II I

Diagnostic histologique. J|

Les lésions de la maladie de Paget ont des caractères pro- fl près particulièrement distinctifs, et nous ne connaissons pas, fl

(1) V. page 159.

i“iians la jDaLliologie cutanée, d’affection qui puisse en être rapprochée.

L’eczéma chronique, qui parfois, au point de vue macrosrcopique, prête le plus aisément à confusion, ne présente jamais 3et aspect de l’épiderme crihlé de trous, cet état de « fouillis » L'cellulaire avec prolifération consécutive. Y trouve-t-on d’ail- 1-ieurs ces belles formes enkystées de coccidies absolument {pathognomoniques? ^

L’épithélioma pavimenteux lobulé ou tubulé, le carciiinome, peuvent ressembler aux diverses formes que prend le ccancer dans la maladie de Paget; les corps ronds et les ppetites masses protoplasmiques, qu’on observe parfois au ccentre des globes épidermiques et parmi les cellules cancérreuses, sont voisins des psorospermies de la maladie qui mous occupe. Mais la confusion ne saurait exister, car on rue retrouve pas à l’épiderme les caractères de désorganisation ssi particuliers que nous avons décrits et les corps ronds y ssont évidemment plus petits, d^espèce différente.

Nous ferons les mêmes remarques à propos du rodent iiulcer ; les corps ronds que l’on y rencontre ne ressemblent pas àk ceux de la maladie de Paget et l’altération qu’on peut ttrouver à l’épiderme a un aspect tout autre, dont la différence eest particulièrement frappante quand on se sert d’un faible ggrossissement.

Dans la psorospermose folliculaire végétante, se trouvent à tla fois : psorospermies et prolifération épithéliale ; mais le ' siège essentiellement folliculaire des lésions et les caractères ibien différents de l’espèce parasitaire éloignent toute possi- Ibilité de confusion.

En résumé, la maladie de Paget présente des caractères : histologiques dont la particularité concorde fort bien avec « celle des caractères cliniques.

' Diaçjnostic histologique appliqué à la clinique. (Méthode de

Darier.) — « Après avoir débarrassé la surface malade des croiites et du liquide séro-puruleiit qui la recouvre, on enlève avec des pinces les squames les plus fines, ou mieux, ou à leur défaut, on racle très légèrement un point de la surface excoriée, puis on dissocie. Les produits ainsi obtenus peuvent être (( examinés directement dans une goutte d’eau ou après traitement par divers réactifs. y>

« Voici quels sont les procédés qui ont donné les meilleurs résultats : La solution iodo-iodurée de Gram, précédée ou non, suivant que les squames sont plus ou moins grasses, d’un séjour de quelques heures dans de l’ammoniaque au dixième. On 'distingue très bien de cette façon les parasites au milieu des cellules cornées et l’on peut apprécier leur nombre (1) » qui, le plus souvent, est considérable (lig. 14, pl. III), mais peut être très diminué par l’application pendant quelques jours de substances antiparasitaires actives, ce dont il ne faut jamais manquer de s’enquérir avant d’examiner un malade, pour éviter toute déception dans les recherches. « Sur les squames que l’on a laissé macérer pendant plusieurs jours dans le bichromate d’ammoniaque à 2 p.lOO, puis lavées, et, si l’on veut, colorées par l’hématoxyline, les parasites sont beaucoup mieux conservés; on voit d’une façon très nette leur corps protoplasmique, leurs noyaux et la membrane enkystante et l’on peut se rendre compte de leur siège souvent intra-cellulaire » (fig. 3,pl. III) (2).

Les psorospermies dans la maladie de Paget.

Nous ne reviendrons pas ici sur la description des masses protoplasmiques irrégulières et des noyaux qui infiltrent l’épiderme. On ne pourra établir leur véritable nature parasitaire

(1 ) et (2) Darier, page 99 .

que nous n’avons fait que supposer, et leurs divers caractères morphologiques qu’après la découverte d’une matière colorante élective (1). Mais déjà, à l’aide d’un fort g-rossissement, il est possible de reconnaître le siège intra-cellulaire de quelques-unes de ces petites niasses qui se distinguent par leur affinité plus grande pour le carmin.

A un plus haut degré de développement, ces corps apparaissent nettement entourés d’une membrane, dépourvue de filaments d’union, quelquefois épaisse et brillante. Ils offrent alors, outre cette enveloppe très particulière, plusieurs signes distinctifs : un volume plus grand que celui des cellules voisines normales; une forme régulièrement arrondie ou' ovale (dans la couche cornée, ils sont aplatis) ; un protoplasma ne présentant pas la structure fibrillaire ni le grain des cellules malpighiennes; souvent plusieurs noyaux, dont quelques-uns sont irréguliers et volumineux ; enfin une affinité plus grande pour les matières colorantes. Mais ce qui les caractérise plus encore, c’est :

1° Leur siège intra-cellulaire, comme on peut le voir dans quelques cas (fig. 7, pl. II); la cellule contenante hypertrophiée présente alors son noyau refoulé par la masse parasitaire ;

2° La rétraction centrale du protoplasma, due à l’action coagulante de l’alcool. Cette rétraction détermine sous la membrane d’enveloppe une zone vacuolisée qui apparaît claire sur les préparations; c’est à elle qu’est dû cet aspect criblé de trous qu’offre l’épiderme malade ; c’est elle qui rend compte de l’interprétation de cellules dégénérées et en voie de vésiculisation donnée jusqu’ici par les auteurs. La rétraction se fait toujours de la périphérie au centre, englobant les noyaux; la masse protoplasmique ainsi constituée occupant

(1) M. Vincent a récemment communiqué à la Société de biologie (séance du t°*'mars 1890) un nouveau mode de coloration des psorospermies, par l'ammoniaque et la safranine ; nous n’avons pu encore en faire l’essai.

tanlôt le ceiilre maLhémaLi(|iio de la eaviLé (fig. 4, pl. II), laiilôL im de ses coLés. Le plus souvent, le proLoplasma des corps ronds apparaît sur les coupes, surpris au milieu de son évolution; ainsi la figure ü, planche II, offre un exemple de rétraction incomplète; la masse centrale adhère encore au kyste par quelques filaments protoplasmiques.

Les corps ronds, dans leur stade de complète formation, offrent des caractères absolument tranchés, et n’ont plus rien de commun, même à première vue, avec aucune altération cellulaire. C’est leur petit nombre, ou plus vraisemblablement la difficulté qu’on éprouve à les obtenir en entier sur les coupes, qui explique le silence des auteurs à leur égard. On parvient surtout à isoler ces corps et à les mettre en évidence clans leur état de plus parfaite conservation par le raclage suivi de dissociation fine, selon le procédé de Darier. Sur les coupes, leur découverte est une question de hasard ; il faut les chercher plutôt aux points épidermisés, là où le « fouillis )) cellulaire n’existe pas : ils apparaîtront alors au milieu de cellules saines, tout à fait isolés et favorables à l’étude (fig. 4, 6, 8, pl. II; fig. 2, 3, 4, 6, pl. lY).

Leur volume est double ou triple de celui des cellules voisines, mais peut atteindre des proportions énormes, dont la psorospermie de la figure 2, planche IV, n’est pas le plus volumineux exemple. Le kyste, épais et brillant, offre un double contour parfois très manifeste, surtout lorsqu’il se trouve avoir été vidé de son contenu à la suite de manipulations histologiques (fig. 3, A, pl. III).

Leur protoplasma présente souvent des grains assez gros, et dans quelques corps où la rétraction ne s’est pas produite, les masses nucléaires contenu,es apparaissent nombreuses, volumineuses et granuleuses.

Un des caractères particuliers de la plupart des kystes est de présenter en dehors, en un point de leur périphérie, un noyau aplati : c’est le reste de la cellule contenante dont le noyau a été

I progressivement refoulé ; et souvent même, les contours cellulaires se voient encore sous forme d’une ligne qui entoure le kyste en partie ou en totalité (fig. 12, B, G, pi. III).

I Rappelons aussi la tendance des cellules voisines à se grouper et à s’allonger autour de la paroi des kystes, qui peuvent I devenir dans quelques cas, comme nous l’avons déjà montré,

: le point de départ et le centre de formation de globes épider-

; miques(l) (fig. 6, pl. I^).

i àlais que deviennent ces kystes et leur contenu? Quel sera

i leur évolution ultérieure?

I Les uns s’éliminent à la surface dans les croûtes et les squames; d’autres semblent atteindre un développement plus com- I plet, et après rupture des parois, répandre leur contenu dans I les tissus voisins, comme les préparations, dans le cas de Da- I rier, en ont fourni un bel exemple :

! « Des kystes volumineux siègent dans l’épiderme qui borde

I l’ulcération au deuxième degré ; il y en a deux ou trois sur i presque toutes les coupes, faites en séries ; on peut les étudier à divers points de leur épaisseur, sur plusieurs coupes successives.

« Leur diamètre mesure le tiers ou même la moitié de la

hauteur du corps muqueux dans lequel ils sont logés. Ils ont

; un contenu granuleux au milieu duquel un bon objectif permet de distinguer un grand nombre de corpuscules ovalaires (fig. 6, pl. II) Il m’a paru sur plusieurs coupes que

ces kystes, arrivés par l’effet de la prolifération épidermique à la hauteur de la couche cornée, se vidaient de leur contenu qui allait se mêler aux granulations que fai signalées sous la croûte (2). » Sur les préparations que notre ami Darier a bien voulu nous confier, nous avons observé que Tuii des kystes auxquels il fait allusion, parfaitement rond sur quelques

(1) Voir page 139.

(2) Darier, p. 103.

UH —

coupes, présentait sur d’autres un prolongement, une dilatation sur un do ses cotés, qui le rendait dans son ensemble ovalaire et extrêmement volumineux. Il semble qu’avant de se vider, le kyste ait subi en un point de sa surface une dilatation particulière propre à favoriser la déhiscence.

Depuis cette observation de Darier, nous avons eu l’occasion d’étudier une disposition kystique analogue, moins avancée cependant dans son évolution, mais fort intéressante en ce qu’elle est venue appuyer l’interprétation donnée au premier fait.

Dans les coupes provenant du cas de maladie de Paget développée au scrotum, quelques psorospermies énormes, à contours bien délimités, ont montré dans leur intérieur des corpuscules en grand nombre, volumineux et évidents (lig. 2, pl. IV). Dans l’une des coccidies, ceux-ci sur une seule coupe étaient au nombre de onze ; chacun d’eux, double des noyaux des cellules malpighiennes voisines, et de forme globuleuse ou ovale; ils étaient séparés ou plutôt unis par des bandes protoplasmiques, et offraient un contour très net, et dans leur intérieur des grains assez gros. Ces corpuscules semblent bien avoir la signification de pseudo-navicelles.

Mais voici un Caractère fort intéressant; si l’on veut se reporter à la figure 2, planche IV, on remarquera que ce kyste est en un point de sa surface dilaté en ampoule, comme s’il présentait en cet endroit une tendance à la déhiscence.

D’après nos observations, ce serait donc par rupture des parois que certains kystes aboutiraient au terme de leur évolution. Quant à la suite du processus, nous ne pouvons que formuler des hypothèses. La plupart des pseudonavicelles, mis en liberté, s’éliminent à la surface; et ces amas de noyaux volumineux entassés, que nous avons plusieurs fois observés dans la couche cornée, et sous les croûtes, comme dans le cas de Darier, n’étaient peut-être que des corpuscules de kystes rompus. Quelques-uns d’entre eux, peut-être (et

c’est là le mode de développement qui, jusqu’à nouvel ordre, nous semble devoir être adopté), au lieu de s’éliminer, resteraient parmi les cellules de l’épiderme constituant ces masses protoplasmiques et nucléaires que nous avons décrites, puis pénétreraient dans leur intérieur même, pour se développer aux dépens de leur protoplasma.

Les corpuscules éliminés peuvent venir au contact de la peau en un point excorié, pénétrer dans l’épiderme et constituer un nouveau foyer de pullulation; c’est ainsi qu’il est permis d’expliquer ce remarquable exemple d’auto-inoculation voisine d’une surface malade que nous avons relevé dans l’observation III (p. 38) et fait représenter à la planche I (%. 2). C’est ainsi de même qu’on peut concevoir le mode d’infection primitive; il est admissible qu’un corpuscule parasitaire, à la suite d’un lavage peut-être (on sait que les diverses espèces de coccidies déjà connues vivent dans l’eau), s’implante entre les papilles du mamelon ou à l’orifice des larges glandes sébacées du scrotumpar exemple, et pénètre l’épiderme à l’occasion de quelque excoriation; mais la rareté de l’affection, en tous cas la rareté des auto-inoculations et l’absence de faits de contagion, ne sauraient s’expliquer que par la nécessité, pour le développement des parasites, de conditions prédisposantes très spéciales et bien rarement réalisées.

Nous avons essayé des inoculations expérhnentales sur des rongeurs, mais sans obtenir de résultat. L’expérience a en outre été tentée sur nous-même. Après scarification de l’épiderme sur un point de l’avant-bras droit, nous avons déposé et maintenu sous verre, pendant huit jours, un magma de squames délayées dans de l’eau distillée. Le résultat est resté là aussi négatif. Ces insuccès n’ont pas lieu d’étonner, car d’après Balbiani, pour les psorospermies bien connues on a une réelle difficulté à obtenir des inoculations positives, même faites sur leur terrain habituel de développement.

Des cultures» de squames sur sable humide préalablement

stérilisé ont donné les résultats suivants. Au bout de seize jours, tandis que les divers éléments se sont modifiés par macération et ont perdu la netteté de leurs contours, les kystes, au contraire, se sont parfaitement conservés. Leur protoplasma s’est rétracté au centre et la paroi est restée brillante et très distincte (fig-. 15, pl. 111).

Est-il nécessaire, après la description que nous venons de faire des corps ronds, d’insister sur la véritable interprétation qu’il convient de donner aux formes protoplasmiques mal définies, à celles qui ont été, jusqu’aux travaux deDarier, considérées comme des cellules dégénérées ou en voie de transformation endogène et de vésiculation? Certes, la transition de l’un à l’autre des divers stades de développement des parasites est insensible, et on parvient aisément à établir entre eux une relation étroite; mais indépendamment de la notion, à elle seule démonstrative, des coccidies parfaitement enkystées, de nombreuses raisons viennent encore affirmer le caractère des formes parasitaires moins avancées dans leur évolution.

Ce ne sont pas des cellules en voie de vésiculisation, car le protoplasma, au lieu d’être centrifuge et de laisser le noyau à nu isolé dans une zone claire, se rétracte autour du noyau qu’il enveloppe. D’ailleurs, même aux points où ces formes sont accumulées en grand nombre, on ne voit jamais de fusion entre les zones claires.

L’aspect kystique des parois, la facilité avec laquelle on colore les masses nucléaires centrales, le nombre même de ces noyaux, la sporulation fréquente du protoplasma, la présence de ces corps dans la couche cornée, sont tous autant do caractères absolument incompatibles avec l’iiypotlièse d’une dégénérescence quelconque et qui même font écarter l’idée d’une altération spéciale et non encore décrite des cellules épithéliales.

Il ne pourrait non plus y avoir de confusion avec des figures

do karyokinèse; sur un frag’tnoiiL oxcisé sur le vivant et traité par le procédé du liquide de Flemming- e't de la safranine, Daricr n’en a trouvé que dans de rares cellules épithéliales, au voisinage de quelques-uns des parasites.

Les corps ronds de la maladie de Paget ont certainement une vitalité propre; ce sont Lien dos parasites, et il convient de les ranger dans le groupe des Psorosjiermies oviformes, ou Coccidies de la classe des Sporozoaires, ainsi que va le montrer le paragraphe suivant emprunté au mémoire de Parier sur la psorospermose folliculaire végétante :

« La classe des sporozoaires, qui a été fondée par Leuckart, comprend des organismes unicellnlaires qn’on s’accorde à considérer comme appartenant au règne animal, embranchement des protozoaires. Cette classe renferme, pour M. Balbiani, qui en a fait l’objet d’une remarquable monographie (t) : 1° les grégarines; 2° les psorospermies oviformes on coccidies; 3° les sarcosporidies on tubes de Miescher; 4" les psorospermies des poissons ou myxosporidies ; 5° les psorospermies des articulés ou microsporidies. Tous ces organismes vivent en parasites sur d’autres animaux et causent chez eux, dans certains cas, des maladies mortelles.

« Les coccidies, qui seules nous intéressent ici, habitent presque exclusivement les tissus épithéliaux des vertébrés, où on les rencontre à l’intérieur même des cellules; elles se distinguent des sporozoaires des autres groupes, et notamment des grégarines, par divers caractères dont les principaux sont les suivants : absence de mouvements à ancune période de leur développement, habitat intra-cellulaire, enkysteriKmt solitaire non précédé d’une conjugaison et nombre relativement restreint des spores qui se forment dans les kystes (2). »

fl) Balbiani. Leçons sur les sporozoaires, juillet 1884. (2) IJarier. Annales de DermaLologie, juillet 1889.

Il est difficile de ne pas établir de rapprochement entre ces coccidies elles corps ronds que nous avons étudiés; d’ailleurs, M. Malassez et M. lîalbiani, professeur au collège de France, dont on connaît la haute compétence en ces matières, ont cru pouvoir affirmer, sur les préparations de Darier, qu’il s’agissait très certainement d^’une espèce particulière de ])sorosper-

mies.