TRAITEMENT

L’efficacité d’un traitement bien entendu, ou tout au moins une bonne direction thérapeutique, dépend de l’excellence de la notion pathogénique. Tant qu’on ne savait à quelle cause attribuer la maladie de Paget, il était difficile d’adopter quelque règle de conduite, surtout en présence de la longue période des lésions superficielles non accompagnées d’épitbélioma.

Certains praticiens, confiants dans la nature eczémateuse de ces lésions, ont persisté à employer les émollients et les substances anodines, n’obtenant jamais par ce procédé qu’une diminution, à ]a fois, de l’irritation de surface et des douleurs ; d’autres, partisans de la nature épithéliomateuse, ou craignant que le soi-disant eczéma ne devienne le point de départ de quelque néoformation, ont préconisé dès le début de l’affection le raclage superficiel, ou, avec plus de hardiesse, l’extirpation totale. Ainsi en Angleterre, comme nous l’a déclaré notre ami, Malcolm Morris, aussitôt le diagnostic fait, les chirurgiens en général n’hésitent pas à amputer, quel que soit le degré des lésions superficielles, n’y eût-il pas la moindre apparence de transformation maligne. Et c’est bien d’ailleurs à ce procédé radical qu’ont été peu à peu conduits la plupart des médecins de tous pays par les insuccès décourageants des méthodes conservatrices employées jusqu’ici.'

Nos recherches histologiques nous ont amené à des con-

; clusions absolument opposées. La découverte de Darier i oblige en effet à envisager la question de thérapeutique sous

j un jour tout nouveau. Désormais, ce n’est plus à l’aventure j qu’on devra guider ses efforts : la notion de l’existence et de ( l’envahissement du parasite entraîne fatalement à la riposte par la thérapeutique anti-parasitaire. Et, puisque ce sont ici des psorospermies qui causent le mal, l’indication première parifaitement évidente est la destruction de ces mêmes psoro- , aspermies.

Mais ces parasites sont encore peu connus ; et il est difficile . de les atteindre en connaissance de cause. Quand de nouvelles ; recherches seront venues établir plus nettement leurs caracitères biologiques, quand on saura obtenir des cultures pures, 'il deviendra possible d’agir plus sûrement par la méthode 1 d’expérimentation directe, pour la découverte de quelque ; ; agent spécifique particulièrement destructeur. Jusque-là on ne .pourra s’en tenir qu’aux tâtonnements, mais, bien entendu, |:aux tâtonnements guidés par les grandes lois générales de la 1 1 thérapeutique parasilicide, sans oublier qu’il s’agit ici d’un i j parasite animal, habitant l’intérieur même des cellules, et (qu’il faut bien se garder en voulant tuerie parasite de déjpasser le but en détruisant les tissus qu’il habite.

' Une première expérience a été faite en ce sens par Darier à :} propos de son cas de maladie de Paget dont l’observation est ] publiée dans ce mémoire ; notre ami est parvenu, à l’aide de [ ( divers agents parasiticides, à obtenir des résultats tels qu’on ne ipeut plus guère douter de la guérison possible des lésions .'superficielles de la maladie de Paget. Yoici la troisième partie i(de son observation, consacrée au traitement; elle offre le I plus grand intérêt.

Maladie de Ihigei du sein, datant de onze ans, sans épilkéluma, très améliorée par le traitement. — Examen hisloloyiqiie.

Communiquée et rédigée par M. Daiuf.r.

(Troisième partie) (i).

<( Pendant la seconde moitié de rannée 1888 et pendant les premiers mois de 1889, c'est-à-dire jusqu’au moment où je fus éclairé sur la cause réelle de la maladie, le traitement employé fut essentiellement palliatif et anodin. J’en ai indiqué le résultat; c’était le stalu quo. Plusieurs fois, je fus tenté d’intervenir plus énergiquement par des cautérisations ou par des scapifications, dans le but de détruire cet épiderme qui paraissait inapte à subir son évolution normale et par conséquent à fournir une couche cornée protectrice ; on aurait pu espérer de provoquer ainsi la formation d’une cicatrice. Mais il fallait craindre, si l’on ne détruisait pas tout, que le mal ne se mît à envahir la profondeur des tissus sous Pinfluence de l’irritation ; en outre, la malade, très pusillanime se refusait absolument à toute opération sérieuse.

« Entre temps, grâce à l’obligeance de mon ami, M. Wickliam, j’avais pu étudier histologiquement trois seins atteints de maladie de Paget ; j’avais en outre excisé un fragment de peau sur ma patiente et trouvé des altérations identiques dans tous les cas, telles que je les ai rapportées ci-dessus. Ces recherches m’avaient conduit à reconnaître dans les corpus- <:ules de l’épiderme des parasites du même ordre que ceux de la psorospermose folliculaire végétante et à leur attribuer la production de la maladie, sans qu’il fût possible de mettre en doute ce rôle patliogénique. J’avais en outre acquis la conviction que, dans le cas actuel, les parasites n’occupaient que

(1) Voir première et deuxième parties, pages o2 et 99.

l’épiderme superficiel el ses prolongements glandulaires, qu’il n’y avait, en d’autres termes, pas encore de cancer.

« La médication devait donc être franchement antiparasitaire. Guidé par cette idée théorique, j’employai donc succes- • sivement pendant un mois le pansement occlusif par l’emplâtre de Yigo, puis la pommade d’Helmerich au dixième, enfin cette même pommade dédoublée, en applications per- 1 imanentes. J’avoue que j’augurais bien de l’emploi de cette dernière préparation, pensant que puisqu’elle suffît à tuer ■ les acares et même leurs œufs, elle pourrait agir aussi sur i des parasites animaux qui se présentaient parfois sous la } forme enkystée.

i « Le résultat fut nul au point de vue de l’aspect extérieur de la lésion. Ma malade put être présentée au Congrès de Dermatologie au mois d’août 1889, comme un type de maladie de Paget non modifiée.

« Cependant j’avais déjà constaté que je ne trouvais plus ! aussi facilement les coccidies dans les squames; elles avaient certainement diminué de nombre et cette modification indiquait que j’étais dans la bonne voie.

« Je me décidai aloi’S à tenter quelque chose pour diminuer d’un seul coup considérablement le nombre des parasites con-tenus dans la lésion au moyeu d’une cautérisation superlicielle. Je ne voulais pas aller les détruire jusqu’au fond des bourgeons interpapillaires ou des glandes, car j’aurais détruit du même coup l’épiderme tout entier et provoqué fatalement la formation d’une cicatrice; or l’expérience de deux autres cas ainsi traités, et où l’amputation dut être faite pour une récidive épitbéliomateuse, montrait le danger de cette méthode. Mais les parasites étant moins nombreux pourraient peut-être être vaincus plus facilement dans leur lutte avec les cellules épidermiques; celles-ci proliférant au niveau de la couche génératrice se trouveraient en présence d’un ennemi dont les rangs seraient décimés.

« Je lis donc des caulérisalions au pinceau avec l’acide lactique, que je dus bientôt abandonner comme trop douloureux ; puisavecle chlorure de zincau tiers, qui occasionnait des douleurs assez vives mais ne durant pas plus d’une demi-heure. Ces cautérisations furent faites tous les huit jours; dans l’intervalle, pansementavec delà vaseline iodoformée au dixième. Au bout d’un mois, pourvoir l’elfet produit, je cessai ce traitement et lis recouvrir le sein en permanence de bandelettes de taffetas de Vigo.

« La malade ayant été perdue de vue, sur ces entrefaites, quelle ne fut pas ma surprise, six semaines après, de constater un changement énorme, radical dans l’aspect de la lésion. L’amélioration était telle que je crus pouvoir compter sur la guérison très prochaine. En effet, toute la lésion, sauf en trois points, représentant à peine la dixième ou la quinzième partie de la surface précédemment atteinte, était recouverte d’un épiderme solide, nullement exfoliant, d'aspect mat, absolument normal en d'autres termes, sauf une pigmentation qui lui donnait une teinte bistrée. Cette différence de couleur cessant brusquement sur le bord de la lésion indiquait seule ses limites primitives. La peau, sous cet épiderme, était à peine épaissie, souple et glissait facilement sur l’hypoderme. Les trois points encore excoriés siégeaient l’un à droite et tout près du mamelon, dont la saillie était devenue très légèrement appréciable, les deux autres à gauche. Ils suintaient un peu et avaient en somme l’aspect que j’ai indiqué comme marquant le premier degré. Prescription : pommade à l’iodoforme et emplâtre de Yigo.

(( J’ai dit que ma patiente était assez indocile; elle habitait dans les environs de Paris et ne se résignait que diflicilement à des courses fréquentes à l’hôpital Saint-Louis. Se voyant presque guérie, elle crut pouvoir se dispenser de suivre mes recommandations, et tenta d’achever toute seule le traitement en employant des topiques de sa façon. Pendant près

de deux mois, je ne pus la revoir, et quand elle se présenta de nouveau à moi j’appris que pendant toute la période elle n’avait fait que des applications d’eau de sureau. Le résultat : était frappant et ce coup de tête de la malade avait réalisé une < véritable expérience. Les trois régions excoriées s’étaient i agrandies, et sur toute la surface préalablement guérie, on : trouvait une nuée de petits points en récidive.

« Voici quels étaient les caractères de la récidive. Au mi- 1 lieu de l’épiderme sain, on voyait de nombreuses taches, de la I ; grandeur d’une pointe d’épingle à celle d’une lentille ou plus, >sur laquelle l’épiderme corné était lamelleux ou détaché, lais- ' sant à nu une base rosée, lisse et parfois très légèrement suintante. Souvent une petite collerette blanche d’épiderme soulevé entourait cette macule dépourvue de son revêtement corné. Les squames examinées au microscope furent trouvées pleines de coccidies comme au début du traitement. Ces taches de récidive étaient impossibles à compter, étant donnée la I confluence de plusieurs d’entre elles et le peu de netteté, l’in- ' signifiance pour ainsi dire, des plus petites.

« Il va sans dire que les applications d’emplâtre mercuriel

• furent reprises ; voyant qu’elles ne suffisaient pas à amener la guérison complète à laquelle tendaient tous mes efforts et

I que je me croyais en droit d’espérer, j’y ajoutai des cautéri-

• sations au chlorure de zinc sur les points excoriés, des appli- ' calions de pommade à l’iodoforme alternant avec l’emplâtre ' de Vigo.

« Malgré toute mon insistance, je ne pus obtenir de revoir ! régulièrement ma patiente.

« Le 5 février 1890, je notai l’état suivant : La teinte jau- ’ nâtre, pigmentée, que présente la surface qui a été malade, f tend manifestement à s’effacer et sa coloration ne se distingue [ plus guère de celle de la peau normale. Disséminées sur cette ^ surface, on trouve une quinzaine de petites macules squa- I meuses, taches de récidive ; en outre, à droite et au-dessous

du mamelon, une surface exulcérée, rouge et suiiilaiile, qui se recouvre d’une croûte quand elle est exposée à l’air. l‘ansel ment avec la pommade à l’iodoforme,

« Le 20 février, la malade revient; elle n’a pas appliqué le traitement prescrit ; les macules squameuses se sont agrandies, sont recouvertes de lamelles épidermiques abondantes, mais quand on les détache on trouve au-dessous un épiderme lisse, presque normal. La surface exulcérée n’est pas modifiée. On a en somme l’impression que la guérison complète de ces lésions superficielles serait facile à obtenir et cela dans un délai assez court. Malheureusement, la patiente n’est plus revenue et n’a pas été revue.

« En résumé, le traitement consistant en application d’une solution caustique au début (chlorure de zinc à 1/3), pour produire une mortification, une exfoliation d’une partie de l’épiderme malade — puis d’emplâtre de Yigo alternant avec une pommade à l’iodoforme au 1/20 — a produit une modification telle de la lésion, qu’on peut affirmer que la guérison complète aurait été obtenue avec un peu plus de docilité et^ de persévérance de la part de la malade.

(( Le chlorure de zinc a des inconvénients à cause de la douleur qu’il occasionne ; il y aurait lieu, dans un cas analogue, d’essayer d’autres substances pouvant agir dans le même sens (acide phénique, acide salicylique ?). Mieux encore vaudrait peut-être, si la malade' y consentait, un raclage à la curette après anesthésie locale, ainsi que le conseillait mon maître,' le professeur Fournier. L’emplâtre de Yigo et l’iodoforme pourraient sans doute aussi être remplacés par des succéda-: nés, ce dernier présentant un inconvénient qui est son odeur. ' '

« L’iodol,raristol, récemmentvantés dans le pansement des ! épithéliomes superficiels, devront être expérimentés. ;

« En tous cas, il nous paraît évident que la maladie de • Paget (premier et deuxième degré), tant qu’elle n’a pas donné:

lieu au cancer, est justiciable d’un traitement antiparasitaire et qu’elle peut guérir sans opération. »

Cotte remarquable observation de Darier, les résultats obtenus, montrent clairement que l’espoir do guérison des lésions superficielles iCest pas une utopie. Avant les premiers essais de thérapeutique raisonnée faits sur cette malade, les lésions d’excoriations et d’exulcérations recouvraient entièrement une énorme surface du sein en une plaque rouge à vif; après le traitement, malheureusement interrompu, il n’y a plus à peine que quelques points exulcérés, tout le reste de la surface est guéri et, nous le faisons remarquer, il ne s’agit pas ici d’une guérison avec cicatrice même légère, mais bien d’un retour de la peau à l’état normal, à l’état sain.

Les conclusions de notre étude nous autorisent à rejeter la doctrine de l’intervention radicale au début même des lésions.,

A priori, la maladie de Paget aux premières périodes peut guérir; c’est là une certitude qui émane directement de la notion patliogénique nouvelle, et nous ajoutons même que tout médecin, s’il est convaincu de la théorie parasitaire, a le devoir, en présence de semblables lésions, de temporiser le plus possible et d’essayer de tous les moyens parasiticidesavec une extrême persévérance.

Ces essais seront d’autant plus légitimes qu’on peut aujourd’hui obtenir facilement l’exactitude du diagnostic et, en cas d’insuccès momentané, ne pas douter et rester hésitant comme autrefois, croyant s’être trompé et avoir affaire à quelque eczéma ou autre inflammation ; ils seront d’autant plus légitimes que la maladie, à cause même de ce diagnostic, peut être attaquée à une période beaucoup plus voisine du début; que par des soins de propreté on peut faire patienter le malade sans trop de souffrances ni de gêne; que l’extrême lenteur des lésions superficielles et la non-existence d’engorge- ' ment ganglionnaire diminuent les craintes de complication

immédiate; et qu’enfin, en cas d’apparition néoplasique, Tampiitation faite alors donnerait toute garantie, puisque jamais il n’y a eu de récidive post-opératoire, ni de ganglions engorgés, même à cette période plus avancée de la maladie.

D’ailleurs, l’observation de Darier, la notion des « zones épidermisées », la diminution évidente des parasites dans les squames après l’emploi des substances parasiticides, sont autant de raisons qui viennent appuyer encore les indications thérapeutiques suivantes qui découlent de la connaissance des parasites :

1° Tant que la lésion reste superficielle, au premier et au deuxième degré de la maladie, sans être accompagnée d’épithélioma, il faut l’attaquer (à défaut de quelque substance spécifique non encore connue) par tout un ensemble d’agents parasiticides appropriés, selon la méthode indiquée par Darier, comme, par exemple, le chlorure de zinc au 1/3 suivi de l’application d’emplâtre de Vigo, alternant avec une pommade à l’iodoforme au 1/10, etc. Ce traitement demande beaucoup de persévérance et de sollicitude, aussi bien de la part du médecin que de celle du patient.

2° Rechercher avec grand soin les complications néoplasiques; si elles se sont produites à la surface, en un point assez restreint, racler énergiquement la zone épithéliomatisée ou mieux l’enlever largement au bistouri, et employer pour la surface totale le traitement anti-parasiticide.

3° En cas de noyau développé dans la profondeur ou d’ulcération bourgeonnante très étendue ou profondément indurée, recourir d’urgence à l’amputation totale, très largement faite .