CHAPITRE IT

Historique. — Observations.

En 1856, dans un article de Parmentier (1), publié dans la Gazette médicale de Paris, l'auteur passe en revue les différentes tumeurs de la région palatine qu’il a pu recueillir. Nous ne voyons aucune observation de kyste dermoïde, et Parmentier déclare que cette affection n'existe pas, quoique cependant elle puisse exister. Voici du reste ses propres paroles : « Il n’existe pas dans la science de kyste séreux de la région palatine ; néanmoins on conçoit qu'il - puisse s’en développer dans cette région ; en ellet, au voile du palais, on rencontre les ouvertures de nombreux conduits glandulaires : or, on conçoit qu’une de ces ouvertures venant à s’oblitérer, le conduit de la glandule se dilate par suite de l'accumulation du produit de sécrétion et amène un kyste séreux. » ;

Cependant il est permis d'ajouter une restriction à ce jugement. En effet, parmi les observations citées par cet auteur, il y en a quelques-unes qui paraissent se rapporter aux kystes dermoïdes du voile du palais : ce sont les cas cités par Jourdain (2) en 1778 dans le Journal de Médecine

(1) Parmentier, Essai sur les tumeurs de la région palatine. Gazette médicale, 1856, p. 347 et 379.

(2) Jourvain, Journal de Médecine, 1778.

y oVe

et aussi certaines descriptions d’hypertrophie glandulaire en tout semblables à celles des kystes dermoïdes.

En 1834, Studenki (1) observe sur un fœtus de sept mois une tumeur reliée à la voûte palatine par un court pédicule etrenfermant des kystes avec des cheveux, du liquide, des masses fibrineuses et des os.

Henrot (2) (de Reims) a observé un kyste palatin à contenu sébacé dont l'examen histologique n’a pas été pratiqué. L’opération fut des plus simples. C’est par énucléation bien plutôt que par dissection minutieuse qu'il a pu enlever la tumeur. Le contenu était celui qu’on rencontre à l’intérieur des kystes sébacés. C’est pour cette raison que Henrot, bien qu’il sache que normalement la voûte palatine ne contient pas de glandes sébacées, s’est cru autorisé à considérer la tumeur qu'il a extirpée comme un kyste sébacé.

Velpeau (3), dans son Anatomie chirurgicale, parle de tumeurs bénignes de la région palatine qui acquièrent rarement un grand volume ; ilrapporte en avoir vu une de la grosseur d’une noix et une autre du volume d’un œuf, mais il ne donne pas d’autres détails.

Oss. [. — Myxome lipomateux du voile du palais, par M. Traon (&), interne des hôpitaux.

L..., âgée de 58 ans, entre le 30 1e 1872, salle Ste-Anne, dans le service de M. Verneuil.

(1) Srupenki, De quadam pee infantis neonati abnormitate, adhuc nondum observata, 183%. D'après Ahlfeld, Obs. 7.

(2) Henror, Union méd. du Nord-Est, Reims, 1880, p. 207.

(3) Vecpeau, Anatomie chirurgicale, t. 1.

(4) Bulletin de la Société anatomique de Paris, XLII, année 1872, 2° série, tome XVII, p. 358. :

Femme maigre, mais bien constituée. À eu deux enfants bien portants, n’est plus réglée depuis l’âge de 44 ans ; son père et un de ses frères sont morts de cancer de l’estomac.

Elle nous raconte qu'il y a six ans, à propos d’une névralgie dentaire, elle regarda dans sa bouche et elle y aperçut une grosseur du volume d’une petite noisette, située sur le palais, à près de 4 centimètre de la ligne médiane. Depuis ce temps, cette tumeur n’a fait que s’accroître, mais fort lentement et sans douleur : le développement s’est fait dans tous les sens, mais particulièrement d'avant en arrière.

Etat actuel. — Sur le côté droit du voile du palais, tumeur du volume d’une forte noix, à grand diamètre antéro-postérieur. Ses limites exactes sont: en dedans, la ligne médiane; en dehors, les limites mêmes de la voûte palatine; en avant, une ligne qui raserait le bord antérieur de la deuxième grosse molaire ; en arrière, le bord du pilier antérieur peut-être un peu abaissé. Cette tumeur offre la coloration de la la muqueuse avec quelques veinules un peu plus prononcées : elle est lisse partout ; au toucher, elle a une consistance ferme et uniforme. La muqueuse glisse au-dessus d'elle et profondément, la grosseur jouit d’une assez grande mobilité d'avant en arrière.

La luette est légèrement déviée à gauche. Le voile du palais à conservé sa sensibilité et une grande partie de ses mouvements.

Le doigt, porté profondément vers la paroi pharyngée, sent un obstacle du côté droit; la tumeur fait évidemment saillie dans l’arrièrecavité: d’ailleurs, la malade nous dit que la respiration est moins forte du côté de la narine droite.

Pas de ganglions engorgés du cou.

Les signes fonctionnels sont : un nasonnement très marqué, du ronflement pendant le sommeil, un peu de gêne pour avaler des bols alimentaires de forte dimension, quelques chatouillements provoquant de la surdité légère de l’oreille droite.

= Opération le 3 juillet. — M. Verneuil fait une incision courbe sur la tumeur; après quelques tiraillements et le décollement pratiqué avec une spatule, la tumeur vient en entier.

Les suites de l'opération ont été nulles ; pas d’hémorrhagie, pas

Te NES

d’'inflammation. Aujourd'hui (15 juillet), la plaie est en pleine cicatri-

sation.

Os. IL. — Posr (1).

Tumeur fibro-kystique du vorle du palais.

Femme de 45 ans, entre à Presbyterian Hospital, le 20 mai 1880 avec une tumeur occupant la moitié droite du voile du palais. Elle ne s’en est aperçue que depuis un mois.

Cette tumeur n’était pas douloureuse et ne provoquait aucun inconvénient. Elle en attribuait la formation à la pose de fausses dents.

Avant l'opération il fut impossible de faire un diagnostic exact.

Opération le 22 mai. —- Post se proposait d’user largement du thermocautère de Paquelin s’il trouvait la tumeur très adhérente au voile du palais dans lequel elle était enfouie.

La malade étant éthérisée et la bouche largement ouverte, il fit une longue incision sur la muqueuse qui recouvrait la face inférieure dela tumeur. Il reconnut alors seulement que celle-ci était lâchement adhérente et il put sans difficnlté l’énucléer avec la spatule.

Cette tumeur était de consistance ferme, fibreuse, longue de 4 cen= timètres et large de 3. Elle reufermait dans son intérieur un kyste du

volume d’un gros pois.

Cruveilhier (2) rapporte l’observation également incomplète d’une tumeur palatine dont il ignore la nature exacte.

Oss. LIL. — CruveiLnier.

« En 1814, je fus consulté par une femme qui avait, me dit-on, an abcès de la voûte palatine, lequel gênait beaucoup l'articulation des sons, la mastication et la déglutition. Je reconnus de la fluctuation.

(4) Posr, Medical Record, 1880, t. XVIIE, p. 100. (2) Cruveizmier, Essai sur l'anatomie pathologique ; anatomie pathologi= que générale, 1856, p. 360.

J’incisai ce prétendu abcès d’avant en arrière et je vis sortir au lieu de pus une matière blanchâtre d'apparence mélicérique.

La malade interrogée me dit que cette tumeur était survenue lentement et sans douleur, qu'on l'avait déjà ouverte deux fois et qu’elle s'était reproduite. Alors, sûr que j'avais affaire à une tumeur enkystéc J'agrandis l’ouverture, je remplis avec de la charpie cette poche qui est peu à peu revenue sur elle-même. La malade à parfaitement guéri.

Etait-ce bien à un kyste formé aux dépens d’une glandule palatine que j'avais affaire ? »

Malheureusement ces observations sont incomplètes et il nous est difficile de les faire rentrer dans le cadre de notre sujet.

Peu de temps après cette communication, Parmentier lui-même communiquait une observation de kyste séreux du palais recueillie par Saucerotte (1) de Lunéville.

Depuis 1856, nous ne rencontrons que deux observations de kystes dermoïdes du voile du palais : celle de Legroux (2) en 1867 et celle de Desprès (3) en 1874. A ces deux faits nous en ajouterons un troisième, celui de M. Rieffel, le plus complet.

Nous laisserons de côté une variété particulière de petites tumeurs étudiée par Guyon et Thierryen 1869. Ce sont dés kystes situés dans l'épaisseur de la muqueuse buccale, blanchâtres, du volume d’une tête d’épingle, souvent multiples, siégeant de préférence à la voûte palatine, principalement au niveau du raphé médian, ou à l'insertion du voile du palais au bord postérieur de la voûte palatine os-

(4) Saucerotre, Kyste séreux du palais. Gazette médicale, 1856, p. 415. (2) Leroux, Bulletin de la Société anatomique, 1867, p. 10. (3) Desrrès, cité par FonxeGra, Thèse de Paris, 1883, n° 1286.

seuse. Ces kystes sont très fréquents et se rencontrent dès le sixième mois de la vie intra-utérine. Vers le deuxième mois après la naissance, la petite poche se rompt et son contenu s’évacue. Ge contenu analogue à la matière sébacée est formé de cellules épithéliales lamelleuses. Les parois sont tapissées d’un épithélium pavimenteux semblable à celui de la muqueuse buccale.

Ogs. [V. — Æyste séreux du palais.

Observation recueillie par M. le D' Saucerorre de Lunéville et communiquée par M. le D' PArMENTIER.

Mme G..., âgée de 50 ans environ, d’une bonne constitution, vient me consulter au printemps de 1855, pour une tumeur qu’elle présentait à la région palatine, tumeur qui par son volume gênait la mastication et causait de vives inquiétudes à la malade. Cette tumeur, du volume d’un demi-œuf de pigeon, s’étendait sur la moitié droite de l’os palatin depuis la partie postérieure de la seconde incisive jusqu’au milieu du palais sans dépasser la ligne médiane. La consistance était fluctuante, élastique ; la coloration de la muqueuse normale ; los palatin déprimé par la présence du kyste présentait en arrière une légère saillie en forme de crête. Pas de douleur.

En même temps, on observait une carie des deux incisives droites qui avait causé à la malade d’assez vives douleurs. Soupçonnant la présence d’un abcès, je conseillai l'extraction des deux dents malades,

L'opération, pratiquée à quelques mois de distance, n’amena aucun changement dans la tumeur. Le médecin qu’elle consulta à la campagne lui recommanda de ne pas laisser toucher à la tumeur, menaçant si elle était opérée d’une perforation palatine.

Nonobstant ce conseil, Mme G... consentit à l'opération que je proposai et qui fut pratiquée le 30 décembre 1855,

La tumeur vidée à l'aide d’un trocart fin à canule laissa écouler une sérosité jaunâtre sur laquelle submergeaient quelques yeux de graisse.

Une injection d’eau pure ayant lavé la surface du kyste, je poussai

dans la cavité un mélange à parties égales de teinture d'iode et d’eau additionnée d’iodure de potassium. Une partie s’écoula au dehors au bout de quelques minutes ; le reste fut abandonné dans le kyste. Les phénomènes ordinaires consécutifs aux injections iodées eurent lieu, et aujourd’hui, six mois après l’opération, la guérison est parfaite. Il existe à la place de la tumeur un épaississement sous-muqueux et la crête formée par dépression de los palatin, petites difformités qui n’apportent aucune gêne aux fonctions des mâchoires.

Parmentier ajoute quelques conseils pratiques relatifs à : l'opération et se prononce vour l’excision.

Os. V. — Hétérotopie fœtale à forme de kyste dermoïde. — M. le D' Lecroux (1).

M. le D: Legroux montre à la Société un curieux exemple d’hétérotopie fœtale recueillie dans les circonstances suivantes:

Un enfant nouveau-né présente pendant les deux premiers jours qui suivent sa naissance une gêne très grande de la respiration et une teinte asphyxique très prononcée. En recherchant les causes de ces accidents, on découvre sur le pilier antérieur droit du voile du palais une tumeur obstruant en partie l’isthme du gosier. Cette tumeur sphérique a le volume d’une petite pomme d’api et adhère au pilier par un pédicule assez large. L’extirpation en est faite aussitôt par M. A. Richard.

L'examen de cette pièce permet de constater qu’elle est constituée en grande partie par de la graisse contenue dans les mailles d’une trame fibreuse. Au milieu de ces pelotons adipeux, on sent des noyaux d’induration qui sont formés par de petites masses cartilagineuses dont quelques-unes présentent des points d’ossification.

Au microscope, on reconnaît parfaitement les éléments du cartilage fœtal et les corpuscules osseux dans les points ossifiés. Au centre de là tumeur existe une cavité, un kyste renfermant un liquide filant,

(4) Lecroux, Bulletin de la Société anatomique, 1867, p. 10. DuBosc

visqueux, incolore et inodore., La capacité de ce kyste est celle d’une forte noisette ; il est tapissé par une membrane revêtue d’épiderme, d’un léger duvet et ressemblant en tous points à la peau du nouveauné. On y trouve des glandes sébacées, des glandes sudoripares, du tissu élastique et du tissu lamineux. Des vaisseaux en petit nombre parcourent l'épaisseur de la tumeur ; on n’y trouve pas de nerfs. Il faut très probablement rapporter à la sécrétion des glandes le liquide contenu dans le kyste.

Cette pièce est remarquable par son siège rare et cependant très important à connaître à cause des indications d'urgence qu'il fournit. En effet, l’asphyxie était imminente et si l’ablation n’eut pas été faite immédiatement la vie de l’enfant était menacée.

Cette tumeur est un exemple d’hétérotopie fœtale à forme dermoïde et non d’inclusion fœtale. D’après la classification de M. Lebert, on devra la ranger dans la catégorie des kystes dermoïdes profonds, non ovariens, qui se rencontrent dans le poumon, le foie, les épiploons, l'utérus, la vessie, la cavité orbitaire et beaucoup plus rarement dans le pharynx, et sur le voile du palais comme dans le fait décrit cidessus.

Oss. VI. — Adénome kystique du voile du palais. — Ablation par le serre-nœud écraseur. — Guérison (1).

Une femme de 35 ans, d’une assez forte constitution et d’une heureuse santé entre le 22 juin 1874 à l'hôpital Cochin pour une tumeur de l’arrière-bouche. Rien dans ses antécédents ne révéla d'affection syphilitique. Elle commença il y a douze ans à éprouver la sensation d’un corps étranger au fond de la bouche et des accès de toux quinteuse firent découvrir à la malade dans cette région la présence d’une petite tumeur. Cette production morbide qu'un médecin de Chaumont a jugée il y a dix ans, devoir être enlevée, à été depuis l’objet d’une erreur de diagnostic. Un autre médecin la prit pour une tumeur syphilitique et soumit la malade au traitement mercuriel d’abord, puis à

(1) Després, 1874. Cité par FonxeGrA, Des épithéliomes enkystés du voile du palais. Thèse de Paris, 1883. - :

CES [LE Pres)

une méd ication prolongée à l'iodure de potassium. Aucune modification ne se manifesta dans le volume de la tumeur ni dans les symptômes fonctionnels. C'est alors que la malade se présenta à l’hôpital.

Voici quel était l'état de la tumeur : Toute la moitié gauche du voile du palais était envahie par une tumeur bosselée ayant le volume d’un œuf de poule.

La partie droite du voile du palais était refoulée à droite ; la tumeur descendait jusque sur l’épiglotte et donnait à la malade des envies presque continuelles de vomir. Sa voix était nasonnée ; l'appétit était presque nul. La tumeur offrait de nombreuses bosselures dont les supérieures translucides avaient touies les apparences d’un kyste séreux et c'était seulement quand on touchait la partie du voile du palais in-

-tacte qu’on provoquait des envies de vomir. M. Després vit dans la tumeur un exemple remarquable d’adénome kystique des glandes du voile du palais.

Le 9 juillet 1873. — M. Després pratiqua l'opération. Un trocart long a ponctionné les deux kystes les plus apparents et en a fait évacuer une cuillerée à bouche d’un liquide séreux ; la tumeur a été diminuée d'autant. Ensuite avec le serre-nœud écraseur, M. Després pédiculisa la tumeur aux deux traits d’écrasement. Celle-ci fut séparée

- du voile du palais comme un gland chassé de sa capsule. Elle à été amenée au dehors intacte, absolument intacte.

L'opération s’acheva en 5 minutes sans le moindre écoulement de sang.

Six jours après, la malade, présentée à la Société de Chirurgie, parlait bien et n’avait pas la moindre trace d’inflammation dans la bouche Elle ne souffrait ni en mangeant, ni en buvant, ni en parlant.

L'examen histologique fut fait par M. Coyne : La capsule d'enveloppe était fermée de tissu conjonctif fibreux très dense. La face interne était recouverte d’une couche de cellules ovoïdes analogues à des éléments fibro-plastiques. Cette couche d'éléments embryonnaires était d’une épaisseur variable mais continue et formait à la périphérie les cavités kystiques.

ÉHapeE

O8s. VIL — Hace Ware (1).

Il s'agit d'une tumeur de la région palatine chez un enfant de 3 ans. Elle était située au-dessous et en arrière de la luette, longue de deux pouces et paraissait prendre insertion sur la partie supérieure du pilier postérieur. Cette tumeur fut enlevée sans difficulté par le chirurgien Morrant Baker.

Examen microscopique. — La structure de la paroi RE à celle de la peau et contenait des cheveux et des glandes dans son épaisseur. Dans l’intérieur de la poche, on trouve de la graisse et une petite pièce cartilagineuse.

A son avis, la tumeur a dû naître dans la région intermédiaire au voile du palais et au pavillon de la trompe d’'Eustache parce qu'à ce niveau se produit la jonction de l'hypoblaste et de l’épiblaste. D’après Hale White, chez les chiens, on rencontre en général à ce niveau quatre petites touffes de poils et pour lui la tumeur peut être considérée comme un cas d'anomalie réversive.

Ors. VIIL (inédite). — Due à l’obligeance de M. le Docteur Rrerre.

Mme B..., âgée de 44 ans, ménagère. Cette dame ne ‘présente au-

. cune particularité dans ses antécédents héréditaires et personnels. Elle

a eu trois enfants tous nés à terme et bien conformés. Elle est encore actuellement bien réglée. |

Depuis son adolescence, elle s’est aperçue qu’elle portait au niveau du palais une petite saillie qu’elle appelle une excroissance de chair, indolente à la pression, au contact de la langue, au passage des aliments et n'amenant aucun trouble de la phonation. Cette saillie présentait à peine le volume d’une lentille.

Dans le courant de 1889, à la suite d'une fausse couche de trois mois, celte saillie a augmenté de volume au point d'acquérir les dimensions d’une noisette.

En 1892, après une attaque d’influenza, nouvel accroissement assez rapide, suivi d'ouverture spontanée avec issue de filaments blanchâtres

(1) Haze Wmre, British med. Journal, 1881, t. I, p. 597.

et de quelques gouttes de sang. L'orifice s’est refermé mais la tumeur a continué de s’accroître jusqu’en décembre 1896.

Le 22 décembre 1896, la malade vient consulter et voici ce que l’on constate : à l'inspection extérieure, rien d’anormal. Pas de ganglions cervicaux, pas de vices de conformation appréciable des parties molles, n1 du squelette de la face. Dentition bonne.

A l'ouverture de la cavité buccale, on est immédiatement frappé par l'existence d’une tumeur ovoïde de la forme et du volume d’une noix. Cette tumeur, sessile, s’insère par une large base sur le voile du palais depuis l'épine nasale postérieure jusqu’à un cen timètre en avant de la racine de la luette. Son grand diamètre est antéro-postérieur.

Dans le sens transversal, la tumeur ne dépasse pas les limites du voile et n'envahit en aucune façon les piliers palatins. Sa surface est recouverte d’une muqueuse qui paraît intacte, sans aucune veinosité, sans aucune altération. A la partie antérieure seule,. une petite dépression cicatricielle résultant de l'ouverture antérieure.

A la palpation, la tumeur est dépressible, et même il est facile d’obtenir une véritable sensation de fluctuation analogue à celle d’un lipome. La pression énergique exercée au centre ne provoque aucune douleur et la consistance en est parfaitement uniforme.

A la périphérie, la tumeur devient irrégulière. Les bords, en effet, quoique nettement limités, paraissent légèrement indurés, et tout en avant, au niveau de la jonction du voile dur et du voile mou, on sent un léger relief où la pression est assez pénible.

Pas d’exostose médio-palatine qui puisse faire penser à une syphilis antérieure.

Ajoutons aussi que la tumeur ne présente ni réductibilité vraie, ni expansion, ni battements. |

La langue est légèrement déprimée, mais il n’existe aucun trouble appréciable de la déglutition, de la respiration qui se fait par la bouche aussi bien que par le nez. Du reste, un stylet recourbé traverse sans la moindre difficulté toute l'étendue des fosses nasales et peut être senti à l’orifice postérieur de celles-ci.

Jamais la malade n’a eu d'accès de suffocation, mais elle a quelque difficulté pour parler et pour émettre les consonnes palatines. Elle se

LMD E

plaint aussi de sécheresse de la bouche et de la gorge et de sensations analogues à celles qu’on éprouve dans les angines.

Le pharynx tout entier est normal, sans rougeur ni granulation.

Pas d’affaiblissement de l’ouie.

Après avoir discuté les différents diagnostics possibles, nous nous arrêtons à celui d’abcès froid symptomatique d’une ostéo-périostite de la voûte palatine à la ponction de celle-ci avec le voile.

Opération le 6 janvier 1897, — Après nous être assuré que les urines ne contiennent ni albumine ni sucre, on fait l’anesthésie locale à la cocaïne, puis la malade est assise, la tête fortement renversée en arrière.

Après une incision antéro-postérieure, nous sommes étonné de voir sortir un peu de sérosité, puis une matière caséeuse renfermant de petits poils. Nous nous mettons alors en demeure d’extirper la poche. Nous y réussissons sans trop de difficultés sauf à la partie antérieure. Il semble que la tumeur prenne une insertion osseuse.

La paroi a nettement l'aspect. épidermoïde.

Bourrage de la poche et de la partie antérieure de la plaie à la gaze iodoformée ; réunion au catgut de la moitié postérieure. Ablation de la mèche après quarante-huit heures. Guérison complète au bout de quatorze jours.

Examen anatomique. — On n'a pu examiner que des portions de la tumeur enlevée par fragments. Son contenu est formé par une bouillie jaunâtre, sans aucun élément résistant. La poche était unilobulaire. La paroi est mince, souple ; elle a l’aspect d’une muqueuse. Elle paraît essentiellement constituée par une couche conjonctive riche en vaisseaux avec des soulèvements papillaires. À la face interne existent des cellules épithéliales en couche discontinue.

A la face externe on distingue nettement un épithélium pavimenteux stratifié (c’est celui de la muqueuse palatine). Dans la paroi se trouvent quelques végétations glandulaires.

La malade a été revue en septembre dernier, la tumeur n'avait pas récidivé.

D’après les faits que nous venons d'exposer, on peut

voir que des liens étroits rattachent toutes les productions à structure dermoïde non seulement entre elles, mais encore avec les autres tumeurs polykystiques congénitales et même avec les véritables monstres doubles.

Indépendamment de ces productions dermoïdes enkystées, on en a signalé de non enkystées, mais en l'absence de faits nouveaux à produire, nous nous contenterons de mentionner ceux qui ont été rapportés, nous réservant d'étudier plus spécialement les kystes dermoïdes seuls.

Des tumeurs de volume et de structure variables, recouvertes d’une peau véritable avec poils et glandes peuventse développer sur le voile du palais. Lambl (1) parle d’une tumeur située dans la cavité buccale chez un enfant, dont l'extrémité postérieure se cachait derrière Le voile du palais, en sorte que son insertion précise ne put être déterminée ; elle se détacha spontanément et l’on put reconnaître qu’elle était formée de tissu conjonctif et adipeux avec des vaisseaux et que son enveloppe était formée par de la peau avec follicules pileux et sébacés.

En 1874, Clérault (2) présente à la Société anatomique une tumeur solide, non kystique, implantée sur la voûte palatine d’un nouveau-né; cette tumeur était formée de graisse et de fibres musculaires striées et recouverte d’une membrane cutanée avec épiderme, poils et glandes séba-

cées.

(4) Lamsr, Beob. u. Studien aus dern Franz-Joseph-Kinder Spitals, cité

par J. ARNOLD.

(2) Crérauzr, Tum. congén. de la voûte palatine. Bull. de la Soc. ana-

tom., 1874, p. 380.

Ahlfeld a décrit une tumeur très complexe de la voûte palatine et de la paroi postérieure du pharynx qui contenait des kystes, des tissus osseux, cartilagineux, nerveux et à la surface de laquelle se trouvait de la peau couverte de cheveux et présentant même sur un appendice digitiforme la matrice d un ile