LÉSIONS DE LA SURFACE ÉROSIVE

Nous diviserons ce premier paragraphe des lésions superficielles érosives en deux parties. Les altérations s’offrent en

effet au microscope sous deux états distincts par un degré d’irritation plus ou moins accentué. Nous les désignerons, après Darier, sous le nom de premier et deuxième degré de la maladie de Paget. Cette distinction est d’autant plus légitime qu’elle répond à deux états macroscopiques : les zones excoriées et exulcérées.

Premier degré de la maladie de Paget. — C’est au bord même de la plaque malade (fig. 1, pl. Il), à la zone d! envahis- | sement qu’existe le meilleur exemple de ce premier stade. Les ^ lésions sont ici particulièrement instructives. Les coupes ^ montrent souvent une élévation très brusque et un épaississe- | ment plus ou moins considérable de l’épiderme, ce qui con- | corde fort bien avec le léger bourrelet périphérique qu’on | retrouve sur le vivant. |

Mais on est surtout frappé de la désorganisation particulière | , qui existe dans la conformation intérieure même du corps I | muqueux, dans la disposition d’habitude si régulière des J i cellules malphighiennes. A un faible grossissement, sur les | préparations au carmin, on observe de petites masses de | ' formes variables, tranchant par leur coloration rouge sur les cellules voisines, et un grand nombre de points clairs, en î; général d’assez petites dimensions qui, dans certains cas, par ^ leur abondance, font paraître le corps muqueux comme criblé I de petits trous irréguliers. A un examen plus approfondi, les , éléments sont à ce point confus et altérés, qu’ils ne semblent | ; pouvoir se prêter à aucune description; c’est un amas de j masses protoplasmiques plus ou moins irrégulières et rouges, f 5 de noyaux isolés, et de corps ronds volumineux, doubles ou r| triples d’une cellule normale, à protoplasma souvent rétracté H au centre autour d’un ou de plusieurs noyaux, et limités par |> un contour très net, quelquefois épais et brillant ; amas au | J milieu duquel on reconnaît à peine des cellules malpliigiennes | i altérées ou normales, en plus ou moins grand nombre selon |ï le degré de désorganisation.

Les divers éléments qui viennent altérer à ce point l’aspect normal de l’épiderme sont en g-rande partie, outre des éléments migrateurs et des cellules nobles totalement modifiées, des parasites à leurs divers stades de développement, depuis leurs formes inférieures protoplasmiques jusqu’à leur état de parfait enkystement, dont on peut observer sur quelques coupes des exemples remarquables; et c’est la rétraction centrale du pi'otoplasma parasitaire, laissant des espaces vacuolisés au-dessous des parois kystiques, qui produit l’aspect criblé. Sur la préparation réprésentée figure 1, planche II, les psorospermies ont infiltré l’épiderme dans toute son épaisseur; mais il arrive souvent qu’elles sont plus abondantes à la base, et quelquefois même, c’est avec une régularité particulière qu’elles siègent dans la couche des cellules pigmentaires.

Dans ce fouillis d’éléments disparates, les cellules migratrices se distinguent par les caractères suivants : elles sont allongées, glissées et serrées entre les éléments voisins, et n’offrent pas de limites bien marquées; elles contiennent un noyau très net, bien coloré par le carmin et allongé selon le grand axe de la cellule; jamais elles ne siègent dans l’intérieur des cellules malpighiennes. On ne peut les confondre avec les petites masses protoplasmiques des stades inférieurs des parasites : celles-ci sont particulièrement irrégulières et variables dans leurs dimensions et leurs formes ; leur grande affinité pour le carmin leur donne des limites nettement marquées; elles ne contiennent pas encore de noyau et siègent fréquemment dans Tintérieur même des cellules malpighiennes.

Envisagé au point de vue de sa conformation extérieure, outre son épaisseur anormale, le corps muqueux offre un certain allongement des prolongements inter-papillaires. Ceux-ci, souvent plus épais et deux ou trois fois plus longs qu’à l’ordinaire, peuvent atteindre dans quelques cas une longueur extrême. Au scrotum, ils étaient rapprochés et

allongés au point que les papilles minces et enserrées se voyaient h peine. A ce premier degré des lésions, la base de l’épiderme est parfaitement limitée; la couche cornée est feuilletée, desquamée, et contient des psorospermies en général aplaties entre les cellules.

Quant au derme, il est enflammé et épaissi. Les papilles allongées, élargies ou quelquefois au contraire très étroites, offrent des capillaires dilatés et de nombreuses cellules embryonnaires. Celles-ci abondent dans la partie supérieure du cliorion et constituent une épaisse couche inflammatoire dont la limite inférieure correspond à une ligne plus ou moins parallèle à la surface.

Cette nappe cellulaire, parcourue de nombreux vaisseaux dilatés, varie d’épaisseur selon l’intensité de l’inflammation, aussi à la limite même de la zone d^’envahissement est-elle à peine marquée. En ce point d’ailleurs, le derme est presque normal ; ce qui indique bien le caractère secondaire des lésions inflammatoires intenses dont le chorion est plus loin le siège.

Au-dessous de la nappe de cellules embryonnaires, le derme présente souvent dans les points anciennement enflammés un aspect de sclérose : « Il est composé de faisceaux sans ondulation, tendus et serrés les uns contre les autres, à direction générale parallèle à la surface, à structure fibrillaire peu accusée et se colorant faiblement par le carmin. Entre eux, se trouvent de nombreuses cellules, connectives, fusiformes ou aplaties. Des vaisseaux sanguins abondants à calibre assez large pour l’épaisseur de leurs parois traversent perpendiculairement cette couche scléreuse sans présenter de sinuosité. Ils sont entourés par places de cellules embryonnaires qui forment souvent un manchon péri-vasculaire complet (1). » (Fig. 2, D, pl. III). On trouve aussi des cellules

(1) Darier, loc.cit.

I embryonnaires disséminées et plus nombreuses au voisinage iide la nappe supérieure.

« Au-dessous de la zone scléreuse, existe une couche moins ; épaisse qui a la structure du derme normal ; les faisceaux I conjonctifs, plus colorés par le carmin, y ont le trajet ondu- ,'Üeux, et l’aspect fibrillaire ordinaire ; les fibres élastiques s’y

[voient également, tandis qu’elles font défaut ou sont très rares et grêles dans la zone scléreuse (1). »

Ces lésions du premier degré de la maladie se retrouvent udisséminées à toute la surface, tantôt par places assez éteniliues, tantôt par simple ponctuation. Sur un de nos dessins ;(fig. 1, pi. II), l’étendue de la lésion au premier degré est eextrêmement étroite; on la voit, en effet, contenue tout eentière sous le champ microscopique, limitée d’un côté par tla peau saine, de l’autre par une zone exulcérée.

Quand la lésion occupe une assez large surface, la desquarmation est nettement visible, et c’est en particulier dans ces ssquames fines qu’on retrouve de nombreux parasites.

Les divers points au premier degré ne sont évidemment pas Itout à fait identiques ; mais ils se ressemblent dans leurs princcipaux caractères ; il y a simplement des différences de degré (Id’inflammation, formant transition vers les points plus malades eet totalement désorganisés.

Nous devons ajouter que les conduits glandulaires et les aacini des glandes pilo-sébacées et sudoripares sont plus ou moins dilatés et participent aux lésions inflammatoires. Ils

f sont entourés à leur périphérie de nombreux noyaux embryon- ■naires; leur revêtement épithélial prolifère et on retrouve des psorospermies parmi les cellules qui les remplissent. L’ensemhle de ces lésions montre que le parasite n’y a pas |‘encore déterminé une réaction aussi vive qu’aux points exul-

(t) Darier, loc. cit.

cérés qui conslituont pour nous lo deuxième degré de la maladie de Paget.

2. Deuxième degré de la maladie de Paget. — L’épiderme offre ici un état de désorganisation extrême et ne présente plus ses diverses couches en entier.

Tantôt aminci, dépourvu de couche cornée et de stratum granulosLim, on ne lui trouve presque plus de cellules malpi- ^ ghiennes normales, mais seulement des psorospermies entou- ] rées de très nombreuses cellules migratrices. Ces dernières q abondent toujours plus à mesure que le corps muqueux dis- | paraît, et les lésions arrivent ainsi à l’ulcération simple sans | qu’il y ait eu de bourgeonnement dans la profondeur. Les 1 papilles profondément altérées sont en partie détruites et infil- | trées d’épaisses couches de cellules embryonnaires. I

Tantôt, au contraire, l’épiderme est le siège d’une proliféra- | lion épithéliale active ; les couches supérieures peuvent se j détruire, mais les prolongements s’allongent et présentent, en I outre des psorospermies, des cellules polymorphes de dimen- 1 sions moyennes, dépourvues de filaments d’union, contenant J un gros noyau, qui ne sont ni des cellules embryonnaires, ni I des cellules malpighiennes. En quelques points, ces éléments 1 offrent manifestement par leur groupement des apparences de 1 transformation épithéliomateuse. Dans certains cas, ces lésions | poussées à l’extrême sont accompagnées de rupture delà base 1 de l’épiderme, puis de bourgeonnements épithéliaux vers la i profondeur. Le corps muqueux est donc un des points d’ori- 1 gine du cancer. 1

Le derme est le siège d’une inflammation intense, la nappe i d’infiltration remplit tout le corps papillaire, et le tissu de 1 sclérose existe sur une plus grande épaisseur du chorion. Les 1 vaisseaux qui le traversent sont élargis et enflammés. 9

L’état des conduits et des glandes est particulièrement in té- 1 ressant. Ces organes sont ici absolument bondés de cellules 9 en prolifération, au milieu desquelles on retrouve des psoro- 1

spermies. Le calibre des conduits est exagéré, les acini dilatés peuvent offrir de très larges dimensions ; souvent au niveau de l’orifice des conduits qui peut être élargi au point de présenter une véritable excavation, il existe dans le corps muqueux une prolifération particulièrement intense avec de nombreuses psorospermies ; les cellules envahissent le conduit et se confondent avec celles de la prolifération intra-canaliculaire.

Ces surfaces au deuxième degré, lorsqu’elles présentent une étendue assez large, sont souvent recouvertes de croûtes, dans lesquelles on retrouve en grand nombre, parmi les leucocytes, de petites masses psorospermiques et parfois des amas de noyaux qui nous ont paru être des corpuscules intrakystiques mis en liberté après rupture des kystes.

Ces points d’exulcération n’offrent quelquefois qu’une très petite étendue et se présentent sous la forme de petites dépressions microscopiques au milieu d’espaces au premier degré. La différence d’épaisseur de l’épiderme aux deux degrés de la maladie explique l’aspect grenu et finement mamelonné que présente la surface dans quelques cas.

La désorganisation que nous venons de décrire nous mène aux proliférations accentuées, au cancer, qui constitue le troisième degré de la maladie de Paget; mais avant d’en aborder l’étude, nous devons signaler quelques particularités:

1° Un des principaux caractères cliniques de la maladie consiste dans la rétraction précoce du mamelon; celle-ci est due à la sclérose particulièrement intense du tissu conjonctif qui entoure les conduits galactophores.

2° Dans deux cas, nous avons observé la présence dans le corps muqueux, indépendamment de tout épitbélioma, de globes épidermiques; fait déjà signalé par Butlin dans son mémoire (V. page 87).

Ces globes étaient quelques-uns entièrement conformés, offrant l’aspect qu’on leur connaît dans l’épitbélioma pavimen- teux lobulé; d’autres moins avancés dans leur évolution, plus

pcliLs, moins colorés par l^acide picriquc, ont présenté manifestement à leur centre, des corps ronds identiques en tous points à des psorospermies. D’ailleurs, les cellules voisines des parasites tendent à se grouper en s’aplatissant autour des kystes comme les feuilles d’un oignon, et quelques parasites ont très nettement apparu comme des centres de formation de globes épidermiques (fig. 3, 4, 6, pl. lY) (1).

3“ Points de régénération. — En dehors des régions excoriées et exulcérées, on observe sur le vivant des surfaces plus lisses, unies, sèches, moins rouges, plutôt roses, et recouvertes d’un épiderme assez ferme. Nous croyons en avoir trouvé Fexplication sur nos coupes. Celles-ci nous ont montré des points où l’inflammation intradermique, d’une intensité égale à celle des lésions au deuxième degré et très anciennes, correspond à un épiderme relativement sain, augmenté de volume, il est vrai, offrant parfois des prolongements interpapillaires épais et allongés, et quelques cellules migratrices, mais ne contenant que fort peu de psorospermies.

Les lésions paraissent se réduire ici simplement à l’existence d’une épaisse couche de cellules embryonnaires dans la moitié supérieure du derme sclérosé. Il faut voir dans cet état, qu’on ne pourrait expliquer sans la théorie parasitaire, une régénération due à la réaction des tissus vis-à-vis des psorospermies qui ont été peu à peu éliminées. Ce sont des points relativement en voie de guérison, pseudo-cicatriciels, ou « épidermisés ».

En ces points, comme le décrit Darier : « Le derme sclérosé et parsemé d’éléments embryonnaires est en état d’inflammation chronique, ce qui n’est point étonnant, étant donné l’ancienneté de l’affection. Je suis même porté à admettre que l’épiderme qui le revêt a été plusieurs fois détruit ou au moins exulcéré pendant le cours de la maladie et, qu’après régéné-

(1) Voir p. 111, 128, 147 et 16o.

ration, il est envahi à nouveau par les parasites. Cette interprétation explique la présence d’un épiderme contenant des coccidies assez peu nombreuses par place, sur un derme qui est pourtant partout chroniquement enflammé et fait entrevoir la cause de la durée indéfinie de la maladie qui s’éternise quand elle ne donne pas lieu à une lésion plus grave, à l’épithélioma (1) )>.

CANCER, ou TROISIÈME DEGRÉ DE LA MALADIE DE PAGET

Il est inexact de dire que le cancer est dans cette maladie essentiellement canaliculaire, car dans deux cas, nous avons noté le point de départ épidermique : assurément le cancer peut débuter dans l’épiderme et dans les glandes aussi bien que dans leurs conduits.

A l’épiderme, les cellules qui ont perdu leur forme, leur agencement régulier, leurs filaments d’union, se modifient plus complètement et se présentent sous l’aspect de petites masses protoplasmiques irrégulières. Dans cet état de cellules atypiques, revenues à leur forme fœtale, elles bourgeonnent et envoient dans le derme des boyaux épithéliaux.

Aux conduits et aux glandes, sous l’influence de la prolifération active, les parois se rompent et le tissu conjonctif est envahi. Il est difficile de dire si un des organes qui dépendent de l’épiderme est plus fréquemment affecté que les autres. En général, ils participent tous à l’inflammation à des degrés divers ; et tantôt les conduits galactopbores, tantôt les conduits et les glandes sébacés, tantôt les conduits et les glandes sudoripares, ont paru être le siège des lésions principales.

Il est probable que la prédominance des lésions en un point dépend de l’importance plus ou moins grande qu’ont les organes dans certaines régions de la peau; c’est ainsi qu’au sein les conduits galactopbores, et au scrotum les glandes sébacées, ont été particulièrement affectés.

' (1) Darier, page 105.

Le cancer une fois établi a pu revêtir des formes variables. j Au point de vue classique, nous avons eu affaire tantôt à l’épi- ^ tliélioma pavimenteux lobulé ou tubulé, tantôt au carcinome ; I mais il nous a semblé que dans ce dernier cas, la conformation ] néoplasique spéciale n’avait qu’une importance secondaire, ^ le cancer ayantété très certainement d’ordre épithéliomateux, % provenant de l’infiltration du tissu conjonctif parles masses 2 cellulaires proliférées intra-canaliculaires et glandulaires (1). |

Mais nous appelons tout particulièrement l’attention sur I les faits qui suivent. Les points de bourgeonnements super- J ficiels ont tous coïncidé avec une pullulation excessive des 3 parasites; au milieu des cellules proliférées des conduits et 3 des glandes, ceux-ci existaient en grand nombre. Or, nous S les avons retrouvés dans les lobes et les tubes épithéliaux; 1 leurs stades inférieurs de développement, protoplasmiques J et mal enkystés, s’y distinguent, il est vrai, plus difficile- 1 ment que dans l’épiderme; mais on observe parfois aussi fl des kystes extrêmement nets et intra-cellulaires. La 9 figure 12, planche IV, en offre un exemple remarquable. fl Il résulte de ce fait que les psorospermies, en somme, se fl retrouvent à leurs divers états partout où existe un certain fl degré de prolifération épithéliale. fl

Nous devons ajouter que les recherches bactériologiques fl faites par Darier, outre quelques micro-organismes banals fl comme les staphylocoques ou le bacterium termo, n’ont fl jamais fait découvrir de microbe particulier. fl