ces procédés.
b) LA SOLIDITÉ DE LA PAROI THORACIQUE.
A la suite de l’exérèse des tumeurs du sternum
nécessitant une ablation de l’os, complète ou par-|
tielle, sur toute sa largeur, elle est 1e plus souvent impossible à assurer.
Des exérèses limitées peuvent n'entrainer aucun trouble.
Les exérèses plus étendues amèneront souvent des
troubles cardio-respiratoires comme FÉES “par. :
flottement de la paroi antérieure.
D'ailleurs l’exérèse large des tumeurs du sternum et, à plus forte raison les sternectomies totales, peu-
vent amener la mort du malade, soit en cours d’intervention, soit dans les suites opératoires. Une observa- tion de HEDBLOM est à ce sujet significative : « Dans un cas à la Mayo-Clinic, je réséquai la totalité du sternum avec partie des cartilages costaux pour un chondrome récidivé intra et extra-thoracique de la taille d’une grosse noix de coco. Le patient était inextremis avec dyspnée et cyanose. Il survécut à l’in- tervention étonnammént bien mais mourut au bout d’une semaine d’épuisement cardiaque dû à un embarras respiratoire apparamment en rapport avec la mobilité respiratoire anormale de la paroi thoracique des 2 côtés. » HEDBLOM ajoute qu’une intervention complémentaire pouvait se trouver indiquée, sans donner de précisions, cependant.
Cas particuliers :
a) Les STERNECTOMIES TOTALES ET LES EXÉRÈSES DU MANUBRIUM STERNAL peuvent ajouter à des signes cardio-respiratoires des troubles fonctionnels dûs à la * chute des 2 clavicules privées de leur appui sternal.
b) LES EXÉRÈSES DE LA PARTIE INFÉRIEURE DU STER- NUM peuvent ameher à réséquer en partie le diaphragme et à terminer par une phrénorraphie.
Mais le problème capital de la réparation de la solidité pariétale, qui souvent restera sans solution, pourra, dans quelques cas, recevoir une amélioration par les expédients suivants :
La mise en place d’une lame de caoutchouc sous les lambeaux cutanés, faisant office de drain après
