INTRODUCTION

Le 7 septembre 1927, entrait dans le service du docteur Laédrich, Mme Suzanne M... atteinte de douleurs au niveau du creux épigastrique. Après de nombreux examens, on reconnut l’existence dans la région épigastrique d’une tumeur de nature et de siège incertains; la malade fut opérée par mon maître, le docteur Baumgartner : il s'agissait d’un Kyste du pancréas. :

Nous devons mentionner ici que ce fut seulement au cours des suites opératoires que la malade nous fit part de l’existence dans ses antécédents, d’un traumatisme, volontairement tenu caché jusque là; la malade avait reçu, deux ans avant l’éclosion de ses troubles, un coup de poing d’une violence extrême dans la région épigastrique. Voici l’observation de cette malade.

Malade âgée à l’époque de 28 ans. Dans ses antécédents, on note : mère asthmatique morte à 62 ans, père mort subitement à 59 ans.

Un frère et une sœur bien portants.

La malade a fait une méningite à 4 ans, une congestion pulmonaire en novembre 1926. Mariée, elle n’a pas d'enfants, mais on note deux fausses cou-

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ches, l’une en 1919, l’autre en 1921, toutes deux au bout de deux mois de grossesse.

Le début remonte aux environs du 20 juillet 1927, par des douleurs abdominales généralisées. Dans la suite, ces douleurs se sont localisées au creux épigastrique. Elles surviennent sans horaire fixe, mais sont surtout intenses après les repas.

La malade a de la sialorrhée, des nausées, mais pas de vomissements. Elle présente de l’anorexie un amaigrissement notable, du subictère. La constipation est opiniâtre. De plus, la malade aurait eu pendant deux à trois jours des selles noirâtres; la recherche du sang dans les selles est positive à trois reprises. Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine.

Les renseignements fournis par l’examen du ventre sont à ce point difficiles à interpréter, qu’alors que l’externe du service croit sentir dans la région épigastrique l’existence d’une petite tumeur, celle-ci est niée par le docteur Ravina, chef de service remplaçant le docteur Laédrich.

Le diagnostic penche vers une affection gastrique; à la radioscopie, l’estomac est allongé et fortement dévié vers la gauche, son évacuation normale.

Entre temps, la malade se sentant améliorée, on lui prescrit un régime et elle quitte l’hôpital.

Le 21 septembre 1927, la malade, continuant à souffrir revient demander des soins. L'examen montre dans la région épigastrique, une tumeur médiane, lisse, rénitente, grosse comme un œuf d’oie. Peu

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douloureuse, cette tumeur est animée de battements et semble même présenter de l’expansion. Elle est mate à la percussion et peu mobile avec les mouvements respiratoires.

L’anorexie s’est encore accrue chez la malade. Les douleurs, irradiées à la région lombaire, ont tendance à devenir continues. La constipation reste opiniâtre. |

Les examens suivants donnent :

Numération globulaire :

Globules rouges : 4.000.000.

Globules blancs : 8.500.

Taux de l’hémoglobine : 80 %.

Les réactions de Bordet-Wassermann et de Heïicht, sur le sérum sanguin sont fortement positives; les reflexes sont normaux. Un traitement mercuriel est institué.

Ürée sanguine — 0 g. 52 9/00,

Pourcentage leucocytaire :

60 polynucléaires neutrophiles,

1 polynucléaire éosinophile, 21 moyens mononucléaires, 13 grands —

2 lymphocytes,

1 myélocyte,

2 formes de transition.

On écarte l’hypothèse d’un Kyste hydatique de la face inférieure du foie.

Le 28-octobire 1927, les douleurs sont continues et deviennent par moments, extrêmement fortes, né-

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cessitant des injections de morphine. Sensation d’étouffement après les repas et vomissements.

La tumeur s’accroît sans cesse, elle bat très nettement et donne l’impression de légère expansion, au point que la réaction de Bordet-Wassermann étant positive chez la malade, on envisage un moment, l'hypothèse d’une ectasie aortique.

Intervention. — Le 1* octobre 1927 par mon maïitre, le docteur Baumgartner. Incision médiane susombilicale conduisant à une tumeur liquide grosse comme un poing qui vient faire saillie entre la petite courbure de lestomac et le bord antérieur du lobe gauche du foie. Elle est recouverte par le feuillet antérieure du petit épiploon; elle confine à droite au bord libre du petit épiploon, où elle prend contact avec les voies biliaires. À sa partie supérieure et antérieure, elle est recouverte par la face inférieure du lobe gauche du foie. À sa partie inférieure, elle refoule l’estomac en bas et à gauche et vient faire saillie dans l’arrière-cavité des épiploons derrière la petite courbure de l’estomac. En haut et à gauche, elle confine au ligament profond de l’estomac. En arrière elle fait saillie dans le vestibule de l’arrièrecavité des épiploons : l’index introduit dans l’hiatus glisse sous elle et atteint la faux de l’hépatique, le vestibule étant aplati par la tumeur qui lui est antérieure. À la partie inférieure, la tumeur confine au bord supérieur de la tête du pancréas. En somme, il s’agit d’un kyste développé entre les deux feuillets

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du petit épiploon et ayant son point de départ dans le bord supérieur de la tête du pancréas.

En effondrant le méso gastrocolique, on aperçoit la masse faire saillie derrière le vestibule pylorique. La vésicule biliaire est libre mais distendue; le cystique vient se confondre avec le bord droit de la tumeur.

Ponction exploratrice puis évacuatrice. Le contenu de ce Kyste est formé de liquide louche, opaque, jaune gris dans lequel flottent des parties sphacélées. L’exploration de la cavité montre que dans la profondeur, la paroi prend contact avec la colonne vertébrale et l'aorte.

Les parois sont tomenteuses, rouges vineuses et recouvertes de parties blanches sphacélées qui se détachent par lambeaux.

Marsupialisation et tamponnement. Fermeture partielle de la paroi abdominale au catgut.

Examen microscopique — pratiqué par le professeur Leroux.

Paroi kystique banale avec lésions inflammatoires non spécifiques. Dautre part, un cordon plein représente une artère de gros calibre complètement oblitérée. Autant qu’on puisse faire des hypothèses dans le cas présent, il peut s’agir ou d’une oblitération primitive de l’artère avec infarctus secondairement suppuré et passé à l’état de kyste, ou d’une inflammation d’un kyste ayant provoqué secondairement la thrombose artérielle.

Suites opératoires. — Au bout de quelques jours,

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par la partie supérieure de l’incision dont la suture s’est désunie, s’écoule un liquide clair, abondant, imbibant tout le pansement. On en prélève pour examen : c’est du liquide pancréatique. Il présente . les caractères suivants :

Liquide visqueux, opalescent, à réaction franchement alcaline au tournesol. L’alcalinité mesurée correspond à 1.63 de soude pour mille. Le liquide saccharifie les matières amylacées : présence d’une amylase. Il peptonise les protéiques : présence d’une trypsine.

Ablation du tamponnement. Pansement à plat.

Dans les jours suivants, la peau environnant l’orifice de la fistule est digérée, rouge, très douloureuse. On la protège au moyen d’une large couche de collargol. Le régime anti-diabétique est institué. Le liquide diminue de plus en plus. Le 19 octobre 1927, il n’y a plus de liquide dans le pansement. La peau est moins rouge. La fistule se referme. La malade quitte l’hôpital en parfaite santé.

Cette observation dans laquelle nous voyons un cas typique de pseudokyste pancréatique présente plusieurs points intéressants. Tout d’abord, le traumatisme initial par coup de poing, que nous n’avons jamais vu signaler jusqu'ici et auquel on pourrait être tenté de dénier toute valeur.

Un second point, c’est le siège vraiment exceptionnel du kyste développé entre les deux feuillets du petit épiploon. Nous nous réservons de revenir sur ces différents points au cours de notre travail.

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Enfin, un dernier fait nous semble devoir retenir l'attention, bien que nous ne lui attribuions aucune relation étiologique directe : c’est l’existence chez notre malade, d’une réaction de Bordet-Wassermann et d’une réaction de Hecht fortement positives.

Dans l’étude qui va suivre, nous laisserons délibérément de côté l’historique du pseudo-kyste, magistralement exposé par Mocquot et Costantini dans leur important travail sur les contusions et les pseudo-kystes traumatiques du pancréas.