CHAPITRE III

ASPECT CLINIQUE ET ÉVOLUTION DE LA TUBERCULOSE CHEZ LES HÉRÉDO-SYPHILITIQUES

.. Quel que soit le rôle joué par l'hérédo-syphilis dans le développement de la tuberculose de l'enfant, il n’en reste pas moins acquis que les enfants, fils de syphilitiques, peuvent devenir tuberculeux. On s'est demandé avec raison, si cette hérédité n'imprimait pas des caractères spéciaux à leur tuberculose, en modifiant l'allure clinique ou l’évolution.

Pour apporter plus de clarté à l'exposé de cette question, nous étudierons successivement les diverses localisations possibles de la tuberculose (tuberculoses locales, tuberculoses viscérales).

A. — Tuberculoses locales

Nous avons déjà vu que celles-ci, chez les hérédosyphilitiques, évoluaient plus volontiers sur un terrain scrofuleux. Mais un terrain scrofuleux n'est qu'une prédisposition, et il est intéressant de savoir si les localisations tuberculeuses une fois déclarées ont des carac- . tères spéciaux, quand elles surviennent chez des enfants de syphilitiques.

Deux sortes d'organes ‘sont surtout touchés : les ganglions, et les systèmes osseux et articulaire.

a) Ganglions. — Ceux-ci peuvent se présenter à des stades différents, fermés ou fistulisés et dans ces deux cas nous devons étudier leurs caractères.

Fournier en donnait la description suivante : « engorgements ganglionnaires volumineux, torpides, chroniques, suppuratifs, à suppurations interminables ef lésions ulcéreuses de modalités ecthymateuses principalement, qui tiennent à la fois comme caractères objectifs de la syphilis et de la tuberculose. »

Plus souvent, il nous a semblé que ces adénopathies tuberculeuses n’évoluaient pas d’une autre façon sur les hérédo-syphilitiques que sur d’autres enfants.

Pour toutes celles dont nous rapportons l'observation, nous avons eu le souci de prouver qu'il s'agissait bien de tuberculose. Pour certaines, nous sommes em mesure de l’affirmer (obs. [, V, IX, X). Dans celles-ci, du pus a pu être prélevé, inoculé à des cobayes qui ont été tuberculisés, et nous avons retrouvé le bacille de Koch dans les lésions révélées à l’autopsie. Pour les autres (obs. IT, III, VI, VIIL), la: nature tuberculeuse: de l’adénopathie pouvait être soupçonnée par la présence d’une cuti-réaction positive, et aussi par le fait que le traitement spécifique était sans action sur elles. Û

Dans l’un et dans l’autre cas, ni l'allure clinique, ni l’évolution n'ont été modifiées. Non suppurés, ces ganglions étaient plus ou moins volumineux, formaient des masses assez importantes, dans lesquelles les contours ganglionnaires étaient nets, avec cependant un peu de péri-adénite. Sous des influences diverses, certaines de ces adénopathies se sont ouvertes et ont laissé écouler un pus mal lié, un peu grumuleux, à type nettement tuberculeux. Nous y avons, d’ailleurs, retrouvé le bacille. de Koch. A la suite de cette ouverture, il s’est produit une fistule nettement tuberculeuse, à bords décollés, formant des ponts, non taillés à pic. Quand ces fistules se sont fermées, elles ont laissé des cicatrices chéloïdiennes, qu'on rencontre si souvent à la suite des adénopathies tuberculeuses, si rarement à la suite des adénopathies syphilitiques. En un mot, ces adénopathies tuberculeuses ont évolué chez les hérédo-syphilitiques, comme ‘elles auraient évolué chez n'importe quel autre sujet. Cette.

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évolution ‘a été aussi longue et a connu les mêmes vicissitudes que les adénopathies tuberculeuses banales. Nous en retiendrons que l’hérédo-syphilis n'influence pas les tuberculoses ganglionnaires.

. b) Lésions ostéo-articulaires. — Tous lès malades qui ont servi à notre étude étaient porteurs d'une réaction. de Wassermann positive. Quant à la tuberculose, elle n'est rigoureusement démontrée que dans deux de nos Cas, par constatation du bacille de Koch (obs. XII, XXI). Mais dans les autres cas, quelle plus belle preuve de la tuberculose peut être apportée, que cette évolution interminable des lésions ostéo-articulaires, qui durent des années, s’améliorent à certains moments, se fistulisent à d’autres, et cela malgré tout traitement, même appliqué par les meilleures mains. Quelques-unes de nos observations s'étendent sur dix années, et ont subi des séries impressionnantes de traitement par le mercure et l'arsenic. C’est de la tuberculose à n'en pas douter, et dont tous les caractères sont ceux d’une infection à bacille de Koch.

Signalons cependant une observation (n° XX) où peutêtre, une évolution un peu différente fut observée. La suppuration rapidement tarie fit place à une ankylose des deux genoux, qui nécessita plusieurs redressements forcés. Peut-être pourrait-on penser que, dans ce cas, la syphilis à imprimé une allure fibreuse àla lésion tuberculeuse. Mais comment l’affirmer sur une obser-, vation, et quand en somme, l’ankylose est si fréquente, même chez les enfants indemnes d'hérédo-syphilis.

Comment mieux clore l'examen de ces observations que par cette phrase de Sergent : « Dans la scrofulotuberculose évoluant sur un terrain syphilitique, rien ne distingue les lésions cutanées, muqueuses, ganglionpaires ou ostéo-articulaires de celles de la scrofulotuberculose banale. »

La question, en sommé, n'est pas discutée; il n'en sera pas de même pour les tuberculoses viscérales.

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B. — Tuberculoses viscérales.

Celles-ci sont, soit des tuberculoses ganglio-pulmonaires, soit des tuberculoses des séreuses; nous dirons enfin un mot de l’évolution aiguë avec lésions généralisées.

a) PouMox. — Quel aspect la tuberculose pulmonaire revêt-elle quand elle se développe sur un terrain hérédosyphilitique ?

Il nous faut, pour résoudre cette question, étudier la tuberculose de l'enfant sous ses différentes formes. Nous savons que cette tuberculose est essentiellement une tuberculose ganglio-pulmonaire. Elle peut se présenter comme une adénopathie trachéo-bronchique avec participation du parenchyme au processus tuberculeux. Plus tard, les lésions pulmonaires s’accentuent et évoluent plus ou moins vers, la caséification et la formation de cavernes.

Nous étudierons successivement ces deux stades : l’adénopathie avec ses signes d'activité, la lésion parenchymateuse avec tendance à l’'excavation, dont il nous sera bien difficile de séparer les lésions pleurales.

1° Adénopathies et leur évolution. — Comment donc

vont évoluer et se présenter ces adénopathies chez les hérédo-syphilitiques ? D'une manière très sensiblement comparable à celle des enfants indemnes de syphilis héréditaire. Ni leur aspect clinique, ni leur évolution ne seront modifiés. Dans tous les cas que nous rapportons (obs. XXIITI à XXVIII), il s’agit d'enfants amenés à l'hôpital pour de la toux ou un mauvais état général. On examine ces enfants et on trouve quelques signes banaux d'adénopathies trachéo-bronchiques: matité rétro et para-sternale ; matité para-vertébrale ; respiration soufflante au niveau d’une ou des deux régions susépineuses;, quelquefois, au niveau du hile, retentisse-

ment de la voix haute et chuchotée: signe de d'Espine.

La radioscopie montre des opacifications de la région du hile, un obscurcissement de la région rétro-car-

Ù diaque.

Ces adénopathies s'accompagnent plus ou moins de signes d'activité, modification du murmure vésiculaire à l'un ou aux deux sommets. Quelquefois, foyers de: râles péri-hilaires et même création d’un petit foyer pulmonaire débutant, indiqué par l'examen physique et par la radioscopie.

On pourrait s'attendre, étant donné ce que nous savons de la tendance fibrogène, reconnue à la syphilis, à voir se produire ces scléroses médiastines, ces médiastinites chroniques, si intenses, signalées dans la syphilis. Nadal, dans sa thèse, rapporte l'opinion du professeur Hutinel, d’après laquelle l'association de syphilis et de tuberculose existerait cliniquement dans plus de la moitié des cas des médiastinites chroniques. La

réciproque ne semble pas vraie; l'évolution de la tuber-

culose des ganglions médiastinaux vers la péri-adénite

scléreuse n'est pas particulièrement fréquente chez les

hérédo-syphilitiques. Au moins, les observations d’adénopathies tuberculeuses chez les hérédo-syphilitiques que nous rapportons, ne contiennent-elles aucun cas de ce

genre. Nous pouvons donc tout au moins admeñtre que, si la sclérose médiastinale est une complication possible - de l’adénopathie tuberculeuse chez les hérédo-syphi-

litiques, elle n'est pas constante. Les hérédo-syphilitiques peuvent avoir des adénopathies médiastines et hilaires tuberculeuses, qui se présentent sous le même type que les adénopathies tuberculeuses des enfants non

entachés de syphilis. Dira-t-on que l'évolution de ces

adénopathies a été modifiée ? Nous ne le pensons pas. Elle n'a pas été atténuée. Comme tout porteur d’adénopathies, nos malades ont.eu des poussées de bronchites péri-hilaires, des extensions de leurs lésions au parenchyme pulmonaire, surtout aux sommets. Dans

la plupart en effet de nos observations, nous trouvons de la matité à un sommet, de l'obscurité respiratoire,

Se Mo ; et à la radioscopie des signes indiquant déjà une légère infiltration.

L'évolution n'a pas été aggravée non plus. Nous ne constatons nulle part d'évolution aiguë servenant rapidement, de fonte caséeuse plus rapide.: Tous ces enfants ont été dirigés sur des établissements qui correspondaient à leur état, et plusieurs d'entre eux, revus dernièrement, ont élé améliorés, autant que s'ils n'avaient pas eu de tare héréditaire.

On pourrait nous objecter que nous n'avons pas la

preuve de la nature tuberculeuse de ces adénopathies; mais d’abord, nous savons que les adénopathies trachéo-bronchiques syphilitiques sont rares. [1 y avait donc les plus grandes chances que ces enfants, dont la cutiréaction était positive, fussent porteurs d’adénopathies tuberculeuses; pour quelques-uns, le fait était rendu presque certain par l'existence d’autres lésions nettement tuberculeuses et-enfin par l’inefficacité du traitement spécifique qui a été tenté.

Supposons même, que quelques-unes de ces adénopathies aient été syphilitiques, chose difficile à prouver; nous sommes seulement autorisés à conclure, qu'un hérédo-syphilitique peut faire des adénopathies syphilitiques, ou, comme n'importe qui, des adénopathies tuberculeuses. Ces dernières, si elles évoluent parfois vers la forme scléreuse et la médiastinite, peuvent aussi, et à notre avis le plus souvent, évoluer comme des adénopathies tuberculeuses banales qu'elles sont.

20 Lésions ulcéreuses. — Nous n'avons pas de données précises sur la fréquence des cavernes pulmonaires tuberculeuses chez les hérédo-syphilitiques; nous pouvons affirmer qu'elles existent. On a.d’ailleurs discuté sur l'aspect et l'évolution de ces cavernes, mais on ne les a jamais niées. Nous en rapportons au moins deux. cas dans nos observations. |

Il semble seulement que ces cavernes aïent, chez les hérédo-syphilitiques, des caractères spéciaux. A ce sujet, il convient de distinguer les cavernes des nouveau-

nés et celles qui surviennent chez les enfants plus âgés. è

Chez les nouveau-nés, on sait que la tuberculose se manifeste surtout par des phénomènes aigus et généralisés. Cependant, les cavernes existent chez eux et on en trouve de nombreux cas dans la littérature. Sergent, dans son livre Syphilis et tuberculose, que nous avons déjà cité, dit: « Or, ainsi que l'enseigne le professeur Hutinel, lorsqu'on trouve une caverne pulmonaire, l'enfant est toujours un enfant de syphilitique; il ne s’agit pas de caverne gommeuse de nature syphilitique, de pneumopathie syphilitique, mais bien de tuberculose, ainsi que le démontrent l'examen histologique et la constatation du bacille de Koch. » Et, en effet, dans le Traité des maladies de l’enfance d'Hutinel, nous trouvons la même affirmation : « C'est ainsi que chez les enfants du premier âge les cavernes sont exceptionnelles. Or, lorsqu'on en trouve une, l’enfant est fréquemment un enfant de syphilitique. C'est là une constatation que nous avons souvent faite à l’hôpital. »

Sous cette forme absolue, cette affirmation semble un peu rapide. Nous avons tous vu des cavernes tuberculeuses se faire chez des nourrissons, chez qui il était: impossible, et par l’étûde des antécédents et par la recherche des stigmates, et par la réaction de Wassermann, de mettre en évidence la syphilis héréditaire. - Nos observations XXIX et XXX en sont deux exemples et il ne serait pas difficile d'en retrouver d’autres. Aine, dans sa thèse, rapporte 55 observations de cavernes tuberculeuses, chez des enfants du premier âge; et il trouve, bien que favorable à l'opinion d’'Hutinel, seulement chez 1/5 de ces petits malades, l'hérédosyphilis.

- M. Hutinel lui-même est revenu sur ses affirmations. Dans un article plus récent, il pouvait écrire, à propos de la tuberculose du premier âge : « Quand une caverne se forme, elle se présente sous deux aspects différents :

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ou bien c'est une géode, c’est-à-dire une excavation

mal limitée, formée par le ramollissement central d’une

à masse caséeuse; ou bien c’est une cavité entourée d’une

13 paroi scléreuse et indurée. La première est manifeste-

ment tuberculeuse, la seconde l’est souvent aussi et la

preuve en est donnée par la présence du bacille. Mais dans ce dernier cas, le sujet est souvent syphilitique;

il y a donc association de tuberculose et de syphilis….

On peut se demander si, par le fait de son association

avec la syphilis, l'infection bacillaire n’a pas présenté

une évolution particulière dans le sens de la sclérose. » Donc, en résumé, c’est l’évolution scléreuse qui semble ici caractéristique de l'association syphilis et tuberculose.

Chez l'enfant plus âgé, c’est également la conclusion

à laquelle on est arrivé: la caverne évolue vers la

fibrose. C'est une infection atténuée qui tend vers la

guérison. Bien entendu, nous ne parlons pas ici des lésions scléreuses syphilitiques, tuberculisées secondairement; nous aurons l'occasion d’y revenir au chapitre

| suivant. Il ne s’agit que de la tendance fibrogène de

A la tuberculose chez les hérédo-syphilitiques. En quoi

| - celle-ci consiste-t-elle ? Comment la reconnaît-on ? Est-

elle vraiment l'apanage de la tuberculose chez les syphilitiques ? Telles sont les questions qui nous restent à étu-

% dier.

Fe à L'aspect de ces lésions est variable. Il peut s'agir d’une simple bande fibreuse, entourant une caverne qu’elle limite parfaitement. Ce sont les cavernes fibreuses rencontrées par Hutinel chez des nourrissons hérédosyphilitiques. À un degré plus avancé, la sclérose envahit davantage le tissu pulmonaire: à la coupe, on rencontre dans le parenchyme des travées fibreuses, qui suivent souvent le trajet des bronches, qui souvent aussi ne sont que des scissures interlobaires soudées par du tissu de sclérose. Enfin, à un degré de plus, la réaction s'étend plus loin encore, et ce sont les plèvres qui réagissent, soudant leurs deux feuillets, soit au

niveau seulement de la lésion tuberculeuse, soit dans toute leur étendue. Peut-être ces dernières lésions sontelles dues alors à un épanchement pleural; mais nous étudierons ce cas ultérieurement.

Cliniquement, ces modifications sont peu appréciables. Cependant, parfois on note une matité intense étendue à ‘tout un sommet, une rétraction de la paroi à ce niveau, un défaut d'expansion respiratoire. Les vibrations sont complètement abolies au même niveau et parfois le souffle caverneux prend un caractère presque amphorique, comme si il se produisait dans une cavité à

parois rigides et non extensibles. Mais c'est en général

la radioscopie qui donnera les meilleurs renseignements : opacité intense de la zone qui renferme la caverne; ou bien travée obscure au niveau d’un interlobe ou dessinant le trajet des bronches; ou enfin, défaut d'ex-

pansion d'un sommet, soudure d’une plèvre diaphrag-

matique amenant une immobilité plus ou moins complète du diaphragme ou une immobilité d'un sommet.

Telles sont les lésions rencontrées et leurs signes. Est-ce à dire qu'elles soient absolument caractéristiques de la tuberculose des hérédo-syphilitiques ? Nous ne le pensons pas. C’est peut-être une des évolutions possibles de la tuberculose sur ce terrain, ce n’est pas la seule. Nous pourrions citer des cas où, chez des enfants dont les antécédents permettaient de soupçconner l’hérédo- syphilis et chez qui on en trouvait des stigmaltes, la tuberculose a évolué sous la forme caséeuse (obs. XXXV et XXXVI). Par ailleurs, nous pourrions citer une série d'observations, où des tuberculoses fibreuses ont évolué sur des terrains, où on n'avait trouvé aucune syphilis héréditaire (obs. XXXVII et XXXVIII).

Aine dit dans sa thèse : « Les réactions fibreuses exis-

tent en réalité souvent, contrairement peut-être à l'opi-

nion classique, au niveau et au voisinage des lésions tuberculeuses pures de l'enfant. Il ne nous parait pas exagéré, de dire que la réaction fibreuse autour des cavernes est plus souvent présente qu’absente. Elle est

Le 08

cependant de façon générale limitée et relativement peu accentuée. » Et il cite parmi ses observations un grand nombre de tuberculoses du premier âge, caverneuses à évolution fibreuse très nette, sans aucun antécédemt ni stigmate de syphilis. Il réserve le terme d'association de tuberculose et de syphilis, aux cas où cette sclérose est vraiment d’une intensité remarquable.

De même, à nos observations, nous avons ajouté quelques cas de tuberculose à forte réaction fibreuse, où nettement on ne trouvait aucun antécédent de syphilis, et où le Wassermann se trouve négatif. Et il ne nous a pas semblé trouver d'éléments de diagnostic différentiel nets. avec les cas où la syphilis était en cause. Peutêtre y a-t-il seulement une question d'intensité de la sclérose.

Au surplus, cela n'est-il pas logique ? La tuberculose est par elle-même sclérosante; elle l'est chez l'adulte, elle l’est aussi chez l'enfant. Dans certains ‘eas, Ha syphilis venant s/y joindre peut sans doute exagérer ce phénomène; mais c’est là simple question de degré.

Nadal le dit fort bien : « Nous n'avons nullement le dessein de conclure que ces scléroses ne se voient, que chez les syphilitiques. La tuberculose, les infections banales en sont l'origine indubitable dans beaucoup d'observations : On trouverait la syphilis dans la moitié des cas. Cette relativité étiologique n’a rien qui doive nous étonner. La pathogénie d’un processus pathologique comme la sclérose, n'est pas nécessairement univoque. » è

Que cerclurons-nous de cette discussion peut-être trop longue ? Que les hérédo-syphilitiques peuvent faire des tuberculoses cavitaires, que celles-ci peuvent se présenter comme des tuberculoses banales sous le mode caséeux, ou plus souvent donner lieu à des’ lésions scléreuses particulièrement importantes.

b) SÉREUSES. — Plèvre et péritoine. — Ici encore, la seule modification nelte qui se rencontre chez les

hérédo-syphilitiques, est une tendance à la réaction fibreuse. L'épanchement, en se résorbant, laisse après lui une coque pleurale ou des brides péritonéales plus intenses que l'on n’a coutume d'en rencontrer habituellement.

Encore n'est-il pas certain que des pleurésies ou des péritonites ne puissent évoluer chez Jes hérédo- syphilitiques d’une manière absolument banale. Encore peuton affirmer que, en dehors des hérédo-syphilitiques, d’autres enfants peuvent faire des réactions fibreuses importantes.

Nous avons pu recueillir l'observation d’une enfant hérédo-syphilitique, présentant de la péritonite tuberculeuse. Chez cette petite fille nous avons affaire à une forme ulcéro-caséeuse banale (obs. XXXIX); nous avons recueilli deux observations de pleurésies tuberculeuses avec intense réaction scléreuse aux n°s XXXIII et XXXIV.

Méninges. — Ici, il n’est plus: question de réactions fibreuses; mais on a signalé que l’hérédo-syphilis imprimerait à l’allure clinique des méningites tuberculeuses des modifications. A la vérité, ces modifications sont peu importantes. Le professeur Hutinel, qui s'est surtout attaché à cette question, indique les caractères suivants:

« Dans quelques cas la maladie nous a paru longue, irrégulière dans son évolution, sujette à des rémissions, à des arrêts qui faisaient naître des espérances bientôt trompées. Dans d’autres, le début était traînant, l'enfant restait conscient, continuait à répondre, à s'intéresser aux choses de son entourage; les symptômes méningitiques étaient certains, mais leur enchaînement et leur succession semblaient modifiés. Dans d'autres cas, la formule cytologique était anormale. On trouvait trop de polynucléaires ou de mononucléaires parmi les lymphocytes; l’albumine était abondante dans le liquide céphalo-rachi-: dien, mais le sucre tendait à disparaître... Parfois, des convulsions marquaient le début de la maladie; ce symptôme est commun chez les nourrissons, il l’est beaucoup moins chez les enfants déjà grands quand il

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n'existe pas de gros tubercule cérébral... Ces détails témoignent peut-être d'un effort de résistance; mais cet effort est fatalement voué à un rapide avortement; si dans les méninges, comme ‘dans. les poumons ou la plèvre, la syphilis est susceptible de modifier la marche de la tuberculose, cette modification n'est jamais qu’ébauchée. » !

Or, ces nuances, nous les avons bien rencontrées parfois: mais elles nous sont apparues dans des cas où l’hérédo-syphilis était hors de causé, ou du moins où on ne ‘ pouvait l’établir ni cliniquement, ni par la réaction de Wassermann qui était négative. Sur la quinzaine de cas de méningite tuberculeuse que nous avons rencontrés dans le service de M. le Dr Méry de juin à janvier, nous avons trouvé seulement deux fois des Wassermann positifs.

Dans ces deux cas, la durée a été à peu près normale. L'une a été observée ‘quatorze jours et a été emmenée par ses parents, alors que le diagnostic paraissait certain; l’autre a été malade vingt-trois jours et est morte dans le service. Aucune rémission n’est notée ni dans l’une ni dans l’autre de ces observations. La torpeur est grande dans les deux cas, avec une légère rémission d’un jour dans le premier. L'examen du liquide. céphalo-rachidien donne bien dans un cas des polynucléaires avec du bacille de Koch, dans l’autre on ne trouve qu'une lyÿmphocytose abondante sans polynucléaires. Enfin nous notons dans notre observation XLI des convulsions, dans notre observation XLIT une élévation de température importante. Ce sont des renseigne-

ments fournis par les parents que nous n'avons pu contrôler. à k

Si maintenant nous étudions les 13 cas où le Wassermann ayant été négatif, rien n’a pu nous faire soup- Ççonner l’hérédo-syphilis, nous trouvons les résultats suivants : trois fois la durée de la méningite a été supérieure à trente jours; deux fois nous avons trouvé de la polynucléose associée à la lymphocytose:; ‘une fois

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la malade est restée consciente, répondant bien aux questions; une fois nous avons noté des convulsions ; une fois la température oscillait aux environs de 40a .. Ces résultats gagneraient à être fondés sur de plus nombreux cas. Tels quels, ils ne permettent guère de penser que l'hérédo-syphilis imprime un caractère clinique spécial ou une évolution particulière aux méningites tuberculeuses.

Ajoutons, pour éviter toute objection, que toutes nos méningites tuberculeuses étaient certaines, démontrées par la recherche du bacille de Koch dans le liquide ou par le résultat de l’autopsie, ou par l’inefficacité du traitement. Nous avons écarté un cas de méningite prise d’abord pour une méningite tuberculeuse (mais sans bacille de Koch) et qui a guéri par le traitement, guérison qui, depuis huit mois, s’est jusqu'à présent maintenue.

Mais il s'agissait là de méningite syphilitique et non tuberculeuse. |

Cc) TUBERCULOSE GÉNÉRALISÉE. — On en peut voir aussi chez les hérédo-syphilitiques. Peut-être sont-elles moins fréquentes, mais nous n'avons pas d’élément d’appréciation à ce sujet. Une de nos observations en est un exemple. Il s’agit d’une malade qui se présentait cliniquement comme une méningite tuberculeuse; mais l'autopsie révéla une granulie avec localisations sur tous les organes.

En résumé, toutes les évolutions habituelles de la tuberculose se rencontrent, même dans les cas où il y a association de celle-ci avec l’hérédo-syphilis. Quant à : l'aspect clinique, il n’est certainement pas modifié dans les tuberculoses locales. Dans les tuberculoses des séreuses, il ne l'est pas non plus. Pour la tuberculose pulmonaire il semble que plus facilement les hérédosyphilitiques fassent des lésions scléreuses; mais ce n'est qu'une tendance et non une règle générale.