RAPPORTS ÉTIOLOGIQUES ENTRE LA TUBERCULOSE ET LA SYPHILIS HÉRÉDITAIRE

« Voyez, dti Mauriac, combien peu de patients sur 1e nombre infini de syphilitiques, deviennent tuberculeux sans un facteur étiologique autre que la syphilis. »

« Je crois pour ma part, dit Sergent, que cette notion de terrain syphilitique est des plus importantes, et qu'elle domine la pathogénie de bon nombre de manifestations de la tuberculose. »

Ces deux affirmations contraires, prises comme types des opinions diverses sur la question de l'influence de la syphilis dans le développement de la tuberculose, semblent inexplicables dans leur opposition. ‘Comment depuis qu'il existe des tuberculeux et des syphilitiques, et depuis que nous savons bien reconnaître ces deux affections, n'est-on pas arrivé à asseoir ‘une opinion! unique, certaine, sur des faits précis ?

C'est qu'en réalité, la tâche qui paraît facile au premier abord, ne l'est pas. On peut concevoir deux méthodes pour arriver à un résultat. D'une part, étudier tous les hérédo-syphilitiques que l’on rencontre, et voir s’ils fournissent plus de tuberculeux que les enfants indemnes de toute tare syphilitique. D'autre part, rechercher chez les tuberculeux l'étiologie syphilitique par tous les moyens mis à notre disposition.

La première de ces recherches présente en réalité une assez grande difficulté. Il faudrait suivre plusieurs années les hérédo-syphilitiques et nous savons com-

bien cela est difficile dans un service hospitalier. A défaut de cette observation prolongée, pourrait-on affirmer qu'un enfant, indemne un jour, ne fera pas plus tard quelque localisation tuberculeuse caractérisée ?

IL est vrai que d’autres méthodes pourraient être employées pour dépister la tuberculose chez ces jeunes hérédo-syphilitiques; nous voulons parler de la cutiréaction à la tuberculine et de la réaction de fixation du complément.

Nous savons que si la première a une valeur considérable chez le nourrisson. elle en a une beaucoup moindre chez l'enfant plus grand. Quant à la réaction de Besredka, nous sommes trop mal fixés encore sur sa valeur, pour que l'on puisse fonder une recherche sur ses résultats.

D'ailleurs, même en admettant qu'il soit possible de faire de manière certaine la preuve de la tuberculose, pourrait-on avoir des renseignements concluants sur la question qui nous occupe, dans le milieu hospitalier parisien. La tuberculose y est en effet si fréquente, en raison de mauvaises conditions de vie et de la contagion, que c'est sur des nuances sans doute qu'il faudrait: juger si les hérédo-syphilitiques lui paient un plus lourd tribut.

Plus certaine nous paraît la seconde méthode : étudier tous les tuberculeux avérés et rechercher chez eux la syphilis héréditaire. Maïs ceci ne va pas sans objections. Le nombre d'enfants que la clinique permet de reconnaître. nettement hérédo-syphilitiques est petit. Combien peu en trouve-t-on dans un service en un an! Le plus souvent par l'étude des antécédents (polymor- Uinatalité dans la famille, antécédents des parents, défaut de développement, etc...) ou de stigmates de tous ordres, si bien décrits par Fournier, on n’a qu’une impression qu'il faudrait transformer en certitude. Bien plus, quelquefois, aucun antécédent ni aucun stigmate ne nous met sur la voie et cependant on retrouve une syphilis héréditaire par aveu des parents. Ces enfants ne sont

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pas, suivant l'expression de Sergent, des syphilisés mais des Syphilinés; leurs parents leur ont transmis, à défaut : du tréponème, un état humoral spécial, un terrain sur lequel germerait plus facilement le bacille de Koch. Mais si les parents n'avouent pas, Où ne connaissent pas leur syphilis, on ne reconnaîtra pas lhérédité de

ces enfants.

Force nous est donc d'avoir recours à un autre moyen pour juger (de leur état humoral. Ce moyen‘nous l'avons : c'est la réaction de Wassermann. Quelque réserve que

l’on fasse à son sujet, il est actuellement admis qu'une réaction de Wassermann positive indique, à quelques rares exceptions près, la syphilis. Pour les réactions négatives, on en peut diminuer le nombre par la méthode des réactivations. Ainsi, en joignant à l'étude clinique et à la recherche des antécédents la réaction de Wassermann, on ne peut dire que l'on arrive à dépister absolument tous les cas de syphilis héréditaire, mais on doit en approcher. C'est en tout cas dans l’état actuel de la science, les seuls moyens dont nous puissions disposer pour arriver au but que nous recherchons.

Faudra-t-il demander plus, encore et attendre d'être en même temps le médecin des parents et celui des enfants, pour chercher si oui ou non, cette prédisposition existe ? Ce serait évidemment un moyen sans réplique, en admettant que la réponse fut toujours positive. Dans les cas négatifs on resterait toujours dans le doute, et les cas où cette coïncidence existe sont vraiment trop rares, pour qu'on puisse conclure d'eux, à une loi générale. Il nous faut donc, ou ne pas chercher à résoudre la question, ou nous contenter des moyens usuels.

C'est ce que nous avons fait. Depuis que nous avons commencé à nous intéresser spécialement à la question des rapports de la syphilis et de la tuberculose, nous avons recherché systématiquement la syphilis chez tous les enfants entrés dans le service de M. le D' Méry.

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Notre recherche a porté sur 308 cas. Tous ces enfants ont été examinés cliniquement; nous avons recherché chez eux les dystrophies dentaires, osseuses, les stigmates oculaires, auriculaires. Nous avons fouillé les antécédents des parents pour y dépister soit une syphilis avouée, soit une affection dénonciatrice ou une polymortinalité importante. Enfin, systématiquement, nous avons prélevé du sang pour une réaction de Wassermann. Peut-être quelques-uns des enfants y ont-ils échappé, soit en raison de la gravité de leur état, soit à cause de la brièveté de leur séjour en salle, mais nous insistons sur ce fait que nous nous sommes efforcé de faire faire une réaction de ,Wassermann à tous les enfants, de quelque affection qu'ils soient atteints. Cette réaction a été praliquée par M. Girard, chef du laboratoire central des Enfants-Malades, par le procédé classique de Bordet-Wassermann. L’antigène a été fourni par un extrait alcoolique de foiè d'hérédo-syphilitique, pris à l'Institut Pasteur. Le complément, du sérum de cobaye pris avant chaque série de réaction, était rigoureusement titré chaque fois. Enfin, on faisait varier l’antigène, la quantité d’alexine restant fixe.

Ajoutons que dans certains cas nous avons pratiqué des réactivations, et que des réactions de Wassermann ont été faites avec le sérum des parents. D'ailleurs, cette technique n’a guère modifié nos résultats.

Nous avons ainsi trouvé 62 résultats positifs, ce qui nous donne une proportion de 20,13 0/0. Si nous comparons ce chiffre aux chiffres donnés par différentes statistiques, nous voyons qu'il leur est assez semblable. En réalité ces statistiques sont peu nombreuses. Bertin et Gayet en 1910 (cités par Mlle Pouzin), sur 328 cas chez des enfants, em trouvent 72 positifs, soit 21,95 0/0.

D'autres statistiques donnent des chiffres variant entre 20 et°2540/07% d

Retenons ces chiffres, car ils nous serviront dans la suite.

Cette proportion générale établie, nous avons étudié

séparément les 62cas positifs et cherché combien, parmi eux, on rencontrait de tuberculeux avérés; nous en avons trouvé 19. Nous n'attachons pas une grande imporfance à ce premier résultat, en raison de ce que nous avons dit plus haut. Notons cependant que, sur les 246 enfants qui avaient un Wassermann négatif, nous avons trouvé 41 tuberculeux avérés, soit 16 0/0 contre 31,4 0/0 chez les syphilitiques. Mais cette proportion aurait été considérablement modifiée si nous avions pris tous les enfants à cuti-réaction positive; dans ce Cas la proportion de tuberculeux aurait été la imême chez les syphilitiques et chez ceux qui ne l'étaient pas, et ‘on aurait pu tirer cette conclusion, que chez les syphilitiques la tuberculose était plus grave, évoluait plus vite que chez les autres, chez qui elle restait latente. En vérité, nous ne pouvons conclure ainsi et nous ne tiendrons pas compte de ces résultats.

Plus intéressantes ont été nos autres constatations. Nous avons recueilli l'observation de tous les tuberculeux certains, entrés dans le service de M. le Dr Méry pendant une période assez longue, soit de février 1921 à février 1922. Qu'entendons-nous par tuberculeux avérés ? D'abord, tous les enfants chez lesquels nous avons trouvé des bacilles de Koch dans les crachats ou dans le pus d’un abcès, ou dans le liquide céphalo-rachidien; ou encore enfants décédés et chez qui nous avons trouvé à l’autopsie des lésions non douteuses de tuberculose en évolution. Nous avons encore considéré comme tuberculeux certains, les enfants au-dessous de deux ans dont Ja cuti-réaction était positive, et ceux qui, porteurs d’adénopathie trachéo-bronchique avec propagation au parenchyme pulmonaire, avaient une cuti-réaction posi-

“ | tive. |

Chez tous ces enfants tuberculeux certains, au nombre de 85, nous avons recherché la syphilis, et voici nos résultats : 26 fois la réaction dé Wassermann a été positive, soit une proportion de 30,05 0/0. Si nous comparons ce chiffre au chiffre que nous avons donné plus

J. Mercier 3

seat

haut comme proportion d'hérédo-syphilitiques sur la 4 totalité des cas observés, nous voyons qu'il lui est supé-.

rieur; et il semble que l'on puisse conclure que l’hérédo-syphilis se rencontre plus souvent dans les anté-

cédents des tuberculeux, que dans les antécédents d’au-.

tres enfants pris au-hasard. En réalité, ces chiffres ne sont pas comparables, car ils ne se rapportent pas à la même période. Notre statistique générale porte sur une période où nous avons fait systématiquement la réaction

de Wassermann à tous les enfants du service. Notre

statistique de tuberculeux porte sur une période plus

étendue, dans une partie de laquelle nous ne faisions de

Wassermann qu'aux enfants soupçonnés déjà de syphilis; il est donc naturel que la proportion de Wassermann positifs soit plus grande.

Même en admettant que notre proportion de tuberculeux entachés de syphilis héréditaire soit un peu forte, l'écart n’est pas si grand qu'il impose absolument la conclusion d’une influente particulière de la syphilis sur le développement de la tuberculose.

Enfin, si au lieu de considérer nos propres statistiques, nous voulons jeter un coup d'œil sur celles des autres, nous obtiendrons des résultats intéressants.

À Berck, par exemple, où le champ de la tubercuiose est vaste, notre collègue Mozer, chef de laboratoire, pratique systématiquement la réaction de Wassermann chez tous les enfants. Il trouve environ 6 à 8 0/0 de réactions positives. Nous voici loin des chiffres considérés comme normaux. Il est vrai que l'on peut, ad-

“mettre, comme il nous le faisait remarquer, que les

syphilitiques sont sévèrement triés avant leur envoi à Berck. Il n’en reste pas moins vrai que, si la syphilis avait une influence prépondérante sur le développement dela tuberculose, on devrait, sur une population de plus de 1.500 tuberculeux, trouver plus de 8 0/0 de syphilitiques. Et M. Mozer pratique la réaction d’après les trois méthodes de Desmoulières, Hecht et Wassermann pour chaque malade.

Le

DER LS Une autre statistique moins importante, mais intéressante elle aussi, nous est fournie par le préventorium

de Plessis-Robinson. Une centaine d' enfants de ce pré-

ventorium furent examinés ‘au laboratoire des Enfants- Malades à ce point de vue. Les résultats ont été les sui-

vants : sur 90 réactions pratiquées, 7 ont été positives, soit une proportion de 7,75 0/0 de résultats positifs.

Ici encore nous sommes loin des chiffres cités plus haut.

Erifin, faisons observer que, si la syphilis hérédi-

taire se rencontre seulement et au maximum dans un

tiers des cas, dans les antécédents de nos tuberculeux, c'est dans plus de la moitié des cas que nous rencontrons l'hérédité tuberculeuse ou la contagion familiale.

Peut-on aller plus loin et voir si certaines formes de la tuberculose ne reconnaissent pas plus volontiers l’étio-

logie syphilitique ? Nous l'avons essayé et nous avons

réparti nos cas en diverses catégories : scrofule (tuberculoses ganglionnaires, osseuses et articulaires), tuberculosés ganglio-pulmonaires, tuberculoses cavitaires,

tuberculoses méningées, péritonéales, pleurales. Nous ne donnons bien entendu les chiffres suivants qu'à titre

de simple indication, en raison du petit nombre d'’observations que renferme chaque catégorie et sur lesquelles il est difficile de se former une opinion.

C'est ainsi que nous ne nous attarderons pas sur les tuberculoses aiguës, dont aucune ne présentait ni stigmate, ni antécédent de syphilis, ni réaction de Wassermann positive. Nous ne parlerons pas non plus des localisations pleurale et entéro-péritonéale, qui ne sont représentées que par cinq de nos observations avec un seul Wassermann positif.

Les méningites nous retiendront davantage. Nous en notons 14 cas, tous confirmés par la recherche du bacille, l'inefficacité du traitement mercuriel, ou les

: résultats de l’autopsie. Sur ces 14 cas, deux possédaient

une réaction de Wassermann positive. Ce qui nous donne une proportion de 14,38 0/0 inférieure donc aux

proportions indiquées plus haut. Le professeur Hutinel, dans un article récent, cite également une statistique : « À la clinique des Enfants-Malades, de 1914 à 1920, 206 enfants ont été soignés pour cette maladie (méningite tubereuleuse). Parmi eux, 23 étaient manifestement syphilitiques, et la spécificité, soupçconnée d’après les symptômes cliniques, était démontrée par la réaction de Bordet-Wassermann; soit 11,16 0/0, proportion déjà élevée. Ce chiffre est cependant fort au-dessous de la “éalité et ne doit pas être accepté sans restrictions. En eitet, pendant les cinq premières années, la réaction

n'était faite que très rarement; dans les dernières, où

le sang et le liquide céphalo-rachidien ont été à peu près constamment examinés, on était étonné du nombre des résultats positifs. » Notre chiffre est supérieur au

sien. Mais, même en admettant qu'il soit encore infé-.

rieur à la réalité, il est encore trop au-dessous de la

proportion normale indiquée plus haut, pour que nous …

nous croyions autorisé à conclure que les hérédo-syphi-”

litiques font, de préférence aux autres, de la méningite tuberculeuse.

Les tuberculoses ganglio-pulmonaires et cavitaires

fournissent des chiffres qui rentrent à peu près dans !

les limites prévues : 23 0/0 pour les tuberculoses non

ulcérées, 33 0/0 pour les tuberculoses cavitaires. Soit”

un tiers des cas. Nous n'en dirons donc rien.

Mais une chose nous frappe; c’est la proportion énorme que nous rencontrons si nous considérons en bloc les tuberculoses locales, ce que l’on appelait autrefois la scrofule. Sur 23 cas, nous trouvons 11 Wasser-

mann positifs et deux cas, où les antécédents permet-. aient de soupçonner la syphilis, soit près de 50 0/0 de :

syphilitiques.

Nous ne voudrions pas rétablir la vieille entité démodée de la scrofule. Nous savons qu'elle a été démem-

brée d’une part, au profit de la tuberculose, d'autre part. au profit de la syphilis héréditaire. Ce que l’on ne peut

nier, c'est qu'il en reste quelque chose : c’est une entité

clinique dont on retrouve souvent le type. Nous avons souvent vu et il nous a été permis de recueillir dans, le service de notre maitre le Dr Méry, plusieurs observations d'enfants présentant le type scrofuleux. Ce sont des enfants à la peau fine, souvent aux cheveux clairs, peu amaigris ou jouissant même d'un certain embonpoint; mais leur graisse est molle, flasque et trop abondante. Ces enfants ont le visage couvert de croûtes impétigineuses, localisées surtout au pourtour des : orifices naturels, nez, oreilles où angles de la bouche. Ils ont de la rhinite, de la conjonctivite, de la kératite phlycténulaire; leurs oreilles suintent, mais le visage est coloré et frais, les lèvres rouges et la lèvre supérieure épaissie présente cette déformation caractéristique en museau de tapir, résultant de suppurations faciales multiples.

A quoi répond cette scrofule ? Suppuration banale, dira-t-on. Non, car ces scrofuleux sont des tuberculeux : la cuti-réaction chez eux est positive toujours très fortement et même dans le plus jeune âge. De plus, et c'est là qu'ils intéressent notre thèse, ils présentent sinon toujours, du moins avec la plus grande facilité, des tuberculoses locales : adénites cervicales, lésions tuberculeuses des os. On peut donc dire que la scrofule est un terrain sur lequel germe avec facilité la tuberculose et la tuberculose chronique et localisée.

Ce terrain scrofuleux aurait-il des rapports avec la syphilis héréditaire ? Beaucoup le pensent : Marfan, après avoir constaté la fréquence de l'hérédo-syphilis et de la scrofule, dit : « [1 semble que le terrain hérédosyphilitique, enséemencé par le bacille de la tuberculose, soit plus apte qu'un autre à réagir par des manifestations tuberculeuses du type scrofuleux.» M.le Dr Méry disait de même : « Nous aurons l’occasion d’ailleurs de revenir sur cette question, à notre avis fort importante, de la part à faire à la syphilis héréditaire, et à son association possible avec la tuberculose, dans un certain nombre de manifestations dites scrofuleuses de l’en-