DE LA MALADIE DE PAGET

Nous suivrons ici le même programme que pour l’étude clinique, — nous traiterons de l’historique en reproduisant les diverses observations qui ont déjà été publiées ; nos observations histologiques personnelles seront réunies dans un paragraphe spécial.

Travaux et observations antérieurs.

Dans son mémoire, Paget n’a pas apporté de contribution histologique personnelle ; l’honneur revient à Henry Trentham Butlin, chirurgien de Saint-Bartholomew’s hospital, d’avoir établi le premier, en 1876 et 1877, les principaux caractères anatomiques de la maladie, dans deux études successives. Mais, avant d’en aborder l’analyse, nous devons signaler que deux ans avant les premières recherches de Paget, Porter,

en 1872, avait publié dans le Boston med. and. surg. Journal, un cas d’inflammation deslructive chronique du mamelon que, d’après Duliring-, on peut à la rigueur rattacher h la maladie qui nous occupe, et dont voici le résumé :

« Au niveau des parties malades, les papilles du chorion étaient très augmentées de volume, et étaient entourées et recouvertes d’une énorme quantité d’épiderme. Le tissu cellulaire sous-cutané était épaissi et infiltré de petites cellules; quelques canaux galactophores étaient normaux ; d’autres, au contraire, étaient obstrués par des masses épithéliales, et dans leur voisinage, se voyaient de nombreux nodules carcinomateux. La glande mammaire commençait à subir la dégénérescence cancéreuse ; le mamelon était complètement détruit. »

Conclusions du premier Mémoire de Butlin (1876).

(( l°Le corps muqueux, très épaissi, est le siège d’une prolifération cellulaire et, par places, on le voit traversé de bandes fibreuses fines et semées de cellules fusiformes.

« 2° Le chorion et les tissus sous-cutanés sont indurés et infiltrés de petites cellules rondes d’inflammation.

« 3° Les conduits galactophores, sur une profondeur de plus d’un pouce, sont largement dilatés et gorgés de cellules épithéliales.

(( 4° Le tissu conjonctif, autour des conduits, est infiltré de leucocytes. »

En somme : prolifération cellulaire à l’épiderme et dans les conduits avec inflammation des tissus sous-jacents et environnants.

L’auteur déclare que ces diverses lésions répondent aux descriptions d’eczéma chronique d’autres régions, selon Neumann et Biésiadecki. Cependant, nous serions porté à rattacher cette description à la maladie de Paget, de par la prolifération de l’épiderme, certaines figures jointes au texte rappelant des formes du parasite, et les commentaires suivants par lesquels l’auteur termine son mémoire :

« L'altération de l’épithélium des condiiils est particulière et mérite de frapper l’attention. Un grand nombre de conduits présentent à la section les mêmes caractères que ceux observés dans les conduits dilatés des tumeurs de la glande mammaire. Cette accumulation de cellules offre certains caractères qui font penser ‘aux premières périodes de prolifération intracystique. Il y a une disproportion notable entre l’état inflammatoire du derme et les altérations de l'épiderme relativement minimes. »

D'ailleurs l’auteur, dans son second mémoire, qui, sans contredit, a rapport à deux cas typiques, donne à peu de chose près les mêmes altérations. Il n’y a qu’un degré de prolifération de plus, aboutissant au véritable cancer.

Second Mémoire de Butlin (1877).

« Bésumé : prolifération cellulaire de la couche muqueuse; infiltration, inflammation du derme; prolifération de l’épithélium de quelques conduits galactopbores ; prolifération intraglandulaire; infiltration péri-canaliculaire et péri-glandulaire. »

Jusque-là rien de nouveau, mais voici quelques particularités ;

L’épiderme envoie des prolongements dans le derme et, — nous appelons tout particulièrement l’attention sur ce fait — en trouve ‘parmi les cellules memes du corps muqueux des nids cellulaires [pu globes épidermiques) donnant à l’épiderme -épaissi un caractère d’épitbélioma (1).

Les cellules qui gorgent les conduits glandulaires et les ncini, volumineuses, à protoplasma granuleux, renfermant de larges noyaux à bords bien limités, avec un, deux ou plusieurs nucléoles, sont des cellules épithéliales ; leur prolifération intense détermine la rupture des parois qui les

(1) Voir page 139.

enserrent et par suite leur envaliissomcnt dans le tissu conjonctif. C’est là certainement une affection de Cépitliélium : telle est l’opinion do l’auteur.

Puis il explique la formation des cellules nouvelles intraglandulaires par leur midliplication endogène. L’auteur a rencontré un grand nombre de ces formes cellulaires. « Malgré cela, dit-il, je n’ai pu découvrir d’une façon satisfaisante le mode précis de cette multiplication endogène. »

Frappé de la présence de formes cellulaires spéciales au milieu des éléments proliférés et cherchant à les expliquer, Butlin conclut à un mode de multiplication endogène destiné à la formation des nouvelles cellules. Mais si l’on se reporte aux figures 5 et 9 de la planche de Butlin et que l’on compare ce qu’il décrit comme des cellules en voie de prolifération endogène avec notre description de formes parasitaires, on reconnaîtra entre ces divers éléments une certaine analogie. Ces planches nous montrent, en effet, des cellules à contours très bien marqués et séparés du protoplasma central par une zone claire ; le protoplasma est rétracté autour d’un noyau assez volumineux ; dans quelques cellules, il est divisé en deux ou trois masses, puis on trouve, tangent en un point du contour, un noyau qui est très probablement un reste de la cellule contenante : description qui répond à celle dé nos psorospermies ; mais il est curieux que l’auteur, qui a bien vu ces corps « en transformation endogène dans les conduits », ne les mentionne pas à propos de l’épiderme. Pour lui, les lésions superficielles seraient celles de l’eczéma.

Voici les conclusions par lesquelles il termine son étude :

« 1° Il y a une relation entre l’eczéma et le cancer ;

« 2° La prolifération intra-canaliculaire et glandulaire est de même ordre que celle de la surface ;

« 3° Cette accumulation de cellules détermine la rupture des parois et la production d’un épithélioma. »

Dans un mémoire de H. Morris publié en 1880 dans \ÇiMed. Chir. Trans., vol. LXIII, et intitulé : « On two cases of carcinoma of the breast preceded by so-called eczema of the nipple and areola », on trouve une courte description histologique par Goodhart, qui malheureusement n^étudie que le cancer.

c( Il a trouvé, dans le tissu conjonctif, de l’infiltration de noyaux embryonnaires et des g-roupes de cellules épithéliomateuses ; autour des vaisseaux et des conduits il y avait de larges cellules angulaires différant des cellules embryonnaires habituelles et indiquant un processus d’épitliélioma. »

Nous n’avons mentionné ce travail, que pour relever une disposition cellulaire non indiquée dans le texte, et que nous avons remarquée dans une planche qui y est jointe.

Les figures 4 et o montrent en effet, dans les lobes épitbéliomateux mêmes, des éléments cellulaires qui ressemblent à certaines formes de psorospermies.

Les principales recherches entreprises après celles de Butlin sont de Georges Thin, savant histologiste anglais, qui s’est le plus occupé de l’anatomie de la maladie de Paget. Après avoir examiné les deux cas de Lawson ; Thin a publié successivement, en 1879 et 1881, les trois mémoires suivants qui ont fait époque dans l’histoire de la maladie ;

1° « Eczema of the nipple and cancer of the breast, an tnqinry into the nature and mutual relation of the morhid condition which hâve been associated iinder these names. » Lu à la séance du 9 décembre 1879 de la « Roy. med. and Chir. Soc. »

2° « On the connection between disease of the nipple and areola and tumours of the breast, etc. » [Trans. of the Path. Soc. of London, 15 mars 1881.)

3° c< Malignant papillary dermatitis of the nipple and the

breast ; tumours wilh ivhich it ù found associaled. » [Briiish med. Journ., 14 et 21 mai 1881.)

Tliin a constaté que la limite des tissus malades est nettement indiquée par un épaississement assez brusque de l’épiderme et la présence d’une couche de cellules inflammatoires dans le corps papillaire du derme. A mesure qu’on s’éloigne de la périphérie, l’épiderme se désagrège et la couche inflammatoire sous-jacente s’épaissit. La désorganisation des éléments du corps muqueux est particulière ; l’auteur insiste sur ce point :

« La couche cornée est très mince, et la limite inférieure du i'ete épaissi, se distingue à peine ; elle se confond en partie avec les cellules sous-jacentes de la couche inflammatoire du derme. Les éléments nobles de l’épiderme ont péri en si grand nombre qu’il ne reste plus de la structure du rete de Malpighi qu’une forme squelettique, et tandis que nombre de cellules ont totalement disparu, beaucoup de celles qui restent présentent les signes habituels de la dégénérescence à divers degrés, c’est-à-dire un noyau hypertrophié avec disparition des nucléoles, un protoplasma œdématié ou vacuolisé, contenant soit un noyau altéré, soit la cavité qui résulte de la disparition de ce noyau. »

- Cette description est la première qui indique les véritables altérations de l’épiderme. Il n’y a que l’interprétation de cellules dégénérées et vacuolisées que nous remplacerons par r celle de coccidies à divers stades d’évolution. Nous renvoyons à ce propos à la description du parasite et à la discussion de la cellule dégénérée et vacuolisée, pages 135 et 150.

Ajoutons que dans la plupart des cellules vacuolisées et en dégénérescence, de Thin, telles qu’elles sont dessinées sur les figures de son mémoire, on voit le protoplasma nettement rétracté autour d’un ou de plusieurs noyaux, laissant un vide non au centre comme dans la vacuolisation^ mais à la périphérie^ entre la paroi et la masse protoplasmique. D’autres

cellules à contours bien conservés sont totalement vidées, ne contenant clans l’intérieur ni protoplasma, ni noyau; d’autres enfin présentent un noyau tangent extérieurement à leur contour. Ces cellules sont considérablement hypertrophiées, et limitées par des bords très nets et épais.

Ces derniers caractères, que l’auteur n’a pas mentionnés dans son texte, répondent parfaitement à notre description des formes inférieures de coccidies.

Tliin ajoute que ces cellules pour lui œdématiées, vacuolisées, désorganisées, se trouvent dans l’épiderme aux limites mêmes du mal, et il insiste sur les degrés très variables de la désorganisation épithéliale selon les points de l’épiderme que l’on considère (ce qui répondrait à notre division en premier et en deuxième degré, etc.).

« Dans le derme, l’épaisseur de la couche d’infiltration est variable, mais n’existe que dans \q j^ars joapillaris ; et c’est là un caractère tout particulier que ie pars reticiilaris soit presque toujours et très complètement indemne. Les canaux galacLophores sont gorgés d’éléments épithéliaux. L’auteur démontre ensuite, à l’aide de très intéressantes figures, le mode d’infiltration et d’envahissement des parois glandulaires par des fusées de cellules épithéliales qui finissent par perforer les parois; c’est ainsi qu’il explique d’une part leur rupture, et d’autre part la présence des éléments épithéliaux dans le tissu conjonctif, constituant le cancer. »

L’agent destructeur que l’auteur reconnaît devoir exister comme élément spécifique serait de nature chimique. Nous nous occuperons plus loin de cette hypothèse pathogénique (page 154).

Le 9 février 1884, Schweinitz, dans le Medical News, a décrit un cas de maladie de Paget avec cancer consécutif de la glande mammaire, dont il a fait l’examen histologique et dont les D*’® Duhring et Wile ont pu voir les préparations.

(( C’est à peine si sur les coupes on distinguait çà et là quelques vestiges de la couche cornée de l’épiderme ; le rele,^ fort épaissi partout où il existait, était le siège d une J

prolifération très active dans toutes ses parties, mais surtout \

au niveau des prolongements qu’il envoyait entre les papilles j du derme, prolongements qui étaient très augmentés de volume, s’enfonçaient au loin dans le cliorion et compri- : maient les papilles. La couche papillaire du chorion ainsi modifiée était, de plus, infiltrée de jeunes cellules. Cette infiltration était surtout apparente dans les couches sous-papillaires du derme et autour des vaisseaux. Les espaces lymphatiques du tissu cellulaire sous-cutané contenaient des < masses épithéliales petites et peu nombreuses vers la partie externe du mamelon, mais qui devenaient de plus en plus considérables à mesure que l’on approchait des vaisseaux | galactophores. Les plus volumineux de ces conduits étaient 1 remplis par une néoformation exubérante de cellules épithé- j liales, lesquelles en quelques points avaient envahi les parois ] des canaux et pénétré dans les tissus voisins. En somme, 0 d’après le D'’ Schweinitz, les couches superficielles et moyennes du derme présentaient des lésions inflammatoires, tandis que | les couches profondes et le tissu cellulaire sous-cutané étaient *: déjà envahis en partie par des alvéoles de cancer squirrheux : il en était de même du tissu glandulaire (1). » |

On le voit, il s’agit toujours des mêmes lésions prolifératives et inflammatoires déjà décrites par Butlin et Thin. i Elles seront de nouveau confirmées dans un travail remar- | quable de Duhring et Wile dont voici le résumé : ]

Étude histologique par L. Duhring et Wile (2). j

« La couche cornée de l’épiderme a presque entièrement | disparu; c’est à peine si çà et là on en voit quelques vestiges j formant de petits lambeaux minces, secs, peu adhérents. Au centre même du mamelon, le rete de Malpighi a une épais- j seur très irrégulière, il fait même complètement défaut en \

(1) Extrait d’une analyse de L. Brocq. Ann. de DermatoL, oct. 1884. j

(2) Extrait d’une analyse de L. Brocq. Idem. \

certains points et laisse à découvert les papilles du chorion. A mesure que l’on va vers la périphérie du mamelon, cette lésion devient de moins en moins marquée et elle est remplacée par une prolifération de la même couche. Les cellules de la couche cornée qui persistent renferment un noyau visible; celles du corps muqueux présentent tous les intermédiaires entre la prolifération active et la dégénérescence. Celles-ci revêtent des formes très variables, les unes sont rondes, d’autres ovales, d’autres allongées, et ont une tendance à se diviser en deux cellules fdles. Elle sont volumineuses, renferment en général une grande quantité de protoplasma et un ou deux noyaux granuleux d’aspect très divers. Dans chaque prolongement inter-papillaire du corps de iVIalpighi, il y a une disposition concentrique des cellules formant deux zones, l’une centrale où les éléments sont dégénérés et déterminent une alvéole; l’autre périphérique où les cellules prolifèrent. »

Cette description de l’épiderme assez brève et moins détaillée que celle de Thin, au point de vue de la désorganisation du corps muqueux, permet de reconnaître tout au moins le même état de destruction épithéliale. Pour Duhring et Wile, il s’agirait là de divers intermédiaires entre la prolifération active et la dégénérescence.

Les auteurs ajoutent que :

« Les papilles du chorion sont pour la plupart tellement infiltrées de jeunes cellules, qu’elles sont déformées, et c’est à peine si l’on peut retrouver quelques vestiges de leur structure normale. Quelques-unes ont au moins deux fois leur volume habituel et sont étranglées à leur base par les prolongements du corps muqueux; d’autres sont comprimées dans toute leur hauteur par ces mêmes prolongements et ne forment plus qu’une mince colonne; d’autres enfin sont complètement étouffées, et on n’en trouve plus que quelques traces.

« Les altérations des papilles du chorion sont bien évidemment consécutives à ces lésions pro lifératrices du rete et de ses prolongements interpapillaires. A mesure que ces prolongements s’accroissent en profondeur et en largeur, les papilles

sont (le plus en plus comprimées; elles prennent d’abord un aspect pyriforme; comme la compression s’exerce surtout à leur base, leur sommet se tumélie et se remplit de cellules lymphoïdes exsudées des capillaires. Enfin la papille est, en quelque sorte, détachée du cliorion, et c’est pour cola que l’on peut voir, par places, des amas de cellules lymphoïdes au centre de masses épithéliales; puis ces cellules lymphoïdes subissent un processus de dégénérescence, se résorbent et laissent un espace vide au milieu du rete proliféré.

c( Au-dessous de la couche papillaire, on trouve dans le cliorion des bandes verticales ou obliques et des amas formés de petites cellules arrondies, qui ne sont autre chose que des foyers d’inflammation périvasculaires. Sur les coupes, il est en effet facile de voir de nombreuses sections transversales et longitudinales d’artérioles et de capillaires entourés d’une zone de cellules lymphoïdes exsudées.

« Dans les couches moyennes et inférieures du cliorion se trouvent des alvéoles de dimensions et de formes variables, remplis en partie ou en totalité de cellules épithéliales, que l’on doit regarder comme de véritables néoformations de carcinome type. Ces alvéoles sont entourés d’un stroma très dense de tissu connectif, dans les mailles duquel on trouve infiltrés en quantité très variable des éléments lymphoïdes. Le tissu connectif, qui forme le stroma, est, par places, embryonnaire; d’autres fois, au contraire, il forme d’épaisses travées que des nodules épithéliaux pénètrent en tout sens. Par places, on trouve des travées très minces ressemblant tout à fait à des tissus cicatriciels, et cette disposition se voit surtout directement au-dessous du mamelon. Des coupes portant sur le tissu de la glande mammaire, à un pouce environ au-dessous des téguments, ont montré qu’il était formé en ces points par des bandes de tissu connectif très dense, entourées de tissu adipeux, sans le moindre vestige de structure glandulaire et de canaux galactophores; aussi l’auteur pense-t-il que ce sont là des lésions dues au développement d’un squirrhe atrophique.

« Les gros vaisseaux galactophores, à un quart de pouce environ de profondeur, sont en partie ou en totalité remplis de cellules épithéliales; leurs parois sont intactes; le tissu cellulaire voisin est très infiltré de petites cellules rondes. A la profondeur de trois quarts de pouce environ, les canaux galac-

tophores contiennent encore des masses épithéliales plus ou moins volumineuses, mais çà et là leurs parois sont infiltrées de cellules; en certains points, elles sont entièrement transformées, comme éclatées, et ces points correspondent à des nodules cancéreux situés dans le voisinage. Ainsi que les auteurs le font remarquer avec beaucoup de justesse, il est remarquable de voir qu’il n’y a en réalité que des lésions peu importantes dans les couches sous-papillaires du derme, tandis qu’au-dessus et au-dessous de cette zone il existe des altérations considérables. Le véritable foyer de la néoplasie semble siéger au niveau des plus petits canaux excréteurs, à un pouce environ de profondeur. Des coupes pratiquées vers la limite de la lésion cutanée montrent qu’elle se termine d’une façon très brusque sans qu’il y ait de zone intermédiaire entre elle et les tissus sains (1). »

Les auteurs croient pouvoir conclure de tout ce qui précède que la maladie de Paget consiste en une prolifération anormale et en une dégénérescence de mauvaise nature du rete de Malpigbi. L’affection débuterait donc par l’épiderme, puis elle se prolongerait par continuité au revêtement épithélial des vaisseaux galactopbores; à mesure qu’elle progresse, la lumière de ces vaisseaux s’obstrue de cellules épithéliales; le processus pénètre de plus en plus profondément dans la glande mammaire, il envahit les vaisseaux galactopbores de plus en plus petits, et dont la membrane de Ilenle est la barrière qui empêche le processus épithélial d’envahir les tissus voisins; celle-ci est bientôt rompue vers les petits vaisseaux, et les nodules épithéliaux pénètrent dans les tissus périphériques. C’est là l’origine de la néoplasie cancéreuse; il se développe dès lors un squirrbe atrophique dont la rétraction du mamelon est un excellent signe de début.

Après le mémoire de Duhring et Wile au point de vue histologique, on ne trouve dans la littérature, jusqu’en 1889,

(1) Analyse par L. Brocq. Loc. oil.

qu’une note de Lassar à la Société médicale de Berlin en 1885, la description de R. Grocker dans son traité classique 1888, et la note qui accompagne la communication de cet auteur sur son cas de maladie de Paget développée au scrotum.

En France, notre savant maître, M. E. Vidal, à l’occasion d’un raclage pratiqué sur une de ses malades en 1886, a complété nos connaissances sur la cause de la rétraction précoce du mamelon et la nature épitliéliomateuse des ulcérations bourgeonnantes.

En somme, l’histologie de l’afTection et sa patliogénie étaient relativement dans une période latente, lors de la découverte de la nature psorospermique de la maladie de Paget. Déjà, le 30 mars 1889, Darier avait attiré l’attention sur une espèce jusque-là inconnue de ces parasites dans une note lue à la Société de Biologie, et intitulée : « Une forme de psorospermose cutanée diagnostiquée acné cornée ou acné sébacée concrète. » Quelques jours après, le 19 avril, le même auteur faisait une seconde communication sur « une nouvelle forme de psorospermose cutanée ou maladie du mamelon de Paget ». Dans cette étude, il établissait très nettement la nature parasitaire de l’affection, par de nombreuses préparations microscopiques. L’importance de cette communication nous autorise à en reproduire les principaux passages :

(( Si l’on prend, au niveau de la surface malade, des squames épithéliales et, qu’après les avoir dissociées en lambeaux dans une goutte d’eau, ou mieux dans la solution iodée, on les porte sous le microscope, on constate sans autre préparation, l’existence, au milieu. des cellules épithéliales et souvent dans leur intérieur même, de corps ronds entourés d’une membrane réfringente à double contour.

« Il est préférable de dégraisser auparavant les squames par un séjour de quelques heures dans l’ammoniaque diluée, ou de les soumettre à l’action du bichromate de potasse pendant quelques jours. Les résultats sont ainsi plus nets.

(f Le diamèlre des corps ronds est un peu variable. Il est généralement supérieur à celui des cellules épithéliales normales, de sorte que les cellules qui les contiennent sont plus ou moins distendues. La membrane contient une masse de protoplasma granuleux qui est quelquefois rétractée ou plus souvent, au lieu d’une masse unique, deux ou un plus grand nombre de corpuscules. On peut avoir sous les yeux une coque remplie de grains très nombreux. La présence de ces corps dans les squames est caractéristique de la maladie de Paget, et Ton ne trouve rien de pareil dans les affections qui pourraient être confondues avec elle.

U Sur des coupes de fragments de peau excisés et durcis, on voit que ces corps, qui sont extrêmement abondants en certains points, siègent à tous les étages du revêtement épidermique.

« Les caractères qui leur appartiennent sont suffisants pour affirmer qu’il s’agit de psorospermies ou coccidies, c’est-à-dire d’animaux uni-cellulaires de la classe des sporozoaires. Ils ressemblent beaucoup aux parasites de la psorospermose folliculaire, mais ils sont généralement plus gros et, en outre, on trouve ici abondamment des formes qui n’apparaissent chez les autres qu’après une longue période de culture, en dehors de l’épiderme de leur hôte.

« Les différents états sous lesquels je les ai rencontrés correspondent assez bien aux stades d’évolution des coccidies en général. Ils paraissent être d’abord formés d^’une masse de protoplasma, munie ou non d’un noyau, qu’il est fort difficile de distinguer des cellules épithéliales, si ce n’est par l’absence des filaments d’union; bientôt cette masse s’entoure d’une membrane à double contour et le protoplasma subit une segmentation d^où résulte la formation de corpuscules nombreux; l’organisme se présente alors sous l’aspect d’un kyste sporifère.

« Il existe de ces parasites non seulement dans l’épiderme superficiel, mais encore, à ce qu’il m’a semblé, en très petit nombre dans le tissu conjonctif du derme, qui est le siège d’une inflammation intense. On en trouve surtout en quantité, et c’est là un fait capital, dans les prolongements de l’épiderme qui constituent le canal excréteur des glandes sudoripares et les canaux galactophores.

« L’épilhéliuin du mamelon est formé de lobes et de boyaux irréguliers et ramifiés en tous sens qui sont en continuité avec l’épiderme superficiel au niveau de l’emboucbure des canaux galaclopliores. Au milieu des cellules épithéliales qui constituent ces lobes, se voient de nombreuses coccidies à des degrés divers de développement. On les retrouve également sur des préparations obtenues par dissociation, ou simplement quand on examine le produit de raclage d’une surface de coupe de la tumeur.

« On voit, en outre, une quantité d’éléments cellulaires qui ne peuvent être avec certitude distingués des cellules épithéliales. Il est donc possible qu’il y ait, soit dans l’épithélium, soit dans la lésion cutanée, un nombre de parasites beaucoup plus grand qu’il ne semble au premier abord. D’ailleurs, si les coccidies se présentaient partout avec des caractères absolument distincts des cellules qui les entourent, on ne comprendrait pas que les observateurs éminents qui ont étudié cette, maladie n’en aient pas reconnu la présence. Mais il suffit qu’on trouve, dans chaque lobe de la tumeur, un certain nombre de parasites sous leur forme caractéristique pour qu’il soit légitime de leur attribuer un rôle dans sa formation.

(( Les faits qui précèdent me semblent importants. Ils démontrent, d’abord, que la maladie de Paget est une affection parasitaire, une forme de psorospermose. Ils permettent ensuite d’en faire très facilement le diagnostic, et cela par le seul examen microscopique de squames détachées de la surface malade.

« J’ai eu l’occasion d’étudier jusqu’ici quatre cas de cette maladie; dans tous, les résultats ont été absolument concordants. J’ai à peine besoin d’ajouter que j’ai constaté l’absence de parasites analogues dans l’eczéma ordinaire du sein et dans un grand nombre d’autres maladies squameuses.

« Je crois, en outre, que la maladie en question fournit une première indication sur la cause et la pathogénie de certains épithéliomes et qu’à ce titre elle mérite Pattention des observateurs. »

Avec la découverte de Darier, la maladie de Paget se présentait sous un jour nouveau. Il devenait utile de reprendre

riiistoire nosologique de l’affection, de discuter l’interpréta-

tion nouvelle qu’il faut donner anx lésions histologiques, et d’établir leurs rapports exacts avec les parasites. Une refonte complète était nécessaire, c’est la tâche que nous nous sommes proposée dans plusieurs études antérieures et dans ce présent mémoire.

Depuis notre communication au Congrès international de dermatologie (Paris, août 1889), et notre mémoire aux Archives de médecine expérimentale (1®" janvier 1890), sur « X Anatomie ‘pathologique et la nature de la maladie de Paget » ; études analysées dans notre revue critique aux Annales de dermatologie (janvier et février 1890) il a paru sur ce sujet, le 18 mars 1890, une intéressante communication de J. Hutchinson jun. à la « Pathological Society of London », intitulée « Pagefs disease ofthe nipple with Psorospermiæ » qui contirme la présence des coccidies dans la maladie. Nous avons été heureux de constater que les premières recherches publiées à l’étranger, depuis nos travaux, sont venues appuyer les conclusions de Darier et les nôtres.

Observations histologiques inédites.

Maladie de Paget du sem, datant de onze ans, sans épithélioma, t7'ès améliorée par le traitements Examen histologique .

(Deuxième partie) (1).

Communiquée et rédigée par M. Darier (inédite).

« L examen histologique a porté : 1° sur des squames; 2° sur un fragment de peau excisé.

« 1° Des squames ont été enlevées à diverses reprises, à la (1) Voir la première partie de l’observation, p. 52.

surface de la lésion du sein, par arracliemenL avec une pince. Elles onl été examinées directement, ou après traitement par divers réactifs. Voici quels sont les procédés qui m’ont donné les meilleurs résultats : La solution iodo-iodurée de Gram, précédée ou non, suivant que les squames sont plus ou moins grosses, d’un séjour do quelques heures dans do l’ammoniaque au dixième; on distingue très bien de cette façon les parasites au milieu des cellules cornées et l’on peut apprécier leur nombre (1). Sur les squames que l’on a laissé macérer pendant plusieurs jours dans le bichromate d’ammoniaque à 2 p. 100, puis lavées, et, si l’on veut, colorées par l’hémaloxyline, les parasites sont beaucoup mieux conservés; on voit d’une façon très nette leur corps protoplasmique, leurs noyaux et la membrane enkystante, et l’on peut se rendre compte de leur siège souvent intra-cellulaire. Ces préparations, montées dans la glycérine, sont persistantes.

« 2° Un petit morceau de peau a été enlevé en pleine plaque ■érosive et comprend une petite région altérée au premier degré et le bord d’une surface atteinte au deuxième degré (voir mon observation). Cette pièce a été divisée en fragments qui ont été durcis l’un par l’acide osmique, qui n’a pas donné de bons résultats; l’autre par le liquide de Flemming, pour la recherche de' figures karyokinétiques; un troisième, plus grand, a été durci par l’alcool, et les coupes ont été colorées par le picrocarminate ou par l’hématoxyline de Ranvier. (J’ai essayé, en outre, un très grand nombre de matières colorantes dans le but 'd’obtenir une coloration élective des parasites, mais sans succès.) Ma description portera surtout sur les coupes après l’alcool.

« On constate sur ces coupes que les lésions portent à la fois sur l’épiderme (B), sur le derme (A).

.<c La ligne de séparation entre les deux tissus est à peine

(1) « La fig. 14, pl. III a été dessinée d’après une de mes préparations obtenues par ce précédé."» •

ondulée ; il n’y a donc pas de papilles. La membrane basale est presque partout conservée, sauf en quelques points très limités, où la désagrégation des cellules de l’épiderme, et, d’autre part, l’abondance des cellules migratrices immédia,tement au-dessous, rend un peu incertaine la limite inférieure du corps muqueux.

« A) État de l'épiderme. — Il présente sur l’un des côtés de la pièce son épaisseur normale et toutes ses couches au comple^t (premier degré) ; à l’autre, il est réduità deux ou trois rangées de cellules très altérées et surmontées d’une croûte (deuxième degré). ;

« Dans l’épiderme altéré au premier degré, on distingue le corps muqueux de Malpiglii, la couche granuleuse normale,, et une couche cornée qui est épaisse et lamelleuse. La seule altération qui existe, et qui frappe dès l’ahord, consiste dans la présence, au sein de la couche de Malpighi, de corps cellulaires qui manifestement ne sont pas des cellules épithéliales Généralement plus gros que celles-ci, troublant par consé quent l’ordonnancement régulier des cellules malpighiennes ils s’en distinguent encore par leur coloration différente, ordinairement plus intense, sous l’influence des réactifs, et par l’ahsence de la structure filamenteuse propre aux cellules malpighiennes. Leur protoplasma a par conséquent un autre « grain »; leur noyau est plus grand, quelquefois bosselé ou multiple. Mais ce qui attire particulièrement l’attention sur ces éléments et permet même de les compter là où ils ne sont pas trop abondants, c’est qu’ils sont pour la plupart rétractés sous forme de masses anguleuses; ils laissent donc entre eux, et le bord de la logette qu’ils occupaient au sein de l’épiderme, un espace vide paraissant résulter de la confluence de plusieurs vacuoles, et qui apparaît naturellement en blanc sur les coupes colorées. C’est là un effet' de l’action: coagugulante de l’alcool, ainsi que me l’a appris la comparaison avec tles préparations obtenues dans d’autres cas après l’action

prolongée dos bichromales, qui rétractent moins les éléments délicats.

« Certains de ces corps sont remarquables encore par une membrane hyaline, très nette, qui les enveloppe d’un double contour; quand un corpuscule ainsi enkysté a subi la rétraction dont je viens de parler, c’est entre son protoplasma et la membrane restée appliquée aux cellules voisines qu’apparaissent les vacuoles ou l’espace vide.

« Il est rare, sur ces coupes faites après durcissement par l’alcool, de pouvoir constater le siège intracellulaire de ces parasites, qui, comme on le voit, présentent les caractères des coccidies ; j’ai pourtant trouvé un certain nombre de points où cette disposition était évidente.

« On rencontre des parasites à toute hauteur du revêtement épidermique; ils sont plus particulièrement abondants au niveau de la première rangée du corps muqueux et immédiatement au-dessus; ils sont rarement enkystés à ce niveau, mais plutôt sous forme de masse protoplasmique nuclée, sans membrane, plus ou moins fortement rétractée au sein d’un espace clair. Plus haut, les corpuscules sont plus fréquemment enkystés et souvent plus volumineux. Dans la couche cornée, ils sont presque toujours aplatis dans le sens horizontal et par conséquent moins apparents.

(c En continuant l’examen de la coupe, on voit les parasites devenir plus abondants à mesure qu’on s’avance du côté que j’ai dit atteint au deuxième degré; parfois ils ne sont plus séparés les uns des autres que par des cellules malpighiennes peu nombreuses et déformées par la pression qu’ils exercent sur elles. Les corpuscules parasitaires étant rétractés et présentant des vacuoles sur leurs bords, il résulte de leur abondance un aspect très particulier du corps muqueux dans ces points : il est criblé de trous et paraît grossièrement réticulé ou désagrégé et comme bouleversé. On éprouve parfois alors une certaine difficulté à dii'e, en considérant un élément en

particulier, s’il représente un parasite rétracté ou une cellule épidermique altérée et déformée par le voisinage de plusieurs parasites.

« A l’extrémité de la coupe qui correspond à la lésion du deuxième degré, l’épiderme est à peine reconnaissable. Il n’est plus composé que de deux ou trois couches de cellules épidermiques, infiltrées de parasites, et mêlées de cellules migratrices venues du derme. Au-dessus, se trouve un amas de granulations irrégulières, dont la nature est impossible àdéterminer, de débris de cellules et de globules de pus, et cet ensemble, en se desséchant à l’air, a donné lieu à une masse qui paraît homogène ou lamelleuse; c’est en un mot, une croûte.

« Il me reste à signaler ici unaspect des parasites que je n’ai observé sur aucune préparation provenant des trois autres cas que j’ai personnellement étudiés, non plus, je crois, que l’auteur du présent travail. Il s’agit de kystes plus volumineux siégeant dans l’épiderme qui borde l’exulcération du deuxième degré. J1 y en a deux ou trois sur presque toutes les coupes, mais, étant données leurs dimensions, il est vraisemblable qu’un même kyste se retrouve sur plusieurs coupes successives. Leur diamètre en effet mesure le tiers ou même la moitié de la hauteur du corps muqueux dans lequel ils sont logés. Ils ont une membrane enveloppante bien nette, qui empêche qu’on ne les prenne pour de petits abcès intra-épidermiques, et un contenu granuleux au milieu duquel un bon objectif permet de distinguer un grand nombre de corpuscules ovalaires (fig. 6, pl. II). Tout autour du kyste, les cellules épithéliales sont repoussées et aplaties parallèlement à sa surface. Il m’a paru sur plusieurs coupes, que ces kystes, arrivés par l’effet de la prolifération épidermique à la hauteur de la couche cornée, se vidaient de leur contenu qui allait se mêler aux granulatious que j’ai signalées sous la croûte.

« Les préparations obtenues par le procédé du liquide de

Flemming et de la safraninc ne m’onl rien appris sur le mode de division dos parasites en question. Je n’ai trouvé de figures de karyokinèse que dans quelques cellules épithéliales, au voisinage de quelques-uns d’entre eux.

U B) État du derme. — Le derme présente aussi des altérations caractéristiques. Dans sa portion supérieure, portion dont l’épaisseur égale à elle seule celle que présente normalement le derme tout entier dans cette région, se voit un tissu scléreux très particulier ; il est composé de faisceaux sans ondulations, tendus et serrés les uns contre les autres, à direction générale parallèle à la surface, à structure fibrillaire peu accusée et se colorant faiblement par le carmin. Entre eux, se trouvent de nombreuses cellules connectives fusiformes ou aplaties. Des vaisseaux sanguins abondants, à calibre assez large pour l’épaisseur de leurs parois qui sont toujours privées d’éléments musculaires, traversent perpendiculairement cette couche scléreuse sans présenter de sinuosités. Ils sont entourés par places de cellules embryonnaires qui forment souvent un mamelon périvasculaire complet. Ces vaisseaux se divisent en capillaires dans la région qui correspond au corps papillaire, et à ce niveau on trouve habituellement une nappe continue, mais peu épaisse, de cellules embryonnaires confinant à l’épiderme.

« Au-dessous de la couche scléreuse, dans laquelle se voient en outre, j’ai omis de le dire, quelques vaisseaux ou espaces lymphatiques assez larges, existe une couche moins épaisse qui a la structure du derme normal ; les faisceaux conjonctifs, plus colorés par le carmin, y ont le trajet onduleux et l’aspect fibrillaire ordinaire ; les fibres élastiques s’y voient également, tandis qu’elles font défaut ou sont très rares et grêles dans la zone scléreuse.

« Je n’ai pas rencontré de nerfs dans mes coupes du frag-j ment traité par l’acide osmique et ne puis spécifier leur, état.

(( Il me reste à parler des follicules pileux et des glandes. Les ^glandes sudoripares ont leur glomérule au-dessous de la couche dermique d’aspect normal; il paraît sain, ainsi que le canal excréteur; dans le cône épidermique où il vase jeter, les parasites sont particulièrement abondants.

« Les follicules pilo-sébacés sont au contraire profondément altérés; les poils sont tombés; rembouchure d’un follicule, qui s’ouvre au niveau de la lésion épidermique au second f degré, est elle-même exulcérée. Les lobes glandulaires irréiguliers qui paraissent en voie de bourgeonnement ne con^ •tiennent plus que de rares cellules sébacées; la plupart sont ^ des cellules épithéliales métatypiques au milieu desquelles se voient de nombreuses coccidies. Enfin, tout autour de ce follicule et de sa glande, il y a une véritable nuée de cellules embryonnaires, formant une nappe continue et indiquant une inflammation particulièrement intense en ce point.

« En résumé, j’ai retrouvé dans ce cas toutes les lésions caractéristiques de la maladie de Paget, telles que je les ai rencontrées dans trois autres pièces provenant d’amputations du sein ; l’inbltration de l’épiderme par des parasites tout à fait . analogues à des coccidies, dont quelques-unes présentent mémo l’aspect de kystes sporifères ; l’envahissement des annexes de l’épiderme et notamment des follicules pilo-sébacés ; mais il n’y a pas encore de productions épitbéliomateuses. Le derme, sclérosé et parsemé d’éléments embryonnaires est en état d’inflammation chronique, ce qui n’est point étonnant, étant donnée l’ancienneté de l’affection chez cette malade; je suis^ même porté à admettre que l’épiderme qui le revêt a été plusieurs fois détruit ou au moins exulcéré pendant le cours de la maladie, et qu’après régénération, il est envahi à nouveau' par les parasites. Cette interprétation explique la présence' •d’un épiderme contenant des coccidies assez peu nombreuses^ par places, sur un derme qui est pourtant partout chroniquement enflammé, et fait entrevoir la cause de la durée indéfinie

de la maladie qui s’éternise;, quand elle ne donne pas lieu à une lésion plus grave, à l’épilliélioma. » *

Cas : Vidal. — Bardé-Guillard (I).

Étude histologique personnelle (inédite).

L’examen n’a porté que sur des fragments de raclage, durcis dans l’alcool à 90 degrés, épais à peine de 2 à 4 millimètres, peu favorables pour l’étude ; mais bien qu’il ne puisse apporter qu’une faible contribution à la description même des lésions de la maladie de Paget, encore cet examen a-t-il eu son utilité en venant confirmer, dans un cas cliniquement typique et à ulcération centrale bourgeonnante, l’existence d’une prolifération épithéliale active (déjà signalée par M. Yidal à la suite d’un premier raclage) et la présence des psorospermies dans le corps muqueux et au milieu des cellules proliférées.

Les coupes colorées au picrocarminate de Ranvier ont été faites les unes sur des points à épiderme conservé, A ; les autres, sur des fragments en pleine ulcération, B.

Fragments A. — Épiderme. — Couche cornée et stratum granulosum d’épaisseurs normales.

Le corps muqueux est hypertrophié par places; sa base accidentée, avec prolongements intra-dermiques épais, forme à l’épiderme une démarcation très nette.

Cellules deMalpigbi d’apparence normale; au milieu d’elles et en petit nombre, des éléments arrondis ou ovales se distinguent surtout par leur volume, double de celui des cellules voisines, et par la netteté de leur bord; à ces caractères différentiels s’ajoute pour quelques-uns une coloration plus rouge

(1) Voir observ. clinique, p. 30.

Ju protoplasma qui parfois se rétracte au centre, autour de ;ros noyaux laissant un espace vide entre la petite masse : [u’il forme et la membrane enveloppante. L’observateur babii ;ué à la recherche des psorospermies à leurs stades inféj leurs ne saurait se méprendre sur la véritable interprétation jii donner à ces corps ronds.

I Derme. — Toute la partie supérieure du derme est infiltrée l’ie petites cellules rondes constituant une zone d’inflammation rès dense, épaisse, traversée perpendiculairement de nomi)reuxvaisseaux ; celle-ci commence immédiatementau-dessous ile l’épiderme, et se limite inférieurement par une ligne irrégulière et mal définie; malgré l’exïguïté des coupes, qui ne vont ïK)as jusqu’à la limite profonde du derme, on peut voir encore ;ous la masse d’infiltration une partie du derme presque normale, contenant à peine quelques éléments embryonnaires.

Fragments B. — L’épiderme est totalement détruit et la limite des tissus est constituée de couches épaisses de cellules vendes d’infiltration très colorées, où il est impossible de reconnaître aucun vestige des structures normales.

Au-dessous de cette épaisseur rouge, on voit un amas de :oellules épithéliomateuses constituant un lobe épithélial, limité ■en bas par une traînée de tissu fibreux. Deux ou trois foyers IThémorragie.

C’est là un fragment de peau ulcérée, avec bourgeonnement epithélial intra-dermique, et parmi les éléments épithéliaux, on retrouve ici des corps ronds plus volumineux que les :2ellules voisines, à contours arrondis et nets, à protoplasma 'plus coloré, parfois rétracté au centre, qui ne sont autres que lies psorospermies.

O HSE OVATION 111. j

Cas : Vidal. — ïhiaudushe. — Chedevergne (1). - , j

Étude histologique personnelle (inédite). |

Les fragments, obtenus après amputation, envoyés par]

le D" Chedevergne à M. Vidal et que notre cher maître! a bien voulu nous confier, avaient été durcis et fixés succes-1 sivement par l’alcool, l’acide picrique, la gomme et l’alcool. ]

Fragments A, 'provenant de la surface excoriée et exulcérée en dehors de V idcération centrale et du noyau de cancer. I

Sur les mêmes coupes, on distingue des points différents, selon le degré de conservation ou de destruction de l’épiderme ; nous les décrirons à part. q

1" Surfaces à épiderme conservé dans son ensemble^ ou pre-\ mier degré de la maladie. ' )

a. Épiderme. — Épaisseur triple de l’état normal. Basej nettement limitée présentant par places des prolongements] intra-dermiques longs et épais. Couche cornée mince et très, desquamée soulevée en un très grand nombre de fines lamelles ; en quelques points, elle est à peine marquée. Le stratum’ granulosum varie d’épaisseur; le plus souvent, il est formé de, cinq à six rangées de cellules. Les cellules malpighiennes nei présentent en quelques points, aucune apparence d’altération dans leur conformation et leur structure ; elles sont seulement très augmentées de nombre, ce qui explique l’épaisseur anor-, male de l’épiderme. On ne voit ni dégénérescence, ni vésiculation; seulement, par places, de l’ensemble si parfaitement rég’ulier qui résulte de l’union de tous ces éléments polygonaux, se détachent des corps ronds volumineux, doubles ou triples des cellules voisines, avec d’autant plus d’évidence qu’ils

(i) Voir observ. cliniq., p. 36 !

j'font tache dans runiformité de l’ensemble ; ce sont tantôt des ■masses protoplasmiques d’un rouge accentué, par suite de ' iJeur grande affinité pour le carmin; tantôt des corps à limites

|4rès nettes, parfois brillantes, dépourvues de filaments d’union, iCes corps contiennent souvent plusieurs noyaux volumineux, (très colorés, et un protoplasma granuleux qui remplit toute la cavité, ou se rétracte, non pas vers les parois, mais très (nettement vers le centre, englobant les noyaux, et par suite, :ce qui décèle plus encore leur présence, laissant une zone claire entre le protoplasma même et l’enveloppe périphérique.

Ces corps ronds, que nous appellerons une fois pour toutes psorospermies, par anticipation sur la démonstration lultérieure que nous ferons de leur véritable nature, sont ■par places tout à fait isolés au milieu de cellules malpi- Icghiennes d’apparence normale: isolement qui, d’ailleurs, est

Iiplus propre encore à les mettre en évidence. En quelques I points, plus rares, ils sont au contraire réunis en masses, et (dans ce cas occupent de préférence la base du corps muqueux, lies prolongements inter-papillaires. Là, ils donnent à l’épit derme, par leur agglomération et la grande variété de leurs f formes un aspect de désorganisation complète, qui peut a atteindre cet état squelettique dont parle Tbin et que nous r retrouverons dans les observations suivantes. Au milieu des j psorospermies, aux points où elles pullulent, on retrouve ( difficilement des formes normales de cellules malpighiennes } par contre, des noyaux embryonnaires en assez grand nombre f ont infiltré les tissus. Les limites du corps muqueux, en ces 1 régions plus altérées, sont moins nettes. Que l’épiderme se 1 désagrège plus encore, que les leucocytes l’infiltrent en abon- < dance, et on passera insensiblement à l’exulcération que nous î appellerons, après Darier, le deuxième degré de la maladie, i réservant la dénomination de premier degré, ou é.tat d’exco- Triation, aux régions à épiderme conservé dans son ensemble,

I telles que nous venons de les décrire.

b. Derme. — Très épaissi, rempli de petites cellules rondes d’inflammation. Celles-ci ne constituent pas ici, à rencontre de ce que nous avons observé habituellement, de zone à épaisseur régulière, formant comme un ruban sous l’épiderme ; elles sont disséminées dans toute l’épaisseur du derme sans montrer plus de confluence dans le pars papjillaris et enveloppent les vaisseaux et les canaux de manchons épais ; mais plus elles sont voisines des points où l’altération de l’épiderme augmente, plus elles tendent insensiblement à se réunir en masses dans les régions supérieures.

Les éléments constitutifs du derme ne nous ont pas paru altérés. Les vaisseaux sont nombreux et plutôt dilatés, avec un certain degré d’inflammation périphérique. Nos coupes n’ont rien montré de particulier au sujet des glandes et des follicules pileux.

2° Surfaces à épiderme détruit en partie, ou deuxième degré de la maladie.

a. Épiderme. — Il ne reste plus au-dessus des papilles souvent à nu, que quelques rangées mal limitées de cellules malpighiennes, mêlées à un grand nombre de noyaux d’infiltration et de psorospermies; c’est l’exagération du processus de destruction que nous avons décrit plus haut. Par places, et surtout au niveau des prolongements inter-papillaires, il existe une certaine fusion entre les éléments du derme et ceux de l’épiderme. Là, des amas de cellules pavimenteuses, dépourvues de filaments d’union, à gros noyaux très colorés remplissant toute la cellule, offrent parfaitement l’aspect de foyers de transformation épithéliale de nature maligne. Nous retrouverons d’ailleurs sur d’autres coupes, mais à un degré plus accentué, ces mêmes modifications cellulaires qui marquent le début d’un processus d’épithélioma (fig. 10, pl. III).

h. Derme. — Même disposition qu’aux points voisins altérés au premier degré, si ce n’est que les cellules d’infiltration,

réunies en masses compactes aux parties supérieures du derme, y forment une couche très épaisse.

[Fragments B, yjrw sur le bord de V idcéralion mamelonnaire bourg eoimante ; à cheval sur V épithélioma et la région voisine altérée au -premier et au deuxième degré.

1" Surfaces au premier et au deuxième degré. — Nous avons ^ peu de choses à ajouter à la description précédente. Mêmes i lésions de Tépiderme et du derme, avec intensité des carac- [ .tères inflammatoires, à mesure qu’on se rapproche de l’ulcé- ; ration. On peut voir à la figure 10 de la plauche III un de ces l'ipoints qui passent insensiblement du premier au deuxième ddegré, pour aboutir à l’ulcération complète, et qui présentent fppar places, en C par exemple, des zones d’épithéliomatisation. I^Sur cette coupe, les psorospermies A, siégeant dans les proj longements inter-papillaires, deviennent de plus en plus abonj dantes, à mesure qu’on se rapproche de l’ulcération. La portion [^supérieure du derme est, comme d’habitude, infiltrée d’une ( épaisse couche de cellules inflammatoires.

Nous appelons tout particulièrement l’attention sur les faits çqui suivent :

Nous avons observé, dans l’épiderme altéré au premier idegré, constitué presque entièrement de cellules malpighienmes à Fétat normal seulement augmentées de nombre, et laissant place entre elles à quelques psorospermies (sans ^qu’il y eût par conséquent en ce point le moindre indice de méo-formalion maligne), de véritables globes épidermiques layant au centre, comme d’habitude, des apparences d’éléments [•arrondis, colorés par l’acide picrique en jaune brillant. Or, en ^étudiant avec soin, sur nos coupes, les rapports des psorosipermies avec les cellules voisines, nous avons vu ces dernières [présenter une réelle tendance à se grouper comme les feuilles id’un oignon autour d’un corps rond. Des exemples plus nets ^encore de ce que nous considérons comme des globes épider-

miqucs au débiiL de leur formation, seront décrits à propos du cas de maladie de Pagct développée au scrotum (fig. 6, pl.l V).

Nous avons remarqué en outre que quelques-unes des psorosperniies qui sont ainsi entourées et englobées par les cellules voisines, alors même qu’elles sont encore parfaitement distinctes et qu’on ne peut se méprendre sur leur véritable nature, ont une affinité plus grande pour l’acide picrique et prennent déjà cette teinte jaune qu’on retrouve au centre des globes complètement formés.

2° Surface ulcérée et noyau de cancer. — (Le fragment est pris tout à fait au bord de l’ulcération.) A la surface, l’épiderme est totalement détruit ; on ne trouve à la limite des tissus qu’une accumulation en masses compactes de cellules inflammatoires, dans un tissu fibreux qui devient très dense dans la profondeur.

. Un conduit galactophore, reproduit pl. II, fig. 9 (1), présente une prolifération évidente de l’épithélium de revêtement et parmi les éléments proliférés se voient des psorospermies. Les acini de quelques glandes sudoripares sont gorgés de cellules proliférées. Ces différents organes, conduits et glandes, n de même que les vaisseaux, sont tous entourés d’épais manchons de cellules inflammatoires.

Dans la profondeur, mais remontant plus près de l’épiderme à mesure qu’on se rapproche du centre de l’ulcération (foyer de début du cancer, au moins d’après l’observation clinique)^ se trouvent les alvéoles du cancer, qui répond ici exactement à la description classique de ce qu’on est convenu d’appeler le carcinome. Tissu fibreux extrêmement dense et épais, coloré en rose par le picro-carmin,avec noyaux allongés, fusiformes, colorés en rouge. Fibres et grains élastiques en nombre très

■ (1) La coupe est malheureusement en oblique, ce qui change les rapports des diverses couches entre elles. Le conduit ne correspond évidemment pas à la surface, où l’épiderme n’est altéré qu’au premier degré .

variable, selon les points considérés. En quelques endroits de ce tissu dense, on observe des accumulations d’alvéoles allongés et remplis de cellules polymorphes, rondes ou polygonales, étroitement rapprochées les unes des autres. Ces cellules contiennent un gros noyau et laissent un espace clair entre la petite masse qu’elles forment et la paroi de l’alvéole.

Au milieu des cellules intra-alvéolaires, on trouve des masses protoplasmiques mal limitées colorées en rouge, et des cellules se distinguant par leurs contours bien arrondis et quelquefois assez nets et un protoplasma, à grains plus gros. Ces éléments se rapprochent beaucoup des stades inférieurs de psorospermies, qu’on trouve à la surface. Ils sont en assez grand nombre, quelques-uns beaucoup plus rares, sont mieux délimités par un contour brillant ; mais nous n’avons pu voir sur nos préparations de formes très nettes parfaitement enkystées, telles que nous les avons remarquées à la surface et dans le cancer dans d’autres observations (fig. 12, pl. III).

Les FRAGMENTS C Ont été pris en pleine tumeur. Les caractères du carcinome s’y retrouvent identiques à ceux que nous venons de décrire, c’est-à-dire : tumeur alvéolaire, à stroma fibreux, dont les alvéoles communiquent entre eux; la cavité de ces alvéoles est comblée par des cellules en suspension dans un liquide plus ou moins abondant. Et pourtant (nous renvoyons pour l’interprétation de ce fait à la page 159), malgré cette conformation de carcinome, les cellules des alvéoles paraissent provenir des épithéliums superficiels.

Si l’on se reporte à l’observation clinique correspondante, on remarquera qu’elle indique assez clairement un processus néoplasique à début superficiel ; ulcération mamelonnaire, puis bourgeonnement et induration sous-jacente devenant de plus en plus profonde, puis s’étendant sur les côtés, offrant une ‘

largeur de base de 3 à 4 cenLimètres. En tous cas, rien dans la g'iande mammaire; le noyau dur s’étend à peine à 2 centimètres de profondeur.

Sur nos préparations, nous n’avons pu trouver la démonstration parfaite du point do départ de la néoplasie, mais ces régions de l’épiderme totalement désorganisées et offrant des points de transformation épithéliale d’aspect malin, ces conduits galactopliores et les acini des glandes sudoripares gorgés par la prolifération de leur épithélium laissent bien à penser que, conformément aux données cliniques, le cancer a pu naître de l’épiderme, et qu’en même temps le processus de prolifération, après avoir envahi les conduits à une certaine distance ainsi que les glandes, a pu déterminer, à un moment donné la rupture des parois et l’infiltration des tissus voisins par les cellules épithéliales.

Nos préparations ont de plus montré en plusieurs points l’influence manifeste des psorospermies sur les altérations de l’épiderme. Leur abondance de plus en plus grande, correspondant aux endroits les plus altérés et en transformation épithéliomateuse, semble indiquer leur action même sur le \ développement du cancer.

Cas : Lailler. — Hallopeau. — Gérode. — Wigkham.

Étude histologique personnelle (inédite). • f

Cette observation est la plus complète que nous possédions ; les pièces, aussitôt après l’amputation du sein, ont été recueil- J lies, divisées et classées par les soins de M. Darier (2).

(1) Voir observ, cliniq., p. 38 et pl. I, fig, 2.

(2) Nous remercions très vivement notre ami Darier, d’avoir bien

voulu, pendant notre absence, s’occuper avec tant de soin de ces manipulations premières. Plusieurs des coupes qu’il a faites dans la suite nous ont été fort utiles ; les fig. 4 et 12 en ont été tirées. ;

Les liquides fixateurs ont été : l’alcool au tiers, l’alcool a DO, l’alcool absolu, l’acide osmique, enfin les bichromates de potasse et d’ammoniaque ; ces derniers ont donné les meilleurs résultats. Nous avons surtout employé pour la coloration des coupes le picrocarminate et l’hématoxyline de Ranvier.

Grâce à l’excellente orientation des fragments, l’étude a pu porter sur tous les points malades. Les figures 1, 2, (4, Darier),5,7, 8,11 (12,Darier), 13, des pl. II et III, appartiennent à cette observation. '

Fragments A. — A cheval sur la peau saine et la surface érosive ; ces fragments comprennent la zone d envahissement. (Fig. 1, pl. IL)

La limite même des lésions est extrêmement nette, brusquement marquée par une surélévation, une plus grande épaisseur, et une désorganisation évidente de l’épiderme. La peau saine limitrophe n’offre rien à signaler; à peine observet-on un léger état lamelleux de la couche cornée ; les cellules malpighiennes y sont bien régulièrement agencées ; puis tout à coup, au bord des lésions, on trouve, au milieu d’elles, un grand nombre de psorospermies à leurs stades inférieurs déjà décrits, qui modifient absolument l’aspect général de l’épiderme. Les prolongements inter- papillaires deviennent très épais; et on ne peut détailler la structure même du corps muqueux; on ne voit plus qu’un amas, en fouillis, de cellules migratrices, de cellules malpighiennes aplaties et déformées, de masses protoplasmiques et nucléaires de nature difficile à déterminer, de psorospermies à toutes les périodes de leur développement. A ce niveau, la couche cornée est lamelleuse,

: le stratum granulosum se voit à peine, et le corps muqueux apparaît comme criblé de trous.

La base de l’épiderme est encore bien délimitée, et immé- I diatement au-dessous dans la région papillaire du derme, existe i une accumulation de cellules d’inflammation, qui forment une

nappe d’abord très mince à Ja limite même de l’envabissemeiit épidermique, (et commençant très nettement en ce point), puis s’épaississant à mesure qu’elle s’éloigne du bord et se rapproche des points plus altérés. Au-dessous, le reste du derme n’est pas épaissi, ni altéré d’aucune façon.

Si on se reporte aux descriptions faites dans les observations précédentes, on reconnaîtra parfaitement, dans cette zone d’envahissement, les lésions au premier degré de la maladie de Paget. Plus loin sur la même coupe, l’épiderme est détruit, mal limité, ses éléments propres ne se distinguent plus; et les cellules migratrices les plus superficielles de l’épaisse couche inflammatoire du derme se confondent avec les éléments du corps muqueux.

Le derme est un peu épaissi, mais n’offre pas encore cet aspect de tissu scléreux particulier, qui lui est propre aux régions plus anciennement atteintes.

A ces points altérés au deuxième degré succèdent sur nos coupes des lésions au premier degré. Ces divers points occupent une très petite étendue; c’est ainsi que sous le même champ microscopique nous avons pu embrasser en entier une surface au premier degré (fig. 1, pl. II). Ce sont peut-être ces successions de points irrégulièrement surélevés qui expliquent l’aspect très finement mamelonné de la surface.

Les psorospermies se retrouvent toujours avec cette même variété de formes que nous avons déjà indiquée. Nous renvoyons aux descriptions précédentes et au chapitre spécial que leur sera consacré (1). Disons seulement que les formes les plus typiques ont été rencontrées sur les coupes provenant des fragments que nous venons d’étudier (fig. 4, 7, 8, pl. II).

(1) Page 144.

Fragments B. — A cheval sur la limite de la surface érosive

et la cicatrice consécutive à V emploi des caustiques.

1° Cicatrice. — On ne voit rien qui rappelle les anciennes lésions de l’épiderme. L’ensemble des éléments du corps muqueux est parfaitement régulier ; pas de ces masses protoplasmiques rouges, ou de ces corps volumineux à bords nets, isolés au milieu des cellules malpighiennes qui viennent troubler ragencement des cellules. Le derme, assez épais, présente quelques éléments migrateurs disséminés dans toute son étendue, et non réunis dans ses parties supérieures. Les papilles ont disparu, et la démarcation entre l’épiderme et le derme, est constituée par une ligne très nette, assez régulièrement parallèle à la surface.

2° Limite de la surface érosive [àu. côté de la cicatrice) . — Celleci n’est pas aussi brusque qu^’au niveau de la zone d’envahissement et c’est, encore ici, dans l’épiderme et par la présence des psorospermies, que se manifestent les premiers indices du passage aux surfaces érosives. A la base de l’épiderme, on trouve d’abord une rangée d’éléments volumineux, à protoplasma rétracté, mal définis; puis quelques parasites plus nets, d’abord isolés dans le corps muqueux, enfin réunis en plus grand nombre. De même les cellules migratrices s’entassent dans la région papillaire qui a repris sa forme, et on arrive ainsi peu à peu à ces lésions au premier degré, que nous avons déjà rencontrées; seulement elles sont plus accentuées et avoisinent le deuxième degré.

Le derme, en ces points plus 'anciennement altérés, est constitué dans sa moitié supérieure par un tissu scléreux particulier qui est composé, comme dans l’observation de Darier :

« de faisceaux sans ondulations, tendus et serrés les uns contre les autres, à direction générale parallèle à la surface; à structure fibrillaire peu accusée et se colorant faiblement parle carmin. Entre eux se trouvent de nombreuses cellules conncclives,

fusiformes ou aplaties. Les libres élastiques y font défaut ou sont très rares et grêles. Le derme présente au-dessous de la couche scléreuse une structure normale, les faisceaux conjonctifs sont plus colorés par le carmin, y ont le trajet onduleux et l’aspect fibrillaire ordinaire; les fibres élastiques s’y voient également (1). »

Fragments G. — Pris en pleine surface érosive, en dehors de V ulcération mamelonnaire .

C’est toujours ici une succession de lésions au premier et au deuxième degré, que l’on retrouve avec les mêmes états variés de désorganisation de l’épiderme (2), cette nappe d’éléments migrateurs dans la zone papillaire, et cette disposition du derme, en tissu scléreux, dans sa moitié supérieure. Comme fait particulier, nous devons ajouter que, par places, au niveau et au-dessous des croûtes qui recouvrent les points au deuxième degré, on observe des accumulations de corpuscules que nous avons pu interpréter dans la suite, comme des éléments parasitaires intrakystiques, mis en liberté, après rupture des parois.

A côté des lésions déjà décrites, on rencontre des surfaces assez étendues, où l’épiderme offre ses diverses couches en entier, et présente dans toute sa conformation un aspect normal, mais, par places, au milieu des cellules malpighiennes, se voient quelques rares psorospermies, à l’état isolé ; en général bien enkystées et très distinctes. En ce point, le derme épaissi, à fibres conjonctives serrées, présente dans sa portion supérieure une épaisse nappe de cellules migratrices et parfois une diminution des saillies papillaires.

Ces surfaces où le derme est chroniquement enflammé sous

(1) Page 104.

(2) Dans celte observation et les suivantes, nous résumerons la description des lésions par les mots de « premier et deuxième degré » afin d’éviter les redites, renvoyant pour les détails aux observations précédentes et au chapitre deuxième.

I un épiderme relativement sain contenant à peine quelques parasites ont été considérées par Darier comme des points « épidermisés » ou « zones de régénération », envahis à nouveau par les parasites après avoir été détruits ou exulcérés. On conçoit qu’entre des points épidermisés, en voie de guérison complète, c^est-à-dire presque dépourvus de psorospermies, et les zones correspondant au premier degré dans leur pleine activité, on puisse rencontrer un grand nombre de r stades intermédiaires qui se différencient par l’abondance plus • ou moins grande des parasites. Il arrive souvent que, dans ces points régénérés et repris par les psorospermies, ces der- ! nières se rencontrent de préférence à la base même de l’épiderme, comme clans la fig. 2, pl. III.

Sur nos coupes, tantôt les glandes sudoripares et pilo-sébacées ont paru normales (mais à l’orifice de leurs conduits, le corps muqueux était le siège d’une grande augmentation de volume et d’une abondance particulière de psorospermies) ; tantôt ces organes étaient gorgés de cellules et entourés, comme les vaisseaux, d’épais manchons d’éléments embryonnaires indiquant en ces points une inflammation particulièrement intense,

Fragments D. — Correspondant à V ulcération mamelonnaire bourgeonnante ; pris les uns au milieu de l' épithélioma, les autres à sa j)ériphérie cicatricielle. — (En relisant l’observation clinique, on remarquera que l’ulcération formait îlot au milieu d’une cicatrice). (Voir la pl. I, fig. 2.)

Le cancer provient très manifestement ici du bourgeonnement intra-dermique des éléments épithéliaux du corps muqueux. Sur des points très voisins du noyau d’épithélioma,

1 épiderme envoie, dans la profondeur, de longs prolongements, dont les éléments ont perdu la conformation normale des cellules malpighiennes. Au centre de l’ulcération, en plein points où noyau de cancer, sur quelques l’épiderme

se reconnaît encore, on constate un bourgeonnement actif; et aux endroits memes où la prolifération est intense, les psorospermies sont particulièrement abondantes.

Mais nous appelons toute rattention sur le fait suivant : ainsi que dans le cancer de robservation II, nous a\'ons rencontré ici, parmi les éléments épithéliaux, des formes cellulaires difficiles à définir, analogues aux psorospermies de développement inférieur; mais dans le cas présent, celles-ci apparaissaient beaucoup plus nombreuses, et parmi elles il est possible de découvrir quelques-uns des types les plus nets, avec parois kystiques, brillantes, et contenues dans une cellule. Les fig. 12 et 13, pl. III, en sont de remarquables exemples. Gomme dans l’observation II, l’influence des parasites sur la production et l’évolution du cancer semble fort probable.

Le noyau épithélial ne s’enfonce pas loin dans la profondeur; il est contenu en entier sur nos coupes et limité par une épaisse bande de tissu conjonctif dense, qui lui forme un contour arrondi.

La périphérie de l’ulcération est peu favorable à l’étude, car elle ne présente qu’un tissu de cicatrice, et nos coupes n’ont pu nous montrer l’état des glandes sudoripares et pilosébacées au voisinage même de l’épitbéliome. Nous n’avons pu découvrir non plus de canaux galactophores.

Cas : Hallopeau. — Wickh.\m (i).

Étude histologique 'personnelle (inédite).

Nous avions eu soin de nous rendre à riiôpital Saint-Antoine, auprès de M. Charles Monod, pour recueillir les pièces d’amputation, immédiatement après l’opération subie par notre malade. Celles-ci avaient été aussitôt divisées, en frag-

' (1) Voir observation cliniq., p. 48 et pl. I, fig. 1.

I ïients, puis classées et fixées dans toute une série de liquides; ’îlles devaient donc nous fournir un document histologique :très complet d’une forme superficielle de la maladie de Paget, «sans épilliélioma; mais par suite d’un fâcheux accident de laboratoire, les flacons à l’acide osmique, aux bichromates de potasse et d’ammoniaque, sur lesquels nous comptions le plus, ont été perdus et notre examen n’a pu porter que sur les fragiments durcis à l’alcool à 90 degrés et à l’alcool absolu proveiifiant, du bord de la plaque malade, des lésions en pleine aactivité, et de la région mamelonnaire. Les coupes ont été colorées au picrocarminate de Ranvier, ou au carmin aluné. tel montées dans la glycérine.

Fragments A — (Alcool à 90 degrés). — A cheval sur la ipeau saine et la limite des lésions. — Zone d' envahissement.

a. Épidenne. — Le passage au point altéré n’est pas aussi ibrusque que dans le cas précédent, en ce sens qu’il y a moins ■ de surélévation en masse, qu’on voit quelques psorospermies iisolées dans le corps muqueux à une petite distance (peut- -être à un quart de millimètre) du bord même, et que, dans lie derme, sur quelques coupes, il faut aller vers les parties 1 malades, au moins à 1 millimètre, pour trouver le commenccement de la nappe inflammatoire, sous-épidermique. Touttefois, en un point donné, l’épiderme offre tout à coup un [aspect de désorganisation intense; il est modifié dans- son (ensemble, légèrement épaissi, envoie des prolongements ! inter-papillaires, minces, nombreux (au point que les papilles 'très étroites se voient à peine), et à peu près triples de la Ion igueur qu’ils présentent à la peau normale voisine.

Mais la modification de l’épiderme est plus sensible encore dans le détail même de sa structure. On ne distingue presque ’ pas de cellules malpighiennes conservées dans leur forme ; et la couche muqueuse n’est plus représentée que par un amas de noyaux et de masses protoplasmiques, parmi lesquels se

reconnaissent tantôt des éléments migrateurs, tantôt des psorospermies rendues évidentes par leurs contours bien marqués. Nous pensons que les autres éléments mal définis sont pour la plupart des formes inférieures de parasites et des cellules muqueuses transformées, revenues à leur état fœtal.

Un des caractères particuliers de ces régions altérées, est le grand nombre de points vides qui s’y trouvent ; ceux-ci correspondent aux zones claires péri-protoplasmiques consécutives à la rétraction du protoplasma dans les corps parasitaires, rétraction en général accentuée par l’action de l’alcool. A ce niveau de l’épiderme, la couche cornée est très desquamée, et le stratum granulosum fait quelquefois défaut. Les limites inférieures du corps muqueux sont très distinctes, mais les cellules sont là particulièrement désorganisées.

En suivant ces mêmes coupes vers le côté malade, on rencontre successivement, et intercalés les uns entre les autres, des points altérés au deuxième degré avec destruction d’une partie de l’épiderme, et des points au premier degré analogues à ceux de la zone d’envahissement.

b. Derme. — Comme dans les autres observations, le derme présente dans \q pars papillm'is une nappe épaisse de cellules embryonnaires qui forment autour des vaisseaux et des conduits sudoripares des manchons épais, indiquant en ces points un degré d’inflammation très accentué. Les papilles sont allongées, recouvertes à leur extrémité d’une assez mince couche d’épiderme; elles sont très étroites, et disparaissent presque entre les prolongements du corps muqueux. Le tissu fibreux du chorion est épais, dense, et offre une tendance à revêtir ce caractère particulier de sclérose que nous avons déjà décrit et qui sera entièrement développé en des points plus anciennement altérés.

Apparence normale des autres éléments, constituants du derme

; Fragments B — (xHcool absolu). — P?'is en pleine surface ; >'osive.

ï C/est toujours une succession de lésions au premier et au î euxième degré, avec les mêmes caractères histologiques, lais à un degré d’inflammation plus accentué. Quelques projngements de l’épiderme offrent des amas de cellules de I orme indéterminée, très colorées par le carmin, d’apparence i laligne, mais nulle part on ne voit de nodule épitliélioma- : eux. La nappe d’infiltration sous-épidermique est très épaisse, f [ t le tissu fibreux du derme présente un certain degré de i clérose.

I Une de nos préparations nous a montré en entier le conduit ; ’une glande sudoripare depuis son embouchure. Dans toute f on étendue, ce conduit était extrêmement dilaté et gorgé de i ellules ; son orifice offrait une très large excavation, remplie s! arles éléments altérés du corps muqueux^yant bourgeonné ans son intérieur. La glande elle-même ne paraissait que igèrement enflammée.

En un point de la surface altérée au premier degré, on ibserve dans le corps muqueux des formes de parasites à 'état adulte (1) et dans la couche cornée, de petites masses jplaties, à contours très nets, dont la nature parasitaire nous été dévoilée par la dissociation fine, pratiquée en d’autres ' oints. Ce sont probablement des psorospermies en voie ’élimination, celles qu’on retrouve parfois en abondance dans ees squames.

Fragments C. — Pris au niveau même du mamelon [non [ piûiéliomateux) .

L’épiderme est presque partout détruit, se présentant au

(i) Dans cette observation, les détails précis de conformation des ombreuses formes sous lesquelles se présentent les psorospermies ont I té négligés, pour éviter les répétitions (voir observations précédentes ' t chapitre II, p. 144).

deuxième degré des lésions. 11 n’y a nulle part de bourgeonnement du corps muqueux dans la profondeur. Dans quelques points au premier degré, l’épiderme s’est laissé aisément détacher du derme, par les diverses manipulations; sa base est bien marquée, mais rectiligne et dépourvue de prolongements. Les altérations de structure sont toujours les mêmes. Le derme n’a presque pas de papilles.

Dans sa portion supérieure, existe une épaisse couche l inflammatoire. Considéré dans son ensemble, le derme pré- | sente une épaisseur et une densité anormales. Nos coupes ne nous ont pas montré de conduits galactophores. \

En somme, au contraire de ce qui arrive habituellement, 1 les lésions paraissent au niveau du mamelon moins voisines i de l’épithélioma qu’en certains points du reste de la surface | érosive. /î

Correspondant à l’observation clinique n° IV.

Les fragments que nous avons pu examiner étaient peu

favorables à l’étude. Encore les caractères histologiques J

relevés sur nos coupes ont-ils été très suffisants pour affirmer le diagnostic de maladie de Paget. I

Les lésions de l’épiderme consistant toujours en cette même désorganisation si particulière (lésions n’ayant de rap-^ port avec aucune autre affection de la pathologie cutanée),!^ l’inflammation des couches supérieures du derme épaissi, enfin la présence dans le corps muqueux de psorospermies à| \ leurs stades inférieurs, sont autant de signes différentiels quif ont permis l’affirmation de ce diagnostic dans un cas où la clinique seule n’aurait pu y parvenir. f

j OBSERVATION VII

Cas de Radgliffe Crogker (1).

I Maladie de Paget développée au sgrotüm.

Étude histologique 'personnelle (inédite).

! Les fragments, au nombre de trois, que M. Radcliffe Crocker . eu l’extrême obligeance de nous envoyer, pris au bord de ^a surface érosive et au niveau d’un des nodules cancéreux,

■ I valent été durcis, l’un dans l’alcool, les deux autres parla méthode suivante :

1° Solution composée en parties égales d’alcool et de |! ./6 p. 100 d’acide chromique pendant une semaine, en clian- ! .^•eant deux ou trois fois le liquide. 2® Alcool faible ; puis : alcool fort.

i Nous avons employé pour colorer nos coupes ;

1“ Le picrocarminate de Ranvier.

! 2“ Le picrocarminate de Ranvier et le carmin aluné.

I 3° L’hématoxyline de Ranvier et l’éosine.

Les préparations au carmin ont été montées à la glycérine ; cîelles à l’hématoxyline, au baume du Canada, après éclaircissement par l’essence de girolle.

Les pièces fixées à l’acide chromique nous ont donné les nmeilleurs résultats au point de vue des détails cellulaires et en pparticulier de la conformation même des psorospermies ; ce s3ont elles qui nous ont fourni les figures de la planche IV.

Fragments A (Alcools) et R (Ac. chromique). — A cheval '^sur la JO eau saine et la limite des lésions (pris, par conséiquent, loin des nodules de cancer).

1“ Zone d envahissement.

a. Épiderme. — L’altération de cette couche de la peau est

(1) Voir l’observation clinique, p. 26.

considérable et apparaît évidcinineiit comme la lésion princi pale ; il est facile, en suivant la coupe d’une extrémité k l’autre, de saisir, par la modification brusque qu’ofTrc l’épiderme au bord même de la surface malade, le point exact où les lésions commencent. L’épiderme (mesuré de sa surface à la base de ses prolongements) est épaissi tout à coup du double, ses prolongements même sont de deux à cinq fois plus longs : ces modifications sont très manifestes sur nos coupes, où il est facile de prendre la peau saine avoisinante comme terme de comparaison.

Au point même où commence son épaississement anormal, le corps muqueux s’altère dans sa structure; à sa base, surtout au niveau des prolongements, on distingue parmi les éléments nobles : 1° des cellules plus petites dépourvues de filaments d’union, à gros noyaux très colorés ; 2“ un grand nombre de petits points clairs, de trous; caractères qui, un peu plus loin, s’accentuent et se retrouvent dans toute l’épaisseur du corps muqueux. Ce sont eux qui donnent à l’épiderme, un peu en deçà de la limite même des lésions, cet aspect de désorganisation complète, cette apparence squelettique qui est véritablement due à la pullulation des psorospermies et à la rétraction de leur protoplasma.

b. Derme. — Dans les couches supérieures du derme, des noyaux embryonnaires, d’abord en petit nombre, au niveau même des premières modifications du corps muqueux, puis en masses compactes aux endroits plus malades, indiquent nettement la réaction inflammatoire sous-épidermique.

Il est manifeste sur nos coupes que les modifications pathologiques qu’on rencontre à la périphérie des lésions portent primitivement sur l’épiderme, et correspondent au premier degré de la maladie de Paget (zone d’envahissement),

2° Surface exulcérée en deçà de la zone d'envahissement. Sur nos coupes, nous avons retrouvé, comme dans toutes nos

observalioiis précédentes, une succession sans ordre de points altérés au premier et au deuxième degré (ces derniers lallant jusqu’à l’ulcération même). L’ensemble des lésions ) répond à ce point aux descriptions que nous avons déjà î données dans les études précédentes, qu’il serait fastidieux d’y i revenir; nous nous bornerons à signaler ici quelques parti- L’cularités intéressantes qui ont été relevées sur nos coupes.

a, Éinderme et ses annexes. — Les prolongements intérim ipapillaires sont en quelques points extrêmement longs et jrrapprochés, et ce n’est qu’à un fort grossissement qu’on peut j rreconnaître les papilles enserrées (celles-ci, disons-le de suite, iK'Sont très allongées et pénètrent jusqu’aux couches les plus ^superficielles de l’épiderme). Le corps muqueux est particu- 'llièrement désorganisé, surtout aux limites des prolongements, bide sorte que, par places, ceux-ci se distinguent à peine, b cependant, malgré la prolifération cellulaire intense dont ils , ssont le siège, il n’y a nulle part (au contraire de ce que nous iwerrons sur d’autres coupes), de véritable bourgeonnement ^iide l’épiderme dans le chorion.

ï Nous avons pu observer ,sur une coupe un conduit de Irlande sébacée considérablement dilaté et gorgé de cellules jirondes; la prolifération du revêtement épithélial y est active ket les psorospermies abondent à son orifice, où se voit un poil. |llDans la profondeur, au point où ce conduit se termine, il cexiste une cavité très large, ronde, à parois fibreuses bien (délimitées. La masse de cellules polymorphes qu’elle contient {présente à sa périphérie une rangée de cellules serrées les lunes contre les autres, ovalaires et parallèles, allongées de la {périphérie vers le centre et dont l’affinité pour le carmin

[(donne à leur ensemble l’apparence d’une bordure rouge. Il î^s’agit là très probablement d’un acinus dilaté de glande ssébacée, et l’ensemble de la lésion indique dans le petit apparreil pilo- sébacé, dont les parois ne présentent nulle part de rrupture, un degré assez avancé de prolifération épithéliale.

Nombre d’autres follicules pileux présentent un certain état inflammatoire et leur gaine contient souvent, surtout près de la surface, des psorospermies bien caractérisées.

Par contre, les glandes sudoripares ont paru normales; un conduit glandulaire, visible sur une coupe, n’était entouré, à son passage dans l’épiderme, d’aucune multiplication cellulaire spéciale.

Les psorospermies se retrouvent dans tous les points altérés | de l’épiderme, depuis leurs formes inférieures protoplasmiques, I jusqu’à leur stade de développement parfait. Mais quelques- | unes sont particulièrement nettes et offrent cet état volumi- | neux que nous avons surtout rencontré au niveau du nodule J cancéreux, et que nous avons fait dessiner (fig. 1 et 2, pl. IV).

Ces coupes contiennent aussi des exemples nombreux de ce que nous avons déjà rencontré dans l’observation histologique n° III. Nous voulons parler des globes épidermiques et de leur mode de développement aux dépens des psorospermies. '' Situés dans l’épiderme, indépendamment de tout épithélioma, ces globes sont les uns entièrement conformés et présentent l’aspect qu’on leur connaît dans l’épithélioma pavimenteux o lobulé ; les autres, au début de leur formation, offrent nette- ; ment à leur centre une psorospermie. ;

Les figures 3, 4,6, planche lY, provenant d’autres fragments, montrent la tendance des cellules à entourer les parasites et à les englober. :

h. Derme. — Nous avons signalé rallongement et l’amincis- j sement des papilles; celles-ci, et toute la moitié supérieure du chorion, sont infiltrées d’une épaisse nappe de noyaux em- : bryonnaires au milieu de laquelle serpentent des vaisseaux ; nombreux et dilatés. Le derme n’offre rien de particulier dans la profondeur, outre la dissémination de quelques leucocytes, . autour des vaisseaux.

Fragments G, pris au niveau d'un des nodules de cancer.

a. Épiderme. — Même état (surfaces au premier et au deuxième degré), mais ici avec un bien plus grand nombre de points, en destruction complète, où les couches épaisses de cellules inflammatoires en masses compactes occupent les limites superficielles de la coupe et enlèvent toutes traces de tissus normaux; ce sont des surfaces d’ulcération simple, sans apparence d’aucune prolifération du corps muqueux dans la profondeur.

Il n’en est pas de même en un des points à épiderme conservé dans lequel le corps muqueux, extrêmement épais et mal délimité, offre des prolongements allongés dont plusieurs pénètrent profondément jusqu’au cancer.

En cet endroit, les psorospermies sont particulièrement intéressantes à examiner; nulle part nous n’avons rencontré une telle pullulation, coïncidant avec la présence en aussi grand nombre d’éléments adultes parfaitement enkystés. Habituellement, les formes typiques ne se distinguent guère qu’à l’état isolé et aux points où l’épiderme est le moins altéré et ce n’est que par analogie et comparaison, qu’on arrive à déduire de la nature certaine des formes nettes, celles de ces corps mal définis, qu’on rencontre aux régions où la pullulation est intense.

Ici la coupe nous montre, au même point, tous les divers états des parasites, depuis ceux qui sont incontestables par leur forme et la netteté de leur caractère (fig. 1 et 2, pl. lY) jusqu’aux stades inférieurs. La transition d’une forme à l’autre y est insensible; ce qui oblige à l’interprétation parasitaire de cette quantité de corps ronds, extrêmement confluents, au milieu desquels on distingue à peine quelques cellules de Malpighi normales.

Les stades adultes s’observent plus aisément à la surface, où les parasites sont moins nombreux; et c’est à la base des

prolongements que la pullulation commence, pour s’accentuer dans la profondeur et devenir progressivement intense; là, les cellules de Malpighi ont disparu, et à leur place se voient des éléments épithéliaux de nature maligne, analogues à ceux qui infiltrent le derme. D'ailleurs à leur extrémité les 'prolongements ont leurs limites rompues et se perdent dans le cancer ; leurs cellules se confondent avec celles des alvéoles voisins.

Nous ferons observer que ce point est de ceux où ^influence des psorospermies sur le développement du cancer est très évidente.

Quelques psorospermies (lig. 1 et 2, pl. IV) ont présenté sur ces coupes un état de développement supérieur à ce que nous avions rencontré dans nos observations précédentes ; leur description sera faite, page 148.

b. Derme contenant le nodule cancéreux. — Ce noyau très superficiel, puisqu’il s’étend, comme nous venons de le voir, à la surface, jusqu’à l’épiderme, s’arrête dans la profondeur au dartos, où il est assez bien limité par une épaisse bande de tissu fibreux qui lui constitue un contour arrondi. Nous étudierons : 1" la région périnodulaire; 2“ le cancer même.

1° Région périnodulaire. — Le derme est épais, dense et sclérosé. Les vaisseaux qui le traversent sont nombreux, dilatés, à parois épaisses; près du cancer, quelques-uns sont oblitérés. Nos coupes ne nous ont montré nulle part de glandes sudoripares.

Dans la région moyenne du derme, au-dessus du dartos, au même niveau que le cancer, on observe, en deux ou trois points, des cavités très larges de dimensions variables, parfaitement délimitées par des parois propres, rondes ou ovales, et réunies par trois ou quatre. Les unes sont gorgées de cellules, les autres (les plus larges) n’en présentent qu’à la périphérie, leur centre s’étant vidé artificiellement. Les cellules de la périphérie, en général plus colorées et serrées les unes contre

les autres, forment une rangée limitant, comme une bordure, lia masse cellulaire ; elles sont un peu allongées, leur grand :axe étant dirigé de la périphérie au centre. Les autres cellules contenues dans ces cavités sont polymorphes, le plus souvent ■rondes ou ovales; elles ont peu de protoplasma^ et un noyau ■très volumineux qui les remplit presque en entier.

Dans leur ensemble ces trois ou quatre cavités énormes \voisines les unes des autres, séparées à peine par une bande cde tissu fibreux, paraissent répondre à des acini de glande «sébacée, et on en sera convaincu, si Ton se rapporte à l’altérration identique que nous avons observée sur d’autres coupes tet déjà décrite (page 127), et qui appartenait, celle-ci très inettement, à une glande pilo-sébacée. Il s’agit encore ici cd’une prolifération épithéliale intense de nature maligne, lintra-glandulaire, ayant déterminé la dilatation excessive des acini, mais non pas encore leur rupture.

Aux limites du nodule de cancer, la présence de cellules (épithéliales infiltrées dans le tissu conjonctif, au voisinage iimmédiat d’acini à parois bien conservées, semble bien être lie résultat de la rupture d’autres cavités voisines et de même mature.

2° Cancer. — Le tissu fibreux épais qui forme la limite imême du noyau de cancer, est infiltré de cellules épithéliales (e3n fusées, indiquant le mode d’extension périphérique du module.

Le stroma est composé de longues travées très étroites de

Iibres conjonctives, serrées et denses, offrant peu d’éléments élastiques, et des cellules embryonnaires parfois abondantes, en couches épaisses.

Les cavités alvéolaires creusées dans le tissu fibreux, très nombreuses, de dimensions variables, sont remplies de petites masses de cellules épithéliales de formes diverses, en général rrondes ou ovales, contenant un gros noyau, et peu de protoplasma. Au milieu d’elles, on rencontre des formes protoplas-

miques parasitaires, parfois des kystes bien évidents. Dans ce cas, comme dans l’observation III, p. 108, la néoplasie, bien que très nettement d’origine épithéliale, a présenté tous les caractères morphologiques attribués au « carcinome ».

Les divers caractères histologiques que nous venons de décrire, cet état particulier de l’épiderme avec infiltration des psorospermies, ne se rapportent à aucune affection connue de la pathologie cutanée, si ce n’est à celle que nous étudions dans ce mémoire. C’est ici très nettement une maladie de l’épiderme et de ses annexes, due à la présence de parasites spéciaux, et la néoformation épithéliale consécutive semble provenir à la fois, de l’épiderme par bourgeonnement dans la profondeur, et des conduits et glandes pilo-sébacés, par rupture des parois, après prolifération intra-canaliculaire et glandulaire. Si l’on veut se reporter à l’observation histologique n° III et comparer les deux cas, on sera surpris des rapports étroits qui existent entre eux.

Nous croyons donc que cette étude vient pleinement confirmer le diagnostic que notre savant collègue Radcliffe Crocker a eu le mérite de poser, d’après les caractères cliniques seuls, malgré le siège insolite des lésions, et qu’elle constitue la démonstration de cette proposition nouvelle, que la maladie de Paget peut se développer ailleurs qu’au sein.