HISTORIQUE

L'influence exercée, par les états constitutionnels, sur l'évolution des lésions traumatiques, n'a commencé à être recherchée et mise en. lumière que depuis une époque relativement très récente.

Il n'y avait guère, autrefois, qu'une catégorie de malades, dont les chirurgiens se préoccupaient, au point de vue surtout des indications opératoires : c'étaient les tuberculeux et les scrofuleux ; et à ce sujet, ils étaient loin d'être d'accord.

Quant aux modifications de nutrition et de résistance, qu'entraînent, pour l'organisme, certains états pathologiques, ou même physiologiques, le diabète et la grossesse, par exemple, quant aux conséquences qu'ils peuvent avoir, à l'occasion d'un accident, ou d'une blessure chirurgicale, on ne s'inquiétait pas beaucoup de chercher à les connaître d'une façon précise. On savait moins encore, au sujet des lésions des viscères importants, dont les fonctions ont cependant une influence si prépondérante sur les compositions des humeurs et la nutrition générale, d'autant que ces affections viscérales étaient, pour la plupart, à peine ou pas du tout connues.

Lorsque les travaux des pathologistes anglais, de Wells, de Blackall, de Bright surtout, eurent montré les relations de certaines hydropisies avec l'albuminurie et de celle-ci avec des lésions rénales, on observa, de bonne heure, les accidents, dont, de minimes lésions des téguments deviennent facilement le point de départ chez les albuminuriques ; il est vrai, qu'on ne les remarqua guère, que sur les points infiltrés d'oedème, et qu'on les rapporta, non sans raison, à l'état particulier des téguments atteints d'anasarque.

Cependant, un peu plus tard, Rayer, dans le chapitre de son admirable livre, où il examine les rapports de la néphrite albumineuse avec l'érysipèle, croit que ces complications, « l'érylhème, les taches bleues et les bulles noirâtres de la peau, le phlegmon simple et le phlegmon gangréneux des membres », reconnaissent, sans doute, pour principale cause, la distension excessive du tissu cellulaire et de la peau; mais le développement en est aussi favorisé par la disposition phlogistique qui se montre, sous tant de formes, dans la néphrite albu mineuse chronique. Il pense, que ces inflammations phlegmoneuses et érythémateuses sont bien plus fréquentes, dans les hydropisies d'origine rénale, que dans celles d'origine "cardiaque. « De même aussi, ajoute t-il, je puis affirmer que les mouchetures et 1 es scarifications, si souvent salutaires dans les hydropisies, qui dépendent des maladies du cœur, sont presque toujours fâcheuses dans l'hydropisie consécutive â la néphrite albu mineuse; car souvent, elles donnent lieu au développement de ces inflammations phlegmoneuses. »

Rayer attire aussi l'attention sur les rapports des affections gangréneuses avec cette même néphrite parenchymateuse, mais surtout au point de vue de l'influence étiologique que le.s premières peuvent avoir sur la seconde.

On ne tarda pas à noter d'autres accidents favorisés par ce qu'on appelait déjà la maladie de Bright.

Dans un mémoire publié dans « Guy's hospital Reports . en 1842, John Lever signale les maladies de la rate et celles des reins comme causes d'hémorrhagie après la délivrance : il en cite 3 cas chez des femmes atteintes de « maladie de Bright. »

D'autres accoucheurs, du reste, Blot, Deyilliers, ont confirmé cette observation.

Mais, le premier travail véritablement important, au point de vue chirurgical, sur le rôle que jouent les affections rénales, dans la détermination des accidents de ce genre, et d'autres plus graves, est un mémoire de Norman Chevers, inséré dans « Guy's hospital Reports » de 1845 et traduit en partie dans le Journal de chirurgie de Malgaigne de la même année.

« Nous recommandons particulièrement à nos lecteurs, dit le traducteur, une étude attentive de ce travail, l'un des plus remarquables qu'ait publiés depuis quelques années la presse médicale anglaise. »

M. Verneuil, dans son importante communication faite au Congrès de Paris, 1867, rappelle l'oeuvre de Chevers, dont « il a été très frappé » et qui depuis, a toujours été, je pense, consultée par ceux, qui se sont occupés de ces questions générales.

Cemémoire^en effet, conçu avecun espritde grande sagacité etde rigoureuse observation, ouvre positivement laquestion de l'influence des « états morbides de la constitution » sur les lésions Iraumatiques et sur la gravité des opérations.

S'appuyant sur un grand nombre de faits qu'il a réunis et analysés, Chevers critique les diverses théories par lesquelles, on a cherché à expliquer la manifestation des prin-

cipales causes de mort, après les opérations, et conclut qu'aucune n'est satisfaisante, et qu'il faut très probablement rattacher toutes ces lésions locales à un état morbide antérieur de la constitution, à une sorte de cachexie, qui proviendrait surtout d'une altération chronique des reins, du foie ou de la rate, ensemble, ou séparément, et ce serait à la dégénérescence de ces viscères, plutôt qu'à la gravité des blessures ou des opérations, que les inflammations internes consécutives devraient naissance.

« Il est presque impossible, dit-il, de suivre longtemps, avec attention, les cliniques de l'un des grands hôpitaux de Londres, sans reconnaître, qu'une très grande partie des sujets, qui succombent aux effets secondaires des lésions mécaniqxies, avaient été atteints de quelque affection marquée, et souvent, sous forme très aiguë, des reins, du foie ou de la rate ou de tous ces organes à la fois. »

Il insiste notamment sur les lésions rénales qu'on trouve fréquemment et les complications dont elles sont l'origine, chez un grand nombre de sujets succombant dans ces conditions. Sur d53 cas de mort, par les effets secondaires des opérations et des lésions mécaniques de toutes sortes, les reins furent trouvés dans un état de maladie manifeste chez 72 sujets : ils paraissaient à l'état sain chez 26 : l'examen était douteux ou ne fut pas fait dans les autres cas.

M. Chevers montre, de plus, que la gravité des lésions traumatiques et des opérations chez les albuminuriques, tient à une double cause ; d'une part, à ce que l'affection rénale fait de l'individu un mauvais terrain pour les blessures; d'autre part, à ce que le traumatisme lui-même retentit sur la maladie viscérale, pour l'aggraver ou en activer la marche.

«Il ne saurait rester aucun doute, que l'état d'excitation

vasculaire générale qui suit le plus grand nombre de^ opérations et des lésions traumatiques, risque singulièrement, (en déterminant vue congestion additionnelle des reins déjà frappés de maladie et de faiblesse), déporter une atteinte si complète à leur fonction sécrétoire, qu'elle entraîne les effets destructeurs, qui résultent invariablement d'une suppression absolue de l'urine et de l'accumulation consécutive de l'urée dans le sang... »

Le travail de Chevers, comme nous aurions voulu le montrer par cette rapide analyse, touche donc à toutes les faces du sujet; c'est, on peut le dire, une œuvre capitale.

Depuis Chevers, deux des chirurgiens les plus considérés de notre époque ont poursuivi l'étude de ces questions de pathologie générale, Sir James Paget et notre vénéré maître, M. le professeur Verneuil, dont on connaît la prédilection pour cet ordre de recherches.

Cependant, nous devons à l'obligeance de M. H. Petit l'indication d'un travail publié en 1854 et dans lequel, sans doute, on trouverait des documents précieux sur le sujet qui nous occupe; car il est dû à la plume de Porta; mais il est absolument introuvable, du moins en France; il a pour titre : Délie malattie generali interne riverberate da operationi e malattie chirurgeche locali externe. *

C'est dans diverses leçons cliniques bien connues, surtout, depuisqueM. H. Petit nous en a donné la traduction, que S. J. Paget insiste sur l'importance de l'état constitutionnel, chez les opérés. Il signale aussi, particulièrement, les funestes conséquences des affections rénales.

« Certaines maladies des reins augmentent les risques des opérations, plus, je crois, que les maladies également chroniques de tout autre organe interne. »

M. Verneuil, de son côté, et vers la même époque, aus-

sitôt « en possession d'un champ d'observation personnelle » se met en devoir de contrôler les assertions de Chevers. et ces grandes questions générales deviennent l'objet de ses incessantes préoccupations.

En 1867, dansson importante communication au Congrès international de Paris.— 'De l'influence des états diathésiques sur le résultat des opérations chirurgicales, — M. Verneuil établit l'importance qu'il y a, à faire des « catégories » dans la classe des blessés, catégories basées sur l'état de la santé générale avant le traumatisme : il montre la nécessité de s'occuper de l'état organique du blessé, d'étudier les conditions pathologiques et même physiologiques dans lesquelles il peut se trouver, si on veut arriver à « connaître exactement Je pronostic de chaque opération en général et pour chaque cas particulier »

« Je n'ai fait, ajoutait M . Verneuil, que poser des questions sans les résoudre Mais énoncer un théorème

sans le résoudre, c'est s'engager implicitement à en donner, plus tard, la démonstration. Aussi, je me propose de consacrer la meilleur partie de mon activité scientifique et de mon expérience pratique, à prouver que les états généraux anciens et récents, diathésiques ou héréditaires, dominent de haut, le pronostic des opérations chirurgicales, et constituent la source la plus riche, peut-être, des indications et contre-indications opératoires. »

Nous savons tous comment M. Verneuil a rempli l'engagement solennel qu'il venait de prendre. Nous l'avons vu et nous le voyons chaque jour travailler sans relâche à la poursuite de ce but, la connaissance précise des conditions qui réglementent et dirigent l'évolution des traumatismes et régissent les indications opératoires.

Il ne cesse de recueillir tous les faits fournissant quelque

instruction à cet égard ; et ils sont nombreux, quand on veut bien « y regarder » et ne pas les laisser passer inaperçus; il s'est attaché à les réunir, à les comparer, à les porter devant les Sociétés savantes. Académie de médecine, Société de chirurgie, Société anatomique, etc., pour Jes soumettre au jugement et à la saine critique des hommes compétents et appeler le concours de tous les travailleurs. Chaque jour aussi, dans son enseignement, c'est sur l'importance de ces données de pathologie générale qu'il aime à attirer l'attention de ses auditeurs.

Il a inspiré, également, presque tous les travaux qui se sont succédé, dans ces dernières années, avec le but de résoudre un point du vaste problème soulevé.

C'est en ce qui concerne les lésions rénales, la thèse de Zantiotis (1869), puis celles de Revouy, de Maldant (1876); enfin celle de Leneveu (1878). Signalons aussi celle de Depasse (1877). C'est sous l'influence des mêmes idées qu'a été proposée et conçue la thèse d'agrégation de M. Berger (1875).

La thèse de M. Bouilly (1877), et un mémoire du même auteur dans les Arch. gén. de médecine (1877-78) touchent encore à ces matières.

On trouvera enfin d'assez nombreux faits se rattachant à cette étude, dans les publications périodiques anglaises les « Guy' s et Saint-Thomas, hosp. Rep, » (notamment un mémoire de John Birkett) (1870), et dans les Bulletins de la Société anatomique de diverses époques.