OBSERVATION DE POTAIN

En 1884, à l'hôpital Necker, j'ai soigné un malade qui n’avait aucun antécédent ituberculeux.Ses nombreux enfants n'étaient pas des bacillaires, il ne présentait aucun symptôme pulmonaire. Six ans auparavant, il avait eu la syphilis. Depuis deux ans, la toux, la gêne respiratoire, l'expectoration abondante, avaient fait leur apparition ; le malade s'était amaigri progressivement et, à son entrée, il était dans un état de maigreur extraordinaire. Il portait la cicatrice d’une perforation du voile du palais; son radius était considérablement augmenté de volume.

L'examen de la poitrine décelait des lésions avancées du parenchyme pulmonaire. Ce malade s’affaiblit progressivement et finit par mourir.

L’autopsie fut très intéressante. Le sommet du poumon gauche était criblé d'un semis de tubercules miliaires, quelques-uns étaient caséeux. A droite et au sommet, il \ avait de petites cavernes et des granulations tuberculeuses. Mais à la base d’un des poumons, il existait une partie qui

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avait la consistance du fromage de Brie ct présentait le caractère de la pneumonie blanche, dont je vous ai parlé dans ma précédente clinique.

La tuberculose des sommets était démontrée par l'examen microscopique.Le microscope permet de mettre en évidence de nombreux bacilles de Koch.

La partie inférieure, qui présentait des lésions d'apparence syphilitique, n'était pas entièrement dépourvue de bacilles de Koch ; mais les bacilles n'existaient qu'en certains points. En d’autres termes, la gomme n’était envahie que partiellement par les bacilles: ceux-ci avaient donc profité de l’altération syphilitique qu'on recontrait à la base de ces poumons, pour s'installer dans ce point du poumon.

OBSERVATION DE HOCHSINGER

Mère tuberculeuse ; père syphilitique.

Enfant né à terme, tousse depuis sa naissance et a de la dyspnée. À trois semaines, il présente des signes cutanés certains de syphilis, une grosse rate, un gros foie et on entend des râles diffus dans la poitrine. Mort à trente-deux jours.

A l’autopsie, on trouve les deux poumons remplis de nodules caséeux gros comme un pois. }H en existe aussi dans ‘le foie et la rate. On présente ces pièces comme des gemmes viscérales à la Société dermatologique de Vienne. Ce n'est que plus tard seulement, que l’examen histologique démontra la nature tuberculeuse des lésions, par la présence de nombreux bacilles.

OBsERVATION DE FourRNIER

Il put suivre pendant plusieurs années un homme syphilitique, chez lequel s'était faite une fonte rapide du poumon, sans qu'à aucun moment on put déceler la présence d’un seul bacille de Koch dans l'expectoration, sans que l'état général fût altéré ; en un mot, une caverne gommeuse s'était créée. Or, ultérieurement, cet homme se tuberculisa et on put colorer du bacille dans ses crachats. Cependant, fait intéressant à noter, la tuberculose resta floride chez ce

syphilitique, et il mourut avec toutes les apparences de la santé d'une hémoptysie foudroyante. Pas d'autopsie.

A côté de ces observations où manque prèsque complètement l'étude histologique des lésions, nous allons en rapporter trois autres, où cette étude a été faite et a donné des résultats bien intéressants. L'une a trait à une médiastinite. L'autre, à une syphilis pulmonaire, dans laquelle ultérieurement on découvrit le bacille de Koch. La troisième, enfin, provient du service de M.le

Dr Méry, et on put discuter à son sujet l'association de syphilis et de tuberculose.

: OBseRvaATION DE NoBÉCOURT ET PAISSEAU (Résumée)

Garçon de dix ans, on ne relève pas dans l’interrogatoire des parents de trace de syphilis, et ‘le malade lui-même n’en présente aucun stigmate avéré. Mais lui êt un de ses frères étaient atteints de maladie de Friedrich, de cause indéterminée et nuliement de nature tuberculeuse. Ce frère avait une réaction de Wassermann nettement positive, lui-même une réaction faiblement positive.

Il eut, au début du mois de juin 1910, nne pleuré$ie droite avec épanchement séro-fibrineux de médiocre abondance. il

guérit assez rapidement ; mais il persiste de la submatité et

une diminution très marquée du murmure vésiculaire, qui permettent de penser à l'organisation d’une symphyse pieurale.

L'état général cependant,s'améliorait et la fièvre avait disparu, quand six semaines environ après la pleurésie apparaissent des phénomènes nouveaux. A la pesée hebdomadaire, le 15 août, on constate qu’en septjours, le poids a augmenté de 1.300 grammes; le ventre est douloureux : il y a de l'ascite ; le foie est notablement hypertrophié ; les bases du poumon présentent les signes d’une poussée congestive.On diagnostique un début de péritonite tuberculeuse.

Les jours suivants, les symplômes abdominaux s'atténuent, mais le foie continue à grossir ; en même temps apparaissent des signes cardiaques ct vasculaires. Brefs'installe une poussée asystolique, que l’on jugule une pre.

mière fois par la digitaline, mais qui, trois semaines après, reprend, et emporte l’enfant six semaines après le début des accidents.

Comme il n'existait aucune lésion des orifices du cœur, le diagnostic se pose entre une symphyse cardiaque et une affection du médiastin. On conclut à une médiastinite. A . noter, qu'une série d'injections mercurielles, faite avant la. pleurésie, n’a pas empèché les accidents d'apparaître peu de temps après.

Aatopsie. — Vérifie le diagnostic de symphyse pleurale et de médiastinite. Symphyse totale de la plèvre droite et transformation fibreuse du tissu cellulaire du médiastin, qui était adhérent à la plèvre droite et au péricarde externe, et englobait dans sa masse les vaisseaux et les organes du médiastin, La dissection de ces derniers était impossible et seulementles coupes ont permis de les étudier.

La médiastinite était beaucoup plus marquée dans la région inférieure que dans la supérieure ; en particulier, elle formait autour de la veine cave inférieure une masse fibreuse, qui la comprimait fortement. On s'explique ainsi l'apparition du syndrome asystolique et sa gravité, et surtout la prédominance des troubles cireulatoires au niveau du foie. | . Examen histologique. — Plèvre et médiastin. La symphyse pleurale apparaît sur une des extrémités de la préparation, sous forme de tissu fibreux disposé en une bande régulière épaisse. formée de gros lrousseaux fibreux, dont les fibres sont par endroits régulièrement onduleuses. En certains points, la partie fibreuse s’épaissit, et on trouve dans son épaisseur des débris cellulaires et nucléaires, avec des cellules géantes indiquant l'existence de lésions tuberculeu. es très nettes. ;

On n assiste pas à un envahissement progressif du tissu cellulaire médiastinal par le processus fibreux ; ce tissu, en elfet, s'arrête assez brusquement ; il est bordé par un tissu réliculé, contenant des cellules conjonctives, qui se retrouvent dans toute l'étendue de la médiastinite.

Ce tissu médiastinal proprement dit se présente à un faible grossissement sous un aspect assez particulier ; il est constitué, en effet, par des zones claires et des zones opaques, alternantes et entremélées les unes aux autres ; les zones

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claires sont régulièremet centrées par une artériole pern méable, tandis qu'au milieu des zones opaques, on trouve des artérioles oblitérées, transformées en une masse fibreuse. vivement colorée en rouge par le Van Gieson.

Ces artérioles des espaces clairs ont tous les caractères . d'un vaissean jeune de néoformation ; à leur pourtour. se disposent des éléments figurés, assez clairsemés, représentés à peu près exclusivement par des cellules fixes du tissu conjonctil et des éléments mononucléés. La dimension des espaces clairs est très variable ; tantôt ils se ramifient et s’engrènent avec des zones opaques, tantôtils ont une forme arrondie et constituent un anneau régulier, de dimensions quelquelois très réduites, entourant un vaisseau central.

Les zones opaques sont beaucoup plus larges et étendues que les précedentes. Au centre de chacune d'elles, on voit un anneau ou une colonne fibreuse plus ou moins volumineuse, reliquat du vaisseau oblitéré. Le tissu avoisinant est de constitution variable, suivant les points ; en certains endroits il est formé de tissu réticulé.dont la trame est beau coup plus épaisse que dans les zones claires, et où les globuies blancs sont plus rares. On trouve surtout des khématies plus ou moins altérées, traduisant le processus d’infarctus qui à accompagné les oblitérations artérieiles. Par eudroits méme, il existe des foyers hémorragiques, assez étendus, et on voit, en un point, une hémorragie répondant à une rupture artérielle par oblitération. Au voisinage des bémorragies, la réaction fibreuse est particulièrement accusée, mais 1l s'agit surtout de tissu fibreux amorphe qui ne prend pas le Van Gieson.

. C'est encore dans ce tissu qu’on trouve les formations tuberculeuses disséminées dans le médiaslin; quelques-unes sont bien constituées , Avec une zone caséeuse centrale, une périphérique fibreuse, dans les mailles cle laquelle se voient les cellules épithélioïdes et des cellules géantes très nettes ; plusieurs de ces tubercules sont presque complètement fibreux; par endroit même, on voit seulement de petits. amas de cellules Hbélioides

Il semble done que la topographie du tissu d’envahissement conjoncuit ait éLé remaniée, par un processus d'activilé tout. particulier, aboutissant à l'oblitévation et à la production d'infarctus.

Foie. — En résumé, il s’agit d'un foie cardio-tuberculeux, surtout congestif, à sclérose commençanie.

Reins. — Is reins présentent des lésions nettes de néphrite. Les tubes sont en général très altérés, par place, ils présentent l'aspect homogène de dégénérescence hyaline, les noyaux ne se colorent plus.

Mais ce qui domine est le processus de sclérose : sclérose jeune, homogène, tout à fait diffuse, avec prédominance périartérielle et périglomérulaire ; il y a périglomérulite et: aspect trouble des glomérules ; la pyramide est également irès scléreuse ; par places existent des placards fibreux, surtout au voisinage des glomérules. Dans les pyramides, il y a des zones d'hémorragies allongées, linéaires, semblant fuir la direction des vaisseaux pyramidaux.

Nobécourt et Paisseau concluent que la tuberculose est capable de déterminer des lésions séléreuses aussi accentuées, mais qu'en général, elle ne les fait pas apparaître de façon aussi rapide. D'autre part, on n’observe guère avec la tuberculose, surtout chez l’enfant, dés lésions artérielles et péri-artérielles aussi nettes que celles qui existaient dans le médiastin. Donc, sans doute, association de syphilis et de tuberculose, mais ils n’affirment pas l’hybride. s

- OBSERVATION D'APERT, LUCIEN GiRARD ET Micurr.

L'enfant Denise B.., âgée de 3 ans et 2 mois, est amenée à la consultation de l'hôpital des Enfants-Malades le 11 février 1919, parce qu'elle tousse depuis quelques temps et au’elle respire mal. À première vue, onremarque que l'enfant est très en retard à tous points de vue, et a l'apparence d'une idiote avec quelques traits rappelant l'idiotie-mongoloïde : la physionomie est sans expression, l'enfant ne s'occupe guère dece qui se passe autour d'elle : la face est arrondie, lunaire, le nez aplati, le crâne globuleux ; la fon-

‘ tanelle antérieure n’est pas encore fermée, la peau est jaunâtre. flétrie, craquelée sur les joues, les cheveux sont rares et secs, la peau de tout le corps sèche et pityriasique, la jangue est scrotale.