ME

DE. ( ie 0

L'enfant suce continuellement son pouce gauche et ce doigt .

porte des durillons sur chaque face latérale, dus à la pres- :

sion continuelle des dents. L'enfant a sa dentition de lait au complet, sauf les incisives latérales inférieures qui manquent complètement. Un hiatus existe à ce niveau dans la rangée des dents; la première dent est sortie à 9 mois : c'était une molaire, les incisives ne sont sorties qu'après les quatre molaires. L'enfant, née à terme, aurait pesé 9 livres à sa

naissance. Elle est née en état d’asphyxie noire, due à une .

double circulaire du cordon ; elle est restée violacée pendant deux jours. Elle a marché à 19 mois; elie parle très mal, dit à peine quelques mots. La mère âgée de 42 ans, est bien portante ; elle a une fille de 19 ans, bien portante, un fils de 8 ans bien portant ; el'e n'a jamais eu de fausse couche; elle a eu de grandes préoccupations pendant sa grossesse.

A l'examen des poumons, râles ronflants et sibilants

Notre attention s'était portée, lurs de cette première consultation, beaucoup plus sur l'état de retard physique et intellectuel de l'enfant, que sur son appareil respiratoire : nous avions cru à une bronchite banale, qui nous inquiétait d'autant moins que l'enfant était apyrétique. Pourtant huit jours après, le 18 février. l'enfant était ramenée d'urgence à l'hôpital, en état de dyspnée intense avec38 degrés de fièvre. L'un de nous, Michel, constate l’état suivant : l'enfant, assise sur son lit, fait de violents efforts pour respirer, l'inspiraion, part ticulièrement difficile, est accompagnée de cornage el de tirage sus ct sous-sternal; le visage est couvert de sueurs; la face et les extrémités sont cyanosées ; les veines jugulaires font saillie. !

La. percussion de la région rétro-sternale décèle une matitéqui déborde des deux côtés le sternum. On ne sent pas de tumeur thymique derrière le manubrium. L'iutensité du cornage empêche l'auscultation. En présence d'une dyspnée inspiratoire aussi grave, qui fit penser à la possibilité d'une

‘tumeur médiastine, on essaye le tubage avec un tube long.

qui n’amènce aucune amélioration: on fit alors une irachéoto-

mie ; mais l'enfant succomba quelques instants après l'inter: vention.

Auiopsie.— Les poumons ontun aspect-et une consistance toute particulière. Ils dounent la sensation d'un sac bourré de noix. Les noyaux d’induration font à la surface du pou-

mon des rune blanchâtres : les lésions varient du reste d'un poumon à l’autre, A la coupe du poumon. gauche, faite

en passant suivant un plan frontal par le-hile, on observe

des ganglions hilaires blanes, d'où partent suivant la scissure interlobaire des travées scléreuses, qui grincent sous le couteau qui Les entame. Toute la partie inférieure du lobe supérieur est atteinte de pneumonie blanche massive, ainsi que la partie supérieure du lobe inférieur; en résumé. la

- pneumonie blanche est groupée autour de hi scissure inter-

lobaire ; dans tout le reste du poumon est un semis de noyaux blancs de dimensions variables.

Le poumon droit est moins atteint : la sclérose et la pueumonie blanche prédominent autour du hile; mais les lésions sont moins massives; elles sont plus discrètes. sous forine de noyaux de dimensions variables et disséminées dans les trois lobes du poumon.

À lexamen histologique, le tissu pulmonaire normal est difficilement reconnaissable; pourtant, en certains points, on distingue la paroi des alvéoles pulmonaires, qui est tassée et épaissie. Le poumon est farci de noyaux scléreux formés d'un point central amorphe et dégénéré, entouré de tissu conjonctif embryonnaire, ayant l'aspect de seléro-gommes. La recherche des tréponèmes parla méthode d'imprégnation

à l'argent de Lavaditi a été négative.

Ainsi cette observation était présentée comme un cas de syphilis héréditaire tardive pulmonaire, et tout semblait bien corroborer cette opinion, surtout l'examen histologique. Mais M. le professeur Letulle, à qui une partie de la pièce avait été confiée, y découvrit du bacille de Koch en abondance. On pouvait donc se demander s’il n’y avait pas association de syphilis et de tuberculose. Nous reviendrons sur cette discussion ulté-

rieurement.

Enfin, l'observation que nous rapportons pour la première fois présente un intérêt analogue.

L'histoire clinique fait malheureusement presque complètement défaut. Nous savons seulement qu'il s’agit d'une enfant de six ans. RE

L... Paulette, soignée à l’hôpital des Enfants-Malades, à deux reprises différentes pour tuberculose pulmonaire. Au cours de son deuxième séjour qui dura environ un mois, elle fit une hémoptysie grave, puis mourut quelques jours après. Nous n'avons retrouvé ni les renseignements fournis par les parents sur les antécédents, ni le résultat de l'examen des crachats. Il est vraisemblable que l'on trouva des bacilles dans ceux-ci, car, ce qui est certain, c'est que la malade fut considérée comme une tuberculeuse. L’autopsie fut pratiquée dans les délais légaux.

L'aspect du poumon provoqua plus d'étonnement que la malade elle-mêine. Voici, en effet, ce que l’on constatait sur une coupe passant par le hile (v. fig. 1).

Trois régions surtout attiraient l'attention : le sommet, les régions hilaire et périhilaire, enfin la base du poumon.

Au sommet, se trouvaient des traces d'infiltration parenchymateuse et une caverne à bords assez irréguliers, mais bien limitée par une zone blanchâtre, brillante de tissu de sclérose.

La région du hile était le siège d’une réaction fibreuse intense. Un réseau de tractus blanchâtres plus ou moins brillants enserraient d’autres formations, sur lesquell2s nous reviendrons. Ces tractus irradiaient d’une part. en une sorte de faux traversant toute l’épaisseur de la pièce à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen du poumon, et représentant sans doute la scissure interlobaire, dont les feuillets accolés auraient subi un épaississement assez marqué. D'autres irradiaient en divergeant vers la base, suivant peut-être les divisions bronchiques : on en retrouve deux ou trois petits flots à la partie inférieure de la pièce. D’autres enfin, irradiaient vers le sommet, allant rejoindre la mince coque fibreuse de la caverne. Au milieu de ce réseau fibreux, de notables formations caséeuses, que l’on attribua à des ganglions caséifiés. Enfin, un nodule plus volumineux était hémorragique : c'était sans doute le siège de l’hémorragie qui avait causé la mort.

La base était complètement occupée par une série de petites cavités assez volumineuses en mie de pain, creusant tout le parenchyÿme et communiquant avee des bulles d’emphysème sous-pleural. Ces cavités de volume variable étaient les unes grosses comme une tête d’épingle, les autres comme

Fig. 1.

Oss. L. Paulette. — Coupe de poumon passant par le hile, montrant la caverne du sommet, l’infiltration scléreuse intense rayonnant du hile et les cavités de la base prises d'abord pour des dilatations bronchiques.

J. Mercier 2e 6

Fig. 2 Ste

e passant par le hile. On remarque un gros ganglion caséifié entouré d’une très large bande de tissu fibreux, Peu d’altérations vaseulaires.

Fig. 3 oupe passant par les cavités de la base du poumon. Noter que ces cavités t limitées par du tissu caséeux condensé et qu’une de ces cavités est à moiremplie de caséum.

Constitution de la paroi d’une des cavités de la figure Sectes: Quel ques bacilles de Koch nettement visibles, affirment l'origine tuberculeuse de cette lésion.

= Bo à

un petit pois. La présence de ces cavités, qui furent intreprétées comme des dilatations bronchiques, ou comme l’emplacement de petites gommes énucléées, éveillaient l’idée de la syphilis pulmonaire, idée que venait encore corroborer l'abondance du tissu fibreux observé au niveau de la région hilaire. Quant à la caverne du sommet, elle paraissait plutôt tuberculeuse .

L'examen microscopique nous apporta la confirmation de plusieurs de ces hypothèses. L'examen du sommet permit d'étudier les parois de la caverne ; elle présentait de la périphérie vers le centre, trois zones : une zone de réaction fibreuse assez marquée, émettant en certains points des tractus quila réunissaient à la plèvre apicale épaissie ; puis une zone de cellules épithélioïdes de plus en plus altérées ; quelques cellules géantes et enfin une zone formée en partie de cellules alfërées et de caséum Fait intéressant une coloration par la méthode de Ziehl, mit en évidence dans cette zone centrale une très grande quantité de bacilles de Koch. Tout autour de cette caverne, on rencontrait de petits tubercules, non encore ramollis et de constitution typique.

Dans la région du hile, nous devions étudier microscopiquement : les masses caséeuses, le tissu fibreux, l’état des bronches et des vaisseaux (v. fig. 2).

Les ganglions étaient complètement caséifiés, au point qu'il eût été impossible, microscopiquement, d'affirmer qu'il s'agissait bien de ganglions, si l’un d’eux cependant n'avait présenté une petite zone indemne, où se reconnaissait encore l'aspect lymphoïde caractéristique. Ceci, joint à la notion topographique, assura notre diagnostic d'organe. Ces ganglions caséifiés étaient entourés d'une mince capsule fibreuse, composée de fines fibrilles bien marquées. Nous n'avons point noté autour de ces masses de cellules géantes ; mais, au niveau de la masse hémorragique, une coloration par la méthode de Ziehl révéla la présence du bacille de Koch.

Le tissu fibreux, assez épais, était orienté, ainsi que nous l'avons dit, autour des ganglions. Ge tissu bien coloré par le Van Gieson, entourait aussi des ramifications bronchiques et même vasculaires. Il poussait enfin en haut et en bas des travées dans le parenchyme pulmonaire encore intact, travées vite épuisées. Les vaisseaux, souvent entourés d'un manchon fibreux assez important, n'étaient eux-mêmes le

siège d'aucun processus pathologique : il n’y avait aucune altération de l'endothélium, ni de la tunique moyenne. Le tissu élastique des artères, bien développé, avait conservé sa structure,bien visible par une coloration à l’orcéine. On ne rencontrait pas d'artères oblitérées.

Les bronches, dont une au moins très grosse se voyait avec une grande netteté, n'étaient également le siège d'aucune modification. Ni la muqueuse, ni les glandes n'étaient altérées ; notons cependant le peu de développement de ces dernières.

La basé enfin, était creusée de petites cavités, très rapprochées les unes des autres, et qui ne sont point des alvéoles pulmonaires, distendues ou réunies les unes aux autres. Ces cavités que nous avions prises macroscopiquement pour des dilatations bronchiques, ne présentaient microscopiquement aucun caractère. permettant de confirmer ce diagnostic (v. fig 3). Si les bords en sont régulièrement arrondis ét semblent bien ceux d’une cavité normale, par contre on n'y trouve point d’épithélium. Leurs parois sont assez épaisses, constituées par du tissu inflammatoire, dans lequel, par place, on reconnaît des travées élastiques (coloration à l'orcéine) disloquées. ë

Parmi ces cavités, celles qui siègent à la base sont vides ; mais à mesure que l'on remonte et que l’on se rapproche du hile, on rencontre dans leur intérieur, quelques cellules dégénérées, d'abord simplement accolées sur les bords, puis siégeant au milieu même de la cavité. Enfin, tout à fait en haut, ces mêmes cavités semblent remplies d'une matière caséeuse, et prennent l'aspect soit de gommes, soit de follicules tuberculeux. Notons qu’en quelques points autour de ces cavités, il ÿY a une réaction scléreuse, mais peu importante. Enfin, dans toutes ces régions, on rencontre parfois une cellule géante, et ici encore une coloration par la méthode de Ziehl nous a permis de constater, dans les cavités les plus proches du hile, comme dans celles qui avoisinent la base, la présence du bacille de Koch (v. fig. 4).

Une imprégnation au nitrate d'argent par la méthode de Levaditi n’a pas révélé la présence de tréponèmes.

En résumé, nous sommes en présence d’un poumon indubitablement tuberculeux ; la présence du bacille de Koch au

sommet, au niveau du hile et à la base, en est la preuve certaine,

Cependant, au premier abord, les lésions du hile et de la base, avaient éveillé l’idée de syphilis, et il faut bien avouer que ces lésions, macroscopiquement et microscopiquement, sont un peu anormales pour de la tuberculose. L'hypothèse d’une hybridité de lésions syphilitiques et tuberculeuses était donc légitime, et nous la discuterons dans un chapitre d’ensemble.

Voici les faits : :

De l'étude de ces différentes observations, efforçonsnous de dégager les caractères généraux qui permettront de faire cliniquement le diagnostic de l'hybride, ou de reconnaître ces lésions SU bag par l'anatomie pathologique.

Cliniquement, il faut bien l'avouer, ce diagnostic paraît peu aisé à faire au premier examen. En général, il s’agit d’un malade chez lequel on rencontre à la fois des antécédents de syphilis héréditaire et de tuberculose, et une lésion qui peut être rattachée à l’une ou à l’autre de ces infections. Dans quelques cas, on est mis sur la voie du diagnostic d’une lésion hybride par un détail particulier : Dans l'observation VI de Longin, on y pense, en raison de l'allure un peu spéciale de l’évolution et de la fréquence des récidives. Dans d'autres cas, c'est la lésion elle-même qui présente un aspect équivoque, et qui fait réfléchir le médecin prévenu. Dans l'observation de Sergent par exemple :

l'aspect est aussi bien celui de la syphilis que de la tuberculose. » |

Mais dans la majorité des cas, le diagnostic d'hybride n’est pas fait: au contraire, on affirme nettement, soil la syphilis, soit la tuberculose. Dans l'observation de Leloir, on fait le diagnostic ferme de syphilide tuberculeuse hypertrophique. Dans l'observation IIT de Longin. les lésions du nez et de la muqueuse des fosses nasales prêtaient à discussion; mais on fait néanmoins le diagnostic de syphilis. Dans l'observation de Danlos, la suppuration rétro-maxillaire est considérée comme

bacillaire. Le malade de Méry et Terrien fut présenté à la Société de. Pédiâtrie comme un cas de syphilis laryngée et pulmonaire, ayant simulé de tout point la tuberculose; mais, en fait, par l'examen clinique seul, on avait tout d'abord posé uniquement le diagnostic de

tuberculose. Dans l'observation de Patoire. on fait le

diagnostic d'ostéite et de périostite gommeuse. Dans l'observation de Nobécourt et Paisseau, on avait fait le diagnostic de médiastinite. mais consécutive à une pleurésie tubereuleuse. Enfin, dans les différentes observations de pneumopathies, on avait songé, soit à la syphilis, soit à la tuberculose pulmonaire, soit même à une bronchite banale. Celle que nous tenons de M. le Dr Méry ne fait pas exception à la règle : très nettement. notre petite malade fut considérée comme une -tuberculeuse cavitaire, et on ne fit pas la réaction de Wassermann.

Donc, dans les iésions visibles externes, on peut quelquefois hésiter, par l'aspect même des lésions; mais dans les lésions viscérales profondes. on fait toujours, en s’appuvant sur les antécédents. soit le diagnostic de syphilis. soit celui de tuberculose, mais jamais celui d'hybride.

Dans tous les cas, c’est ultérieurement que le diagnostic de l’hvbridité se fait. Ce malade étant un hérédosvphilitique, on le met au traitement, et on constate qu'une partie de sa lésion guérit ainsi, mais, chose importante, une partie seulement: aïnsi est faite la preuve de la syphilis. La nature tuberculeuse de la lésion est affirmée par la constatation du bacille de Koch. soit directement, soit par inoculation au cobaye d'un produit pathologique, ou encore par découverte de follicules tuberculeux caractéristiques au cours d’une biopsie. C’est donc. en définitive, l’action du traitement qui est le critérium de l'hybridité. Traitement qui agit

sur une partie de la lésion, partie syphilitique, mais

qui ne touche pas à une autre partie, dans laquelle on fait la preuve de la tuberculose. C'est d’ailleurs ainsi

og

que Leloir, puis Longin, concevaient l'hybridité de syphilis et de lupus ou d’ adénopathie, à la fois syphilitique et tuberculeuse.

Mais, il faut le dire, si cette preuve thérapeutique est acceptable pour les lésions visibles (cutanées, ganglionnaires ou osseuses) où on peut voir nettement une partie de la lésion fondre sous l’action du traitement, elle est beaucoup plus discutable pour les lésions viscérales. Celles-ci, nous ne les voyons pas. Au niveau du poumon, par exemple, nous pouvons évidemment, par l’examen des crachats, être sûrs qu'une lésion tuberculeuse est en cause, et ,si le malade est en même temps un hérédo-syphilitique, le mettre au traitement spécifique, mais qu'en conclurons-nous ? S’il ne guérit pas, que cértainement il s'agissait de tuberculose pulmonaire pure. Mais s’il guérit, ou est amélioré, affirmeronsnous qu'il s'agissait de lésions hybrides? Nous n'en avons pas le droit, car le traitement a pu, en améliorant l'état général de cet hérédo-syphilitique, l'aider à lutter contre ses lésions tuberculeuses. Mais nous ne savons pas si, sur le même poumon, coexistaient et les lésions de la syphilis et celles de la tuberculose. Si, de plus, on se rappelle combien difficile est le diagnostic clinique entre la syphilis et la tuberculose pulmonaire, diagnostic qui, chez l'enfant, ne repose que sur des considérations étiologiques, sur l’absence de bacilles dans les crachats, sur’ le résultat du traitement, on se rendra compte qu'il est impossible de faire le diagnostic de syphilis et de tuberculose associées au niveau du poumon. Il faudra seulement y penser, mais les preuves : cliniques manqueront.

Pour les lésions pulmonaires, il n’y aura donc qu'une preuve capable d'apporter la certitude, mais elle est trop tardive, c’est la preuve anatomo-pathologique.

Anatomie pathologique. — Plaçons-nous maintenant sur ce terrain théorique et étudions l’anatomie pathologique de l’hybride. ,

Pour les hybrides cutanés, cette étude a été faite

par Leloir. Deux biopsies pratiquées l'une avant l'autre après le traitement spécifique, lui ont permis, non seulement d'étudier les deux sortes de lésions intriquées, mais de voir la transformation de l’une d'elles, sous l'influence du traitement. Au début, il existe, d’une part, des follicules tuberculeux, caractérisés par des cellules géantes, et surtout par la présence du bacille de Koch, d'autre part, des lésions syphilitiques, ou du moins présumées telles, en raison de la présence d'artérioles à parois épaissies, sclérosées. Fait capital, le tissu présumé syphilitique, a disparu après le traitement, et est remplacé par du tissu de sclérose jeune, entourant les follicules tuberculeux qui subsistent.

Longin rapporte aussi le résultat d’une biopsie dans son observation III, mais il ne trouve que des follicules tuberculeux, sans tractus fibreux, bien que le traitement ait déjà eu le temps de faire sentir son action.

Sergent confirme son diagnostic clinique par une biopsie, mais nous n’en avons pas trouvé le résultat : il affirme que le diagnostic anatomique d'’hybride était certain. PRE

Pour les lésions cutanées, il semble donc bien exister des lésions microscopiques nettes, tendant à faire la preuve de l’hybridité.

Pour les lésions osseuses, articulaires et ganglionpaires, aucune observation ne contient de détails anatommo-pathologiques.

Nous voulons maintenant étudier plus longuement l'anatomie pathologique des hybrides pulmonaires. Nous étudierons d’abord les lésions macroscopiques, puis les lésions microscopiques.

Si nous nous reportons aux observations que nous avons citées, nous voyons que six seulement comportent des examens anatomiques : celles de Hochsinger, Gougenhein, Potain, Nobécourt, Apert et enfin celle que nous rapportons.

À l'examen macroscopique, nous avons déjà des caractères bien spéciaux. Si nous mettons de côté l’obser-

vation de Hochsinger, dans laquelle il n’est pas sûr qu'il s'agisse d’hybride, et où la description est un peu sommaire, les trois autres observations sont comparables. Lésions tuberculeuses bien nettes au sommet, affirmées par la présence de bacille dans les quatre cas, et aspect du reste du poumon tout à fait anormal et éveillant l’idée qu'il ne s’agit pas de tuberculose. Dans l'observation de Potain, c'est à une base, une partie qui a la consistance du fromage de Brie et présentait les caractères de la pneumonie blanche. Dans cette partie d’ailleurs, on trouve quelques bacilles, mais peu et seulement en quelques points. Dans l’observation de Gougenheïm, si nous laissons de côté le poumon droit, qui ne présente que des lésions généralisées sans ‘ doute secondaires, il reste un poumon gauche très atrophié. « Le tissu morbide est exsangue, d’une dureté pierreuse, circonscrivant les cavités de volume très variable à parois déchiquetées. Au sommet, se trouve une caverne immense (sans doute la lésion tuberculeuse). Dans d’autres parties, on constate l'existence de dilatations bronchiques très nombreuses et très étendues. » Dans l'observation d’Apert, ce sont des scléro-gommes ayant tous les caractères de la syphilis, et c’est à elle seulement que l’on pense d’abord.

Dans notre observation enfin, outre la caverne du sommet, sûrement tuberculeuse, ce qui avait retenu l'attention, C’est l'abondance de la sclérose dans la région hilaire, et surtout cette base, présentant un aspect mie de pain, dû sans doute à des dilatations bronchiques. Pouvons-nous, sur ces seuls aspects, faire le diagnostic de l’hybride ? En résumé, quelles sont ces lésions ? Ce sont la pneumonie blanche, des gommes, des sclérogommes, de la sclérose et enfin des dilatations bronchiques. Si la pneumonie blanche est assez Caractéristique macroscopiquement, il faut bien dire que les autres lésions sont difficiles à caractériser sans le secours de l’histologie. Pour les gommes, nous en avons pour preuve l'observation de Hochsinger. Des lésions consi-

dérées comme telles ne sont qu'ultérieurement reconnues tuberculeuses, par la présence du bacille. Pour la sclérose et les dilatations- bronchiques, nous savons qu'elles peuvent être liées aussi bien à la syphilis qu à la tuberculose. Tout au plus, peut-on dire que la sclérose syphilitique est plus intense que la sclérose tuberculeuse, et que les petites dilatations bronchiques du genre de celles que nous avons signalées, et surtout chez les enfants, sont plus souvent syphilitiques que tuberculeuse, mais ce sont là des nuances sur lesquelles il est bien difficile de fonder un diagnostic ferme.

Force nous est donc d’avoir recours à l'examen histologique. Malheureusement, celui-ci n’est que peu développé dans les observations citées, et nous serons réduits à discuter sur deux cas, celui que nous avons signalé et celui de M. Apert. Nous en rapprocherons cependant l'observation histologique très complète du cas de Nobécourt et Paisseau, en raison de la ressemblance des lésions avec celles que nous avons rencontrées.

Dans tous les cas, l'existence de la tuberculose est certaine; dans notre observation, il existe au sommet des lésions nettement de cette nature : le follicule tuberculeux est typique : caséum au centre, cellule géante à la périphérie, cellules embryonnaires ensuite et dans la paroi de la caverne, présence du bacille de Koch. Dans les autres régions de notre pièce, hile et base, ia présence du bacille de Koch vient encore affirmer nettement le diagnostic de tuberculose et il en est de même de la pièce de Nobécourt et Paisseau et dans ceile d'Apert.

Les lésions syphilitiques restent beaucoup plus douteuses. Celles qui peuvent être interprétées comme telles se ramènent à trois: il y a des formations caséeuses, il y a de la sclérose, il y a, enfin, de petites cavités, à la base de notre pièce, sur la nature desquelles il faut discuter. ="

Si, de ces formations caséeuses, nous exceptons celles qui sont nettement tuberculeuses, il reste un certain

nombre d’entre elles, qui peuvent aussi bien être des gommes que des tubercules. Histologiquement, ce diagnostic est, nous le savons, délicat. La gomme ne pré: sente rien de caractéristique et il faut se fonder sur des nuances : siège et nombre, mais ces éléments ont peu de valeur. D'ailleurs, si nous voulions en tenir compte, nous constaterions que dans toutes les observations que nous. étudions, leur nombre est assez grand: ce qui n'est pas en faveur de la syphilis. Quant au siège, il est surtout péri-hilaire. On se fonde encore sur l’absence ou la rareté de cellules géantes, et il faut avouer qu'il y en a peu dans les pièces dont il s'agit. . Mais, si on en croit les auteurs, ce qui a surtout de l'importance pour le diagnostic, c’est l'existence de la sclérose et des altérations vasculaires.

La sclérose, elle existe dans nos trois observations, moins importante dans la nôtre, mais très importante dans l'observation d’Apert et dans celle de Nobécourt, où elle forme d'épais manchons entourant tous les organes. Ce tissu de sclérose est jeune et très développé. Quant aux lésions vasculaires, si elles manquent à peu près complètement dans notre pièce, elles sont marquées dans celle de Nobécourt où les tuniques moyenne et interne sont atteintes, et où il y a même obhtération amenant des infarctus. Dans l'observation d’Apert, les lésions vasculaires sont également très importantes. Tripier a signalé aussi comme caractéristiques des lésions syphilitiques, des formations particulières que l’on rencontrerait entre les travées de sclérose : ce sont des néo-cavités à épithélium cubique, ou encore des amas de cellules rondes très serrées. Nous n'avons point rencontré ces formations dans nos préparations, ‘ni dans les observations que nous rapportons. D'ailleurs, il ne semble pas qu'elles aient la valeur qu'on leur a attribuée.

Restent lés cavités de la base de notre pièce, qui sont bien impressionnantes. D'abord, sont.ce des dilatations bronchiques ? S'il existait un épithélium tapissant ces

AE Mercier 7:

cavités, nous pourrions l’affirmer, maïs celui-ci n'existe pas. Il est vrai qu'il a pu disparaître au cours des mahipulations, les pièces ayant été incluses à la paraffine \ et non à la celloïdine. Il est tout de même étonnant qu'en aucun point de ces nombreuses cavités, il n'ait subsisté une parcelle d’épithélium. D'autre part, les parois en sont tapissées par des cellules dégénérées; en N d'autres points, on trouve également un magma de cellules dégénérées et tendant vers la caséification, au centre de la cavité, et on a ainsi tous les intermédiaires entre ces cavités parfaites de la base, et les tubercules caséifiés de la région du hile. Si bien qu'on peut se : demander s’il ne s’agit pas là simplement de régions É caséifiées et vidées. A On peut, d'ailleurs, admettre que cette caséification M ait englobée et même ait eu comme point de départ des | bronches, car on trouve autour de ces cavités qui nous occupent, du tissu élastique dissocié et disloqué, qui * doit provenir de l'enveloppe de celles-ci. S’il ne s’agit pas de dilatation bronchique, il pourrait S’agir de gommes énucléées, mais la présence de bacille de Koch . rend bien douteuse cette hypothèse. | Toutes ces lésions sont-elles de la syphilis ? Peutêtre, mais peut-on l'affirmer, quand on sait combien peu nets sont les caractères de la syphilis au niveau du poumon; quand on voit que le tréponème recherché | ‘se au moins dans deux cas, n’a pu être trouvé, et qu’au Po ‘contraire on y trouve le bacille de Koch en abondance. FR L'élément qui plaide le plus en faveur de la syphilis, c'est la présence de lésions d’artérite oblitérante et de 40 péri-artérite, que l’on rencontre dans deux observations. Mais il faut avouer que la présence de bacille de ; Koch dans ces pièces est bien impressionnante, et que 24 l’on doit se demander si, dans beaucoup de cas, où on ï a fondé le diagnostic de syphilis sur de telles lésions, on n'aurait pas aussi, par la recherche attentive du bacille de Koch, été amené à un autre diagnostic. De nos trois observations histologiques, l'une, consi-

dérée macroscopiquement comme un beau cas d'hybridité de lésions syphilitique et tuberculeuse, n'a pas fourni à une analyse plus fine d’élément de certitude en ce sens. L'autre, considérée et présentée d’abord comme un beau cas de syphilis pulmonaire, s'est monrée, au moins en partie, tuberculeuse, par la découverte du bacille de Koch. Et cette observation est à rapprocher de celle de Hochsinger, où des lésions prises d'abord pour syphilitiques furent reconnues plusieurs années plus tard tuberculeuses, par la recherche du bacille de Koch. La troisième, enfin, n'avait pas été considérée par ses auteurs comme un cas d'association des lésions, mais comme un cas d'association de terrains.

Telle est, en effet, la dernière question qui nous reste à étudier : comment se forment ces lésions et quelle interprétation doit-on en donner ?

Pathogénie. — Trois solutions ont été proposées par Leloir pour les hybrides cutanés : 1° Les lésions syphilitiques ulcérées ont été infectées secondairement par le bacile de Koch. 2° Cette infection baciilaire s’est produite par voie sanguine, et est venue toucher un 4 foyer primitivement syphilitique. 3° La lésion tuberculeuse préexistait aux lésions syphilitiques et a ëté un point d'appel pour celles-ci.

Le premier mécanisme semble à première vue convenir à la majorité des cas, et c’est celui que Leloir admet pour les hybrides cutanés. C’est également

celui que le professeur Sergent pense pouvoir admettre | pour les lésions pulmonaires, dont les observations de Hochsinger, Gougenheim, Potain, Fournier sont le type. C'est aussi l'avis de plusieurs auteurs allemands, qui signalent l'infection secondaire de gommes pulmonaires par le bacille de Koch.

Enfin, dans l'observation de Patoire, on peut admettre aussi ce mécanisme, puisqu'on nous indique même la source de la contamination tuberculeuse.

Les hybrides ganglionnaires peuvent peut-être aussi

Tri

AMAOOIEZ

s'expliquer de cette manière, la porte d'entrée n'étant …

plus ici directe. mais indirecte. Ce serait, dans un cas, une ulcération pharyngée, dans d'autres, des ulcérations faciales.

Pour le cas de médiastinite de Nobécourt et Paisseau, l'observation de syphilis pulmonaire d’Apert et enfin, notre propre observation, on pourrait encore admettre l'infection secondaire, mais par voie sanguine, au moins pour la médiastinite. Mais on peut aussi se demander, à la suite de ja longue discussion anatomo-pathologique qui précède, si ces faits ne peuvent pas reconnaître une autre interprétation. En somme, si les lésions tuberculeuses sont indubitables, les lésions syphilitiques sont

plus discutables : le meilleur argument en leur faveur

est la présence de ces altérations vasculaires, que l’on

a considérées jusqu'à présent comme caractéristiques de la syphilis. Mais il faut bien dire que ce critérium lui-

même manque de certitude. Si dans toutes les pièces où

on a rencontré ces altérations, on avait recherché le

bacille de Koch, qui sait si on ne l’aurait pas trouvé.

Tant qu'on n’aura pas trouvé le bacille de Koch et le

tréponème associés, sur le même organe, il est certain

qu'il subsistera toujours un doute en ce qui concerne

l’hybridité de lésions. Nous le disons des observations

dans lesquelles sont rapportés des examens histolo-

giques complets, à plus forte raison de celles où on se. fonde uniquement sur des lésions macroscopiques si

trompeuses.

Ce qui est certain, c'est que .tous les cas dont nous avons rapporté l'observation sont des tuberculoses; mais des tuberculoses anormales, présentant une sclérose importante, des altérations vasculaires, qui ne sont pas habituelles à la tuberculose ordinaire.

Et alors, ‘on peut se demander si la syphilis n’a pas agi ici, non pas en créant ses lésions propres, ce qui est difficile à démontrer, mais simplement en modifiant le terrain sur lequel a évolué la tuberculose. Et ces faits seraient à rapprocher de ceux dont nous par-