CHAPITRE PREMIER

DE LA MARCHE DES LÉSIONS TRAUMATIQUES CHEZ LES ALBUMtNURIQUES.

La connaissance, de plus en plus complète, de la physiologie normale et pathologique du rein a montré toute l'importance du fonctionnement régulier de ces glandes d'excrétion ; il serait puéril, de notre part, après de si nombreux travaux, bien connus de tous, sur la matière, de vouloir répéter quelles modifications apportent, à la composition des liquides de l'économie, le défaut de sécrétion des matériaux de l'urine.

On sait aussi, à quels accidents et à quel résultat aboutit l'évolution naturelle des lésions dont le dernier terme est la destruction, l'atrophie des éléments importants de la glande, à laquelle s'ajoule souvent, comme autre élément morbide, le passage de l'albumine dans les urines; nous n'avons pas à refaire cette symptomatologie.

Tout ce qu'il convient de dire, c'est que, organe essentiellement chargé de l'élimination de matériaux organiques usés, de déchets devenus non seulement inutiles, mais nuisibles à l'organisme, le rein est un véritable régulateur de la nutrition et, par conséquent, de la résistance vitale des tissus. Toute altération anatomique qui va ea restreindre les actes secrétoires, par suite des modifications chimiques qu'il en résultera, pour les humeurs et certainement aussi pour les solides , détruira une

partie de la force de résistance dont les tissus et l'organisme entier sont pourvus, contre les causes de destruction qui les menacent ou les frappent.

C'estlà, presque une véritébanaleetqu'ilestàpeinebesoin de formuler ; mais il devient utile de rechercher par l'étude des faits, dans quelles limites la vitalité de tissus est amoindrie, et dans quelle mesure, ils sont encore susceptible de fournir à la réparation.

Les éléments anatomiques, à l'état normal, c'est-à-dire, jouissant de toutes leurs propriétés organiques, tendentnaturellement à réparer les dommages causés à l'organe dont ils font partie ou même à l'organe voisin ; et cela, comme le dit M. Bouilly « par un série d'actes se succédant dans un ordre déterminé, aussi régulier que ceux du développement embryonnaire ».

Si, par la dytrophie constitutionnelle, cette activité est atténuée, jusqu'à quel point l'est-elle ? quelle somme de lésions, pourrait-on dire, permet-elle encore ? et par quels moyens, est-il en notre pouvoir de l'augmenter ? Voilà ce qu'il serait important de déterminer, moins encore pour le traumatisme accidentel dont n'avons guère qu'à constater et, il est vrai, aussi à diriger les effets, que pour le traumatisme chirurgical, dont l'opérateur est responsable, dans une certaine mesure, et dont il doit connaître la portée nocive aussi bien que la ressource curative.

Chez ces mêmes albuminuriques blessés, il y a un autre élément à considérer et ce n'est pas le moins important. On sait que, dans certains cas, le traumatisme bet le rappel de l'affection constitutionnelle : chez nos albuminuriques, va-t-il laisser indifférente la lésion rénale existante, sans agir sur sa lenteur d'évolution, ou bien va-t-il, par une action à distance, lui donner un regain d'activité et précipi-

ter des accidents qui, dans l'oi'dre régulier, ne seraient survenus que beaucoup plus tard?

C'est en réalité cette dernière éventualité qui avait frappé Norman Chevers. Nous nous efforcerons de faire servir les observations qui vont suivre à ce double enseignement.

§1. La forme la plus simple des traumatismes est la contusion , q ui laisse intacte l'enveloppe protectrice des téguments et, par conséquent, ne porte aucune atteinte à l'obstacle naturel qui s'oppose à l'influence nocive du milieu extérieur, par exemple, à l'entrée des germes infectieux.

Comment va se comporter un semblable traumatisme chez un albuminurique, ou mieux en quoi sera-t-il différent, dans ses conséquences, d'avec ce qu'il serait chez un individu n'ayant aucune tare organique ! Car, on se saurait fixer, d'une manière générale, le pronostic de la contusion, si variable dans ses effets, suivant son étendue, suivant surtout les organes sur lesquelles elle porte, mais on peut comparer les cas particulier; c'est ce que nous voulons essayer de faire en citant quelques faits.

Observation I, (Personnelle).

G... (Jean), âgé de 39 ans, maçon, entre le 15 avril 1880, salle Saini- Louis, lit no 23, dans le service de M. Verneuil.

Homme petit, mais trapu, ayant toujours été bien portant : il n'a eu, en fait de maladies, que des accidents. A l'âge de 20 ou 21 ans notamment, un fusil lui a éclaté dans la main gauche en y produisant des dégâts considérables. Dans les soins consécutifs, on se borna à peu près, et avec raison, à Texpectation -, il ne lui reste de cette main que le petit doigt, entraîné dans l'abduction et le pouce dont le métacarpien manque, mais dont les deux phalanges restantes fonctionnent avec une grande mobilité; ces deux doigts constituent une sorte de pince qui lui rend les plus grands services.

Lundi, 12 avril, il était allé à son travail, comme d'habitude, et sans se sentir malade le moins du monde. Dans la journée, il monte sur une échelle pour recevoir et tendre des tuiles : à un certain moment, s'étant penché pour atteindre celles qu'on lui lançait, il perdit l'équilibre et tombale côté gauche sur un rouleau de bois. La chute fut assez violente, car il fut quelques minutes avantde pouvoir se relever. Il s'assit pourtant et resta deux heures environ avant de se remettre à l'œuvre ; mais alors, souflrant beaucoup de son côté, il ne put plus rien faire, rentra chez lui et prit le lit. Le lendemain, il se sentit encore trop souffrant pour retourner à son ouvrage et continua à rester couché : il en fut ainsi le mercredi et le jeudi, jours où la fièvre, déjà apparue le mardi, devint plus forte. C'est alors qu'il se décida à entrer à l'hôpital.

16 avril. L'examen du côté contus ne révèle aucun traumatisme grave : il n'y a pas de signe de fracture de côte, mais la pression et la percussion sur la partie supérieure de ce côté, en avant, sont douloureuses et on entend à ce niveau un souffle bronchique fort qu', avec une matité relative très prononcée, dénote de l'induration pulmonaire du sommet correspondant. Le souffle bronchique s'entend aussi en arrière dans la fosse sous-épineuse ; pas de râles crépitants à l'inspiration simple. On en perçoit quelques-uns vfers l'aisselle et en avant quand on fait toussei' le malade.

L'état général ne paraît du reste pas très grave.

M. Verneuil fit appliquer 6 ventouses scarifiées sur le côté malade, puis on donna un léger purgatif suivi d'une potion de Tood: bouillons, potages.

Le 17. Rien de bien changé dans l'état du malade. Expectoration peu abondante, visqueuse, très légèrement teintée. Le souffle est unpéu plus étendu en arrière. — On appliquera un vésicatoire en avant sur le côté atteint.

Le soir, le malade est beaucoup plus souffrant : il est oppressé, congestionné, et comme le vésicatoire mis en avant a pris à peine, on lui en place un second de petites dimensions en arrière. — Potion de Tood et laudanum de Rousseau, 8 gouttes.

Le 19. La pneumonie traumatique dont est atteint notre malade n'avait tout d'abord, Qomme c'est l'habitude, présenté rien de bien inquiétant, mais elle prend une allure grave.

Le malade est très déprimé, il a du subdélirium : l'oppression est plus forte que sembleraient l'indquer les lésions pulmonaires, qui ne se comportent pas non plus, d'ailleurs, d'une manière franche. C'est alors que nous songeons à examiner l'urine du malade et nous y trouvons une assez grande quantité d'albumine. Nous ne pensons pas

qu'elle doive être attribuée à l'application des deux petits vêsicatoires, dont l'un a, à.peine, produit un peu d'érythème; car il n'y a aucun signe de cystite cantharidienne et les urines sont pâles et analogues aux urines albumineuses. Il est plus rationnel de croire à une lésion ancienne du rein qui explique bien, du reste, l'évolution inaccoutumée de la pneumonie. — Régime lacté, potion de Tood.

Le 22 Une amélioration parait s'être produite : la dépression est moindre et le faciès meilleur. La température est tombée, s'est rapprochée de la normale, et le pouls est excessivement lent (4ë — 52 p.). — Le malade ne boit que du bouillon, de l'eau rougie et du bagnols.

Le 23. Le malade est moins bien qu'hier,

La température continue à être basse et le pouls très lent (48 p.), mais la face est plus hébétée et a un aspect typhoïde plus prononcé qu'hier. Le malade est affaissé ; il parle en marmottant et en souriant d'an air placide ; il est presque toujours somnolent. La nuit dernière, il a été calme ; il a seulement parlé à deux ou trois reprises sans trop d'agitation.

Le souffle pneumonique est un peu moins intense en haut et un peu moins étendu en bas : dans le tiers inférieur, on entend à mesure qu'on descend des râles crépitants humides, puis des râles humides de plus en plus gros.

En avant, la respiration est redevenue presque normale, de même dans l'aisselle. M. Peter est appelé près de ce malade. L'aspect typhique est si prononcé qu'il cherche d'autres signes de fièvre typhoïde et enfin, comme M. Verneuil, attribue l'état grave et l'abaissement de la température ainsi que celui du pouls à l'intoxicat'on urémique concomitante.

On insistera dans le traitement sur le café, les acides végétaux ; oranges, citrons et les toniques. Eau vineuse, potion de Tood. T. M. 37,5. s. 37,5.

Le 24. Le malade est toujours affaissé et somnolent ; il parle en marmottant, se montre exigeant, se plaint qu'on ne lui donne pas à boire ni à manger. Les dents sont fuligineuses et l'aspect typhique très prononcé. Quand on s'approche de lui, on le trouve presque toujours les yeux fermés et sommeillant, mais il s'éveille au moindre bruit qui se fait près de lui.

Les signes stéthoscopiques paraissent s'améliorer. C'est ainsi qu'il y a des râles crépitants humides dans une grande étendue au niveau de la partie moyenne du poumon. Expectoration peu abondante : il ne tousse pas beaucoup du reste ; ses crachats sont visqueux, aérés et presque nullement teintés.

Le 2b. Même état. Urine des vingt-quatre heures : 1,400 ce. Toujours de l'albumine.

Le 26. Signes stéthoscopiques moins satisfaisants. Avec les ràles de la partie moyenne existe un souffle bronchique à la partie inférieure du poumon. Il n'y a toujours pas grande réaction. Le malade reste dans l'adynamie, il est toujours somnolent, grognon, ne veut pas de sa potion de Tood, n'accepte à boire que du vin : il prend le lait avec dégoût et en petite quantité, il prend plus volontiers du bouillon.

On insiste sur les boissons vineuses, le café ; les urines contiennent toujours une très notable quantité d'albumine. L'état du malade est très alarmant et fait craindre une terminaison fatale.

Le 28. Il y a un peu d'amélioration; le souffle pulmonaire est moindre et les râles se rapprochent de la base en disparaissant des parties moyenne et supérieure.

Notre homme est aussi moins affaissé, mais il se plaint toujours et réclame du vin, refuse son lait. Il voudrait essayerde manger, non qu'il ait véritablement faim, mais, dit-il, pour prendre des forces, car il songe à s'en aller. Urines, 1,300 ce.

1*'' mai. Les signes stéthoscopiques annoncent décidément la rétrocession de la pneumonie : il n'existe plus qu'une légère matité à la base et des râles sous-crépitants ; il n'y a plus de souffle.

L'état g'né'-al bien que meilleur n'est encore guère brillant. Le visage est pâle, maigri, et le malade reste très affaibli. Cependant il est plus éveillé, s'assied sur son lit, mange un peu, des potages, des côtelettes, et parle sérieusement de rentrer chez lui : nous le décidons à grand peine à rester.

Le 5. Bien qu'il n'ait commencé à se lever que depuis deux jours, il réclame absolument son exeat. Il est cependant loin d'être tout à fait remis, et est encore très affaibli. Il est vrai que du côté de la poitrine on ne trouve plus guère que quelques râles sous-crépitants etdesrhoncus assez limités. La respiration se fait assez bien el la résolution de la pneumonie est plus complète que nous n'osions, l'espérer. Seulement l'albumine persiste et constitue à influer sur l'état général, en sorte qu'il est à craindre qu'il ne subisse bientôt les funestes conséquences de son affection rénale.

Je suis allé au mois d'avril de cette année, au domicile de notre malade, m'informer de ce qu'il était devenu. Je n'ai pu le voir, mais on m'a affirmé qu'après sa sortie de l'hôpital, il élait resté longtemps souffrant et faible, et que peu à peu il s'était rétabli et paraissait maintenant bien portant. Il avait pu reprendre son pénible travail.

Observation II.

(Pue à l'obligeance de mon excellent collègue et ami, M. Richardière).

Observation d'un malade chez lequel un traumatisme paraît avoir déterminé une poussée aiguë dans le cours d'une néphrite interstitielle.

M. (Louis;, âgé de 44 ans, exerçant la profession de maçon, entre le février, salle Saint-Gabriel, lit n" 11.

Antécédents pat/ioZogigues. -» Fièvres intermittentes en Chine il y a quatorze ans. Pas d'autres maladies.

Le malade entre à la salle Saint-Gabriel le 13 février pour une chute d'un premier étage faite le jour même.

Au moment de l'entrée, nous constatons une vive sensibilité do la région lombaire et de la région fessière, et cela sans rougeur notable ni ecchymose. Les muscles qui entourent l'articulation de la hanche sont violemment contractés et gênent l'examen. Pas de. sensibilité particulière au niveau de la crête iliaque, pas de crépitation sur l'os iliaque. En un mot, aucun signe de fracture de l'os des iles ni du fémur. La tète du fémui semble légèrement déplacée et subluxée. Les mouvements de la cuisse droite sont impossibles, excessivement douloureux quand on cherche à les effectuer de force ; l'adduction est impossible. On croit bentir la tète fémorale en dehors du cotyle. Ls malade n'a pas uriné de sang. Il pisse facilement. Anesthésié par le chloroforme pour compléter le diagnostic et parfaire l'examen ; les muscles étant dans la résolution, les mouvements, même celui d'adduction deviennent possibles.il semble qu'il n'y ait en réalité qu'uue contusion de la hanche, pas de luxation. On n'a pas eu la sensation du bruit qui accompagne la réduction et la rentrée de la tète fémorale* dans le cotyle.

Le soir même de cette tentative, le malade se plaint d'un violent point de côté à droite. Il y a 39". L'examen stéthoscopique fait voir que si la percussion est nornnale, on entend de nombreux râles sous-crépitants dans l'aisselle. L'examen physique minutieux est d'ailleurs fort difficile vu les douleurs qu'occasionnent jau malade les moindres mouvements.

Les urines sont très albumineuses. Notre attention aya jt été appelée du côté des reins par cet examen de l'urine, nous interrogeons le malade au point de vue d'une néphrite interstitielle et nous ne pouvons relever aucun œdème antécédent, seulement un peu do polyurie. Bruche t. ;î

Le cœur nous donne des renseignements précieux. Son ventricule gauche est notablement hypertrophié. La point bat dans le sixième espace et à gauche de la ligne mamelonnaire. Le deuxième bruit est très nettement dédoublé à la pointe. Rien à l'orifice aortique.

Application de ventouses scarifiées au niveau du point douloureux sur la poitrine.

Les jours suivants, le point de côté disparaît, mais les râles souscrépitants persistent une huitaine de jours, sans qu'on puisse constater aucun signe d'épanchement dans la plèvre, aucun signe de pneumonie.

L'albumine persiste en devient même plus abondante. Le mouvement fébrile continue. Pas d'oedème d'aucune nature. Pas de douleurs lombaires.

Le 24. Les mouvements de la cuisse deviennent plus faciles; La douleur au niveau de la hanche a disparu et la lésion locale est en trèsbonne voie; Le malade demande à se lever. Plus de râles sous-crépitants dans la poitrine; La respiration est normale dans les deux poumons. Toujours de l'albumine, mais en quantité moindre; Le malade urine environ 1 litre 1/2 par jour.

3 mars. Les urines sont moins abondantes; l'albumine a beaucoup diminué : traitées par la chaleur, elles présentent un très large nuage albumineux.

Le 15. Le malade guéri de sa lésion traumatique demande à partir pour Vincennes.

Son état général est bon. Encore un peu d'albumioe.

Dans ces deux cas, car on voit que le traumatisme borné à une contusion, du thorax, dans l'un, de la hanche, dans le second n'a pas suivi les allures normales, n'a pas eu la simplicité qui sont habituelles à un accident de cette nature.

Chez notre malade, il y a eu détermination presque immédiate d'une pneumonie sans qu'il j ait même eu de fracturc de côte, ce qui déjà, n'est pas très fréquent; de plus, cette pneumonie n'a pas évolué comme le fait, d'habitude, Ja pneumonie traumatique, d'ordin'nire si bénigne et si prompte à arriver à résolution.

Elle a été très menaçante,et ce n'est pas par son étendue, ni .

par conséq uent, par l'obstacle à l'hématose, qui en résultait qu'elle fut dangereuse; mais elle a eu un retentissement coc- -sidérable sur cet organisme débilité, moins résistant; elle s'est accompagnée d'une dépression, d'un affaissement faisant ressembler le malade à un typhique. Rien n'a été régulier, ni correct; les signes physiques disparaissent en un point, reparaissent en un autre sans donner l'idée d'une pneumonie qui s'étend graduellement; le réaction fébrile a été faible, évidemment atténuée par un certain degré d'intoxication urérnique comme le constata avec M: Verneuil. M. le prof. Peter. En somm-e, ce fut tout l'aspect symptomatique des pneumonies secondaires, pnemonies bâtardes, irrégulières dans leur invasion, comme dans leur terminaison, et qui sont graves surtout par l'étatconstitutionnel de sujet atteint.

Dans la seconde observation, nous voyons encore la guérison d'une contusion de la hanche être entravée par quelques circonstances insolites, troublée par quelques accidents du côté du poumon, etc. Enfin chez tous les deux, le rein a reçu le contre-coup du traumatisme ; il s'agissait de deuxhommes évidemment atteints de néphrite interstitielle avant l'accident qui leur arrive; à ce moment l'affection restait latente, l'économie s'y était faite, pour ainsi dire; les fonctions s'accomplissaient à peu près bien ; tous deux allaient, venaient et travaillaient comme d'habitude ; mais ils subissent la secousse traumatique, les signes de la lésion rénale deviennent aussitôt plus apparents, et l'albumine augmente. C'estque, vraisemblablement, sousl'influence de l'ébranlement que détermine un accident traumatique même minime, il se fait du côté du rein, du moins quand il est déjà le siège de quelque altération anatomique, une congestion réflexe qui apporte un nouvel obstacle à l'accomplissement de la fonction rénale, tout en favorisant

la sortie d'une plus grande quantité d'albumine ; nous aurons plus tard à discuter plus en détail comment on peut interpréter physiologiquement, ces sortes de poussées aiguës, comme on dit en clinique.

Ce qui prouve qu'il s'est agi d'un phénomène passager, c'estque les deux malades ont fini par se rétablir, que l'albumine a diminué dans les urines et probablement est revenue à la quantité rendue avant les accidents. L'orage passé, tout paraît être rentré dans l'ordre relatif antérieur, la lésion rénale a repris son allure lente et silencieuse, laissant encore le fonctionnement de la sécrétion urinaire se rétablir suffisant pour subvenir aux nécessités de la nutrition et des dépenses organiques régulières.

Mais l'exemple le plus néfaste de l'influence que peut avoir, sur les déterminations d'un traumatisme même léger, l'existence d'une affection rénale, nous est incontestablement fourni par une observation récemment présentée à la Société anatomique par notre collègue Comby et reproduite, dans sa remarquable thèse, par notre collègue Mayor, qui a, en même temps, décrit minutieusement les lésions trouvées, par lui, à l'examen histologique des reins. Voici ce fait en quelques mots. Une jeune fille de 18 ans était soignée, pour des accidents hystériques dans le service de M. Proust et semblait, en dehors de ces troubles nerveux, jouir d'une santé parfaite.

Un jour, comme on tentait de l'examiner au laryngoscope, elle fut prise d'une attaque d'hystérie que l'on arrêta facilement parla compression de l'ovaire. Le soir même, elle se plaignit de douleurs abdominales, la fièvre s'alluma, et en quatre jours la malade fut enlevée par une péritonite suraiguë. « Ce qui est très important à noter c'est que le lendemain des accidents, cettejeune fille se plaignait de n'avoir pas uriné et de souffrir beaucoup de ce fait. On la

sondait et on ne retirait que quelques gouttes d'urine... l'anurie resta complète jusqu'à la mort. »

A l'autopsie, péritonite purulente; du côté des organes génitaux, un peu de lymphangite suppurée dans le ligament large, et une fausse membrane déjà très vascularisée qui doublait la face postérieure de l'utérus; les reins présentaient à l'oeil nu des caractères qui paraissaient ceux d'une néphrite déjà bien avancée, pour le peu de jours qu'avait duré l'affection aiguë.

L'examen microscopique est venu confirmer nos prévisions, dit M. Mayor, dont il faut lire la très exacte interprétation qu'il a donnée de ces lésions et du fait lui-même ; toutes les cellules des tubuli contorti ont subi la dégénérescence granulo graisseuse... Les granulations sont assez nombreuses pour cacher le noyau dans la plupart des cellules... Même dégénérescence dans les anses de Henle, moins prononcée, cependant, dans les branches descendantes, dont (quelques-unes, de plus, contiennent des cylindres colloïdes ou des débris granulo-graisseux.

«Quant aux branches ascendantes, toutes, ou presque toutes sont oblitérées par des cylindres hyalins, les uns colorés en brun assez foncé par l'acide osmique (ce qui indique qu'ils ont un certain âge) les autres teints simplement en gris. En outre, l'épithélium de tous les tubes a subi la dégénérescence graisseuse... Enfin les tubes collecteurs sont en assez grand nombre, oblitérés soit par des cylindres, soit par la chute de leurs cellules de revêtement, dont quelques-unes dégénérées. »

La dégénérescence granulo-graisseuse, se retrouvait sur les glomérules. Le tissu interstitiel du rein était le siège d'un œdème notable.

« L'oblitération de l'immense majorité des anses de

Henle, ajoute enfin M. Mayor, nous explique l'anurie survenue pendant les dernières heures de la vie. La lésion, comme on le v®it, devait remonter à une époque bien antérieure à l'incident qui amena la péritonite, — dont la seule cause possible était le léger traumatisme que peut causer une compression d'ovaire faite selon les règles. — Cette femme avait le rein malade, et malade à tel point qu'il ne peut y avoir de doute sur l'âge de la lésion. Cette affection rénale était évidemment le résultat ou la cause, d'un état spécial de l'organisme, qui permit à un traumatisme très léger, et habituellement in offensif, de produire des accidents terribles. C'est dans le rein seulement, que nous trouvons la raison de l'incident inattendu qui entraîna la mort de cette malade. »

Cette observation est, en effet, des plus probantes, elle est une démonstration qui, malheureusement, a été trop complète de la susceptibilité si grande de ces organismes détériorés par une affection brigthique et las troubles delà fonction rénale qui en résultent. Il faut savoir gré à son au teur de l'avoirpubliée et de n'avoir rien négligé pour qu'elle reçût sa véritable interprétation. C'est en faisant la lumière sur ces « calamités chirurgicales» qui autrefois causaient de si désespérantes surprises, qu'on arrivera à les prévoir et à les éviter.

§ II. — Si la simple contusion expose les albuminuriquesà des accidents insolites, à plus forte raison, les blessures ouvertes vont-elles faire cotfrir aux mêmes malades des risques considérables. Des plaies accidentelles on doit rapprocher naturellement les blessures opératoires. Les plaies qu'elles produisent sont évidemment plus régulières et faites dans de meilleurs conditions, après préparation de

l'individu ; néanmoins, elles ont encore un caractère exceptionnel de gravité; les accidents auxquels elles exposent sont les mêmes que dans le cas précédent, et il convient de réunir les observations de deux groupes de blessures en somme très analogues, en passant en revue successivement les complications dont elles peuvent être le point de départ.

Nous avons affaire à une lésion constituée par une solution de continuité ou par une perte de substance ; un travail de cicatrisation devient nécessaire pour remettre les choses en état. Ce travail réparateur fourni par les divers éléments anatomiques, qui peuvent être intéressés, ne sera, on le conçoit d'avance, ni aussi régulier, ni aussi énergique, que celui que peut produire un organisme sain et vigoureux, dont les éléments n'ont rien perdu de leurs qualités et auxquelles s'appliquent les paroles, rapportées tout à l'heure, de M. Bouilly.

L'œuvre de réparation, en effet, s'accomplit très' lentement chez les albuminuriques, reste même souvent suspendue pendant longtemps, surtout quand la sérosité de de l'œdème infiltre les tissus qui doivent faire les frais de la circulation, ce qui n'est pas rare. Il est de notion vulgaire que des plaies portant sur des tissus œdémateux n'ont pas de tendance à la cicatrisation.

M. Bouilly, dans sa thèse, nous cite le cas d'un homme vigoureux en apparence, mais dont les urines contenaient une énorme quantité d'albumine, chez lequel une excoriation minime de la jambe, « malgré le repos absolu, malgré des pansements méthodiques, resta sans tendance à la guérison, toujours sur le point de se compliquer de lymphangite. Le malade fut envoyé dans un service de médecine et ce n'est qu'après un long traitement de son affection

rénale et quand l'albumine eut très notablement diminué dans l'urine, quand l'œdème eut disparu tout à fait, que la plaie de la jambe se cicatrisa. »

Ce défaut de réparation chez nos malades s'observe également du reste, àun moindre degré, sans doute, en l'absence de cette condition anatomique défavorable de l'œdème; on trouvera plus loin une observation où il est très explicitement relaté que dans les 6 ou 7 jours qui séparèrent le moment de la blessure de la mort, il ne se passa du côté de la plaie aucune modification. Il arrive aussi que chez ces malades, lescicatrices produites à la suite d'une première blessure, pour peu qu'elles soienttendues et minces, cèdent facilement aux moindres violences ets'ulcèrent à nouveau ; nous trouvons un fait de ce genre communiqué par M. Verneuil, dans la thèse de Leneveu (obs. XXV.)

Mais l'atonie des plaies est loin d'être la seule conséquence du défaut de « plasticité » des tissus chez les albuminuriques; car ces mêmes blessés sont grandement exposés à tous les accidents locaux comme aux complications générales des plaies.

Les accidents locaux le plus souvent observés résultent, en effet, de cette vitalité moindre des éléments organiques, modifiés chimiquement, et facilement siège d'œdème; car souvent la blessure constitue une sorte d'appel pour l'infiltration œdémateuse des tissus ambiants. Une des conséquences de l'altération des tissus , c'est la fréquence des hémorrhagies. Chevers l'avait bien observé : « Un tait qui paraît être resté presque entièrement inaperçu des chirurgiens, c'est que l'existence d'une maladie rénale a une remarquable tendance à amener des hémorrhagies secondaires après les opérations. En réalité, durant la marche de cette maladie, une sorte de diathèse hémor-

rhagique semble s'établir dans l'économie, et il suffit de ia lésion la plus frivole pour la mettre en activité. »

Nous avons vu que John Lever, en 1842, et plus tard d'autres accoucheurs : Blot, Devilliers, etc., ont signalé cette cause d'hémorrhagie chez les parturientes. « Chez les urémiques et chez les albuminuriques, a dit aussi M. Verneuil, les écoulements de sang sont très difficiles à arrêter à cause du manque de plasticité du sang. »

Notre vénéré maître veut bien aussi nous communiquer une longue observation recueillie, en 1870, dans son service de Lariboisière, dans laquelle des hémorrhagies abondantes et multipliées paraissent bien être sous la dépendance d'une lésion rénale, un peu spéciale dans le cas particulier. En voici l'analyse rapide :

Observation III,

Il s'agit d'un malade qui reçut ea 1870 une balle dans le flanc gauche, à deux travers de doigt au-dessous de la dernière côte, — c'était un garçon de 25 ans. — Le trajet de la balle paraissait superficielle et celle-ci était facilement sentie avec un stylet ; une incision en arrière près du bord externe de la masse sacro-lombaire permit l'extraction' assez facile du projectile.

L'opération donna lieu à une perte de sang insignifiante-, mais il est à noter que pendant son transport à l'hôpital le blessé a uriné du sang.

Une heure après l'extraction du corps étranger, hématurie qui se renouvelle les deux jours suivants.

Le cinquième jour, la plaie ne se comportant pas bien çt donnant issue à un « suintement puriforme fétide » elle est explorée et régularisée par le débridement de l'orifice de sortie du projectile. Dans cette exploration on a constaté une fracture de la douzième côte en communication avec le foyer de la plaie qui est drainée pour être soumise à des lavages désinfectants ; après l'opération il se fait par la plaie un écoulement de sang en nappe qui nécessite le tamponnement avec des bourdonnets de charpie imbibés d'eau alcoolisée, pendant la même opération, épistaxis.

Le lendemain (6« jour) nouvelle hémorrhagie importante par la plaie dorsale, nouvelle épistaxis aussi; en même temps l'hématurie continue.

7« jour. Les hémorrhagies ne se sont pas reproduites sans doute sous l'influence du traitement (sulfate de quinine et seigle ergoté); l'hématurie elle-même a diminué.

Le 9° jour une hémorrhagie importante se produit encore par la plaie en même temps qu'il se montre quelques gouttes de sang, l'hématurie continue a diminuer.

L'état général est mauvais, quoiqu'il n'y ait pas eu de frissons .• « la bouche est sèche et amère, la langue saburrale. » Température variant de 38,2 à 39,2.

Le lendemain, nausées et violent frisson. Un quart d'heure après lequel nouvel écoulement de sang par la plaie.

Enfin le ll^ jour, l'hémorrhagie reparaît encore ; l'état général s'est aggravé, est devenu vraiment typhoïde; le sang ne cesse de suinter de la plaie; le blessé continue à avoir des nausées, il ne peut uriner ; puis il est pris de trois attaques convulsives violentes et meurt dix minutes après la dernière.

A l'autopsie on trouva un vaste foyer gangréneux autour du rein gauche. Il n'y a pas de péritonite. Le bassinet de ce rein gauche forme une tumeur fluctuante volumineuse ; c'est une hydronéphose contenant un quart de litre de liquide. Quoiqu'on ne trouve pas la cause de cette hydronéphrose, elle n'en a pas moins agi sur le parenchyme rénal dont les substances tubuleuse et corticale sont toutes deux atrophiées l'avantage du calice et du bassinet qui ont acquis relativement un volume considérable. » Il n'y a pas de blessure du rein, ni de l'uretère, ni de la vessie par le projectile.

Le rein droit est « seulement un peu anémiée ».

Enfin, il existait quelques petits abcès métastatique dans le foie et le poumon.

On pourrait objecter ici que les hémorrhagies si répétées qui se sont produites, doivent être imputables à une autre cause, puisqu'il n'y avait qu'un seul rein d'affecté. Mais tout d'abord, il n'est pas indifférent, comme nous l'a fait souvent observer M. Verneuil, il n'est pas indifférent d'avoir un rein annihilé, même quand l'autre est très bon. Au contraire, l'existence d'un seul rein constitue un véri-

— astable danger; il est obligé de faire double besogne, ce qui le prédispose à des congestions vasculaires intenses qui peuvent, à un moment donné, être trop fortes pour ne pas compromettre la fonction qu'il doit remplir.

En second lieu, il n'est pas sûr que le rein droit n'était pas un peu altéré, car il était pâle, et il faut se méfier de cet aspect du rein; malheureusement l'examen histologique n'a pas été fait.

Le défaut de vitalité des tissus que nous signalions tout à l'heure, peut avoir des résultats plus graves encore ; ce n'est plus seulement un retard ou un arrêt dans la réparation qui se produit, mais une véritable mortification des tissus qui ont été le siège du traumatisme. Chevers cite, à égard, un des cas les plus remarquables qu'il ait observés :

La malade, jeune fille de 18 ans, eut, à la suite de l'extraction d'une dent molaire, une gangrène des gencives et de la joue, qui continua jusqu'à ce que l'artère faciale fut ulcérée, ce qui entraîna une hémorrhagie mortelle. »

A l'autopsie, les reins furent trouvés accrus de volume et indurés; leur tunique était fortement adhérente à la surface corticale. — Le foie était le siège d'une congestion intense.

M. Verneuil, de son côte, a rapporté, dans une de ses cliniques de 1870, l'histoire d'une vieille dame chez laquelle l'application d'un vésicatoire de 5 centimètres de diamètre, pansé à la morphine, une fois, fut suivie d'une gangrène du derme au point d'application et dans la région avoisinante ; il y avait dans les urines une grande quantité d'albumine.» (Thèse de Leneveu, p. 24.)

Notre collègue et ami, M. Richardière, a bien voulu nous communiquer l'observation suivante, qu'il a présentée, cette année, au Congrès d'Alger.

Observation IV.

L... (Ferdinand), âgé de 65 ans, exerçant la profession d'employé entre, le 11 février 1881, è la salle Saint-Gabriel, lit n» 15.

Pas de maladie antérieure. Bonne santé ordinaire. Le malade n'accuse aucun antécédent scrofuleux. Pas de syphilis.

Le début de la maladie remonte à dix-huit mois. A la suite de douleurs assez violentes dans le membre inférieur gauche, douleurs ne pouvant être attribuées à aucun accident, à aucune chute, le malade s'aperçut que son pied gauche gonflait, devenait rouge. Des abcès ne tardèrent pas à se former. Ils s'ouvrirent spontanément et laissèrent des fistules à leur suite.

Au mois de juin 1880, six mois avant l'entrée du malade â l'hôpital de la Pitié, le pied droit se prit de la même manière. Des douleurs, plus vives qu'à gauche, se montrèrent, d'abord, et furent bientôt suivies de gonflement, de formation d'abcès; comme à gauche, les abcès s'ouvrirent et laissèrent des fistules.

Etat actuel. — Au moment de l'entrée à l'hôpital, les deux articulations tibio-tarsiennes droite et gauche sont prises. Les deux pieds sont gonflés, douloureux dans toute leur étendue à la pression.

Un stylet introduit dans une des fistules du pied droit, pénètre sur des os friables, cariés. La rougeur et le gonflement sont plus étendus à droite, qu'à gauche. Il existe des douleurs spontanées de plus en plus violentes à droite, et surtout la nuit. Les muscles de la jambe droite sont contractés, surtout le biceps et le demi tendineux qui maintien nent fortement la jambe fléchie à angle obtus sur la cuisse.

L'état général est assez mauvais.

Il existe aux deux sommets des lésions tuberculeuses surtout manifestes à gauche où, avec de la matité à la percussion, il existe des râles sous-crépitants humides, peu nombreux d'ailleurs. Les lésions tuberculeuses déterminent une toux peu fréquente, sans beaucoup d'expectoration. Pas de diarrhée, pag de sueurs nocturnes.

Un peu d'albumine dans les urines. Le malade dit n'avoir jamais eu de gonflement des paupières, d'œdème d'aucune sorte. Il n'a rien au cœur qui n'est pas hypertrophié. Il urine environ deux litres par jour. Les artères sont très athéromateuses.

Sous l'influence du repos, le gonflement et la rougeur des parties malades diminuent un peu. Cependant comme il n'y a pas lieu d'espérer la guérison sans intervention chirurgicale, l'ablation du pied le plus malade est proposée et acceptée.

Le 29. Amputation du pied droit faite sous le chloroforme et avec toutes les règles de la méthode de Lister. Comme moyeu hémostatique la compression digitale de la fémorale est pratiquée au niveau de l'os iliaque. Il n'est pas fait d'application de la bande d'Esmarch.

L'opération est très simple. Incision oblique traçant un lambeau postérieur de 5 à 6 centimètres. Le péroné est scié à quelques millimètres au-dessus du tibia.

Le malade perd en tout à peine 100 gr. de sang. Trois fils à ligature sont laissés dans la plaie et la réunion par première intention est tentée à l'aide de sutures superficielle avec des fils d'argent. Un drain est laissé à l'intérieur de la plaie. Pansement de Lister.

La journée qui suit l'opération est bonne. Le malade n'a pas de frisson. Il se plaint seulement de souffrir un peu au niveau du moignon.

Le 30. Bon état général. La température est de 38,2 le matin, de 38,6 le soir.

l^"" février. On défait le pansement. La plaie a bon aspect mais les téguments du moignon sont un peu rougeâtres. Il n'y a pas d'adénite inguinale. Le pansement est assez douloureux, La plaie est largement irriguée avec des injections phéniquées. Au moment de ce premier pansement, le malade se plaint beaucoup de son moignon. Il n'a pas eu d'appétit toute la jonrnée. La langue est un peu rougeâtre au centre, blanchâtre sur les bords. La température est de 38,6. L'albumine a notablement augmenté.

Examen de la pièce. — A cet examen, on voit que les fistules latérales communiquent avec les gaines synoviales des péroniers, Ces gaines synoviales sont pleines de pus, remplies de fongosité mollasses. En avant la gaîne des extenseurs est également pleine de pus et communique avec l'articulation tibio-tarsienne. Les téguments sont épaissis, lardacés dans toute l'étendue du pied et sur la partie inférieure de la jambe. Ils sont résistants et difficiles à couper. Entre eux et l'aponévrose, il existe un œdème notable.

A l'ouverture de l'articulation tibio-tarsienne, on constate une éraillure du cartilage astragalien, des ulcérations sur la mortaise tibiopéroniêre. Le tibia et le péroné sont friables, poreux; leur moelle est graisseuse, jaunâtre. Les altérations remontent jusqu'à 3 cent, audessus de l'articulation tibio-tarsienne. Sur une coupe antéro-postérieure du pied, nous trouvons que tous les os du tarse présenlent les mêmes altérations (friabilité, porosité, aspect jaunâtre). Toutes les articulations du pied sont prises à des degrés différents. Les cartilages articulaires sont altérés, ulcérés; par les articulations, sortent des fongosités abondantes.

Le 2. Second pansement. La plaie ne suppure presque pas. Les injections poussées à l'intérieur ressortent presque linapides. On remarque néanmoins au niveau delà suture une petite plaquede sphacèle d'environ 2 cent, de diamètre assez superficielle d'ailleurs. Sur tout le pourtour de cette plaque, les léguments sont rougeâtres. T. V. 38°.

Le 4. Nuit très agitée. Délire nocturne presque continuel nécessitant l'emploi de planches. T. M. 37°.

Le pansement est défait. On voit alors que la plaque de sphacèle augmente d'étendue et occupe une assez large portion du lambeau antérieur, elle en comprend aussi toute l'épaisseur. On retire deux des fils à suture. Incision de l'eschare.

Le 5. La gangrène gagne toujours dans le lambeau antérieur. Les os sont éburnés et rendent un son très sec. L'état général est mauvais; le malade ne mange pas et a du délire toutes les nuits.

Le 6. Le sphacèle a encore gagné en étendue. La plaque remonte jusqu'à 10 ou 12 cent, au-dessus de la plaie. De larges incisions sont pratiqués sur les téguments qui sont absolument insensibles. On enlève avec la pince à disséquer et les ciseaux, beaucoup de lambeaux sphacélés sur les tendons et les muscles.

Le 7. Le sphacèle parait s'être arrêté. Il y a un peu de phlegmon diffus dans le moignon. Les lambeaux, le tissus cellulaire sphacelé sont retirés avec la pince à disséquer.

Le 9. La gangrène est décidément limitée. L'état général reste mauvais. Le malade continue à avoir du délire nocturne et se refuse à manger; dans la journée il reste somnolent.

L'albumine est en grande quantité dans les urines. Cet état persiste sans amélioration. Les urines examinées tous les deux ou trois jours montrent une énorme quantité d'albumine de 4 à 5 grammes par litre. Le malade reste plongé dans une demi-somnolence diurne, bien voisine du coma. Les lésions pulmonaires progressent; les râles sous-crépitants deviennent plus nombreux et plus humides. Quand à l'état local, il n'y a pas trace de réunion. Si le sphacèle est limité, l'eschare éliminée, la plaie n'a pas de tendance à la réunion* Le tibia mis à nu s'exfolie et se nécrose.

Notons en passant que depuis l'opération les lésions du pied gauche semblent progresser rapidement. La suppuration est plus abondante de ce côté ; les douleurs sont aussi plus violentes.

Cette situation se prolonge encore quelaues temps, le malade restant plongé dans un demi-coma et l'état local demeurant à peu près stationnaire.

Enfin la mort arrive sans autre incident au 15 mars.

Autopsie faite vingt-quatre heures après la mort. Amaigrissement général.

Thorax. — Une petite quantité de liquide dans les deux plèvres, irésultant sans doute d'une exsudation post-mortem. A gauche, de fortes adhérences attachent le poumon au cul- de-sac supérieur de la plèvre. Tout le tissu de ce poumon présente une dureté remarquable, presque ligneuse.

La coupe est noirâtre, d'aspect cirrhotique. Au sommet deux petites cavernes, grosses comme une noisette, pleines d'une matière caséeuse d'aspect crétacé. Ça et là quelques tubercules peu nombreux, d'aspect plutôt fibreux. A droite, pas d'adhérence de la plèvre. Au sommet une caverne guérie pleine ds matière calcaire Même dureté, même aspect cirrhotique que dans le poumon gauche. Les trois lobes présentent des tubercules disséminés d'aspect fibreux. Dans le lobe moyen, une cavernule pleine de pus et traversée par des brides cellulaires et vasculaires.

Appareil circulatoire. — Cœur normal pesant 280 gr. Ces valvules sont saines à droite et à gauche. Dans les sinus sygmoïdieus quelques petites élevures et quelques noyaux athéromateux. Le rebord libre des valvules sygmoïdes est sain.

L'aorte présente dans son étendue et en particulier- au niveau de ses collatérales thoraciques des plaques athéromateuses gélatineuses, peu saillantes. Pas d'abcès athéromateux, pas de plaques calcaires. Les artères du tronc basilaire et de l'hexagone de Willis sont légèrement dépolies et athéromateuses. La fémorale est saine,

Appareil digestif. — Rien de particulier. Le foie est légèrement congestionné il a l'aspect du foie tuberculeux.

Appareil urinaire. — Les reins sont petits, de volume à peu près égal. Leur capsule se laisse enlever assez facilement, La surface externe présente quelques petits points saillants, semblables aux grains décrits par Bright. Les substances médullaires et corticales sont de même teinte rouge violacée, un peu plus prononcée sur les pyramides. Tout le bassinet est entouré d'une zone graisseuse. L'aspect est celui de la néphrite mixte.

Cerveau normal. Beaucoup de liquide dans l'arachnoïde.

Moignon. La réunion des parties postérieures et du lambeau antérieur sphacel s'est faite à l'aide d'un tissu lardacé, A la partie postérieure, il s'est formé un abcès contenant environ 15 gr. de pus. Les artères de la jambe sont nthéromateuses surtout la tibiale antérieure.

Le pied gauche présente à peu près les mêmes altérations que celles qui ont été signalées précédemment pour le pied droit.

M. Richardière a eu l'obligeance aussi de nous donner les reins dont nous avons pu faire l'examen histologique.

Des fragments ont été durcis suivant les procédés ordinaires, d'autres soumis à l'action de l'acide osmique.

Un examen d'ensemble fait sur une coupe colorée au picro-carmin, montre les tubes du rein séparés par d'épaisses cloisons et en quelques points, par de larges îlots de tissu conjonctif ; il s'agit évidemment d'une néphrite interstitielle diffuse avec prédominance en certains points. De plus, presque tous les tubes sécréteurs qui se trouvent en dehors des îlots conjonctifs sont excessivement dilatés et offrent une large lumière bordée d'un épithélium très diminué de hauteur.

Dans le détail, on voit fous les degrés de la néphrite interstitielle. Les capsules glomérulaires sont toutes épaissies, quelquei-unes dans des proportions considérables; le plus grand nombre des glomérules eux-mêmes présente un aspect assez normal ; il en en existe cependant qui sont réduits à un bloc fibreux-homogène; c'est par régions qu'on trouve ces altérations si prononcées ; ainsi dans un point, le champ du microscope est occupé par trois glomérules voisins complètement atrophiés.

C'est dars ces mêmes régions qu'on voit la sclérose péri-tubulaire le plus développée; là, il existe le plus souvent vers le centre des lobules un large ilot de tissu conjonctif parsemé de'cellules embryonnaires, qui sont, peut-être, pour beaucoup, les restes du revêtement épithélial modifié des tubes ; dans ces ilôts, on aperçoit encore des tubes très atrophiés à petit épithélium cubique, les uns ayant encore un petit orifice libre, les autres réduits à un amas cellulaire arrondi.

Autour d'un de ces lobules ainsi altérés, on voit souvent un ou deux tubes droits rempli par un cylindre et des «. tubuli-contorti » dont Taspect n'est pas moins intéressant. On peut dire que sur aucun d'eux l'épithélium n'a les caractères normaux; il est toujours très diminué de hauteur, de forme cubique, sans que les noyaux cependant se colorent bien, car ils sont à peine apparents. Dans les points où le tissu conjonctif est très développé, ces tubes sont comme affaissés; dans ceux au contraire où la prolifération conjonctive est moindre, ils sont considérablement dilatés et présentent une tiès large lumière, tantôt vide, tantôt remplie d'un coagulum clair, réfringent dans lequel on distingue parfois des boules assez reconnaissables ; on observe aussi en de certains points des débris granuleux et colorés pat le carmin.

Dans la substance corticale on trouve enfin une congestion assez intense des vaisseaux contenus dans les interstices conjonctifs; cette cou-

gestioa est peut être encore plus marquée dans la région intermédiaire où la sclérose est plus uniforme et a moins atrophié les tubes ; c'est ainsi que les tubes de Bellini offrent des caractères normaux, leur épithélium est intact ; au contraire les branches montantes de Henle sont dilatées et présentent un épithélium très aplati, semblable à celui des tubuli-contorti.

Dans beaucoup de tubes droits on voit des cylindres hyalins, qu'on retrouve jusque près de l'extrémité de la pyramide.

Les coupes traitées par l'acide osmique ne sont pas plus instructives } elles montrent l'énorme prolifération conjonctive qui sépare les tubes altérés comme il a été dit, seulement on apprécie mieux les exsudats cellulaires qui se trouvent dans quelques-uns sous forme de sphères protéiques, dans d'autres plus nombreux sous forme de détritus granuleux.

Il n'y a pas de dégénérescence amyloïde.

Cette observation est évidemment un peu complexe à cause des lésions pulmonaires qui existaient, cet opéré était tuberculeux en même temps que brightique, mais il faut pour la gangrène du lambeau faire jouer le plus grand rôle à la lésion rénale ; la tuberculose pulmonaire était en somme peu avancée et on sait que les opérations chez les scrofuleux et les tuberculeux se comportent bien et donnent des succès opératoires.

La débilitation générale du malade était moinssousl'influence delà tuberculose récente que sous celle de la lésion rénale et de la suppuration prolongée.

C'est davantage, encore, à la lésion rénale si prononcée,

qu'il faut attribuer la perte de vitalité des tissus assez

grande pour entraîner le sphacèle du lambeau ; ce qui vient

encore à Tappui de cette interprétation, c'est qu'on peut

suivre, dans ce fait, en même temps que l'évolution de

l'accident local^, l'aggravation syroptcmatique graduelle de

l'afîection rénale, c'est-à dire l'augmentation régulière de

la quantité d'albumine rendue ; au début il y en a seule - Brucbet, r.

ment un peu, le 3« jour après l'opération elle a notablementaugmenté. ce qui précède immédiatement l'apparition d'une plaque de sphacèle ; puis les urines en contiennent une énorme quantité et en même temps tout s'aggrave rapidement, lésions pulmonaires, lésions articulaires; l'état général aussi devient mauvais; le malade tombe dans la sommolence, le coma et enfin meurt lentement, succombant à toutes ces influences funestes.

Cette observation nous montre entre autres enseignements, qu'une minime quantité d'albumine dans l'urine n'est pas négligeable, surtout pour une opération importante. Sous l'influence de celle-ci, en effet, l'affection rénale s'est bien vite manifestée plus activement , en influençant à son tour, très maheureusement, le résultat opératoire.

Dans la thèse d'"a grégation de Vincent (1878) nous trouvons un exemple plus déplorable encore de gangrène, qui fut, là, une gangrène foudroyante, évidemment de nature septique. Il s'agissait d'un jeune homme de 16 ans, albuminurique, placé dans le service de M. Valette. On fit à ce malade l'ouverture d'un abcès sous-périostique de l'extrémité inférieur du tibia et l'évidement superficiel de l'os en ce point : il se développa une sorte d'érysipèle bronzé avec emphyzème et refroidissement du membre, nécessitant secondairement, le neuvième jour après la première opération, l'amputation de la cuisse, qui n'empêcha pas le gangrène de continuer sa marche envahissante et la mort de se produire dans la soirée même.

Citons un dernier fait.

Observation V.

(Personnelle).

G... Charles, âgé de 49 ans, charretier, entre le 30 novembre 1879 dans le service de M, Verneuil, salle Saint-Louis, a° 38. Père mort d'accident, mère morie à 45 ans.

Le malade se dit bien portant d'habitude ; il n'a fait qu'une maladie sérieuse à l'âge de 22 ans. Fièvre t3'phoïde et pneumonie.

Depuis cette époque, il a conservé une toux sèche qui, en hiver, est souvent très fatigante, quinteuse au point que dans certains accès il éprouvait comme une menace d'aspbyxie,et il tombait sans force comme étouffé... Il a eu plusieurs blennorrhagies dont la dernière remonte à dix ou douze ans.

Depuis trois à quatre ans, il éprouvait une certaine cuisson en urinant et il remarquait en même temps que son jet était diminué de volume et de force. Il y a trois ans, il eut un accès de rétentiond'urine qui dura une nuit et cessa spontanément. Il a l'habitude de boire beaucoup, et le matin, il prenait régulièrement de Teau-de-vie où du vin blanc et se grisait souvent.

Avant son séjour à l'hôpital il n'avait jamais eu d'oedème des jambes, ni la figure pâle et bouffie. Un mois environ avant son entrée, la difficulté de la miction avait un peu augmenté. Le 29 novembre, ilavaitencore pu uriner, assez mal, jusque dans l'après-midi ; mais tout en travaillant, sur le soir, il se sentit pris de fièvre et voulant de nouveau uriner, cela lui fut impossible. Toute la nuit, il essaya vainement dévider sa vessie. La rétention resta complète et c'est le lendemain qu'il se présenta à la Pitié.

On essaya alors à plusieurs reprises de le sonder, mais sans succès; ces tentatives déterminèrent même un peu d'écoulement de sang. On Tes abandonna, mais le soir les douleurs étaient intolérables. M. Weiss, interne du service fit uneponction de la vessie avec l'aspirateur.

M, Verneuil, le lendemain, passe facilement une petite bougie qu'ùû' laissa ou remit à demeure pendant quatre jours.

A ce moment, M. Verneuil sentit au périnée une légère indurationet annonça au malade que probablement il surviendrait un petit abcès, mais fit néanmoins remettre la sonde.

Le cinquième jour la bougie, étant sortie, un élève la remit, mais immédiatement le malade éprouva une très vive douleur

et il s'écoula un peu de sang. En même temps, la miction devenait de nouveau impossible : le malade retire lui même la bougie ; le soir vers 7 heures, il fit un nouvel effort pour uriner ; il ressentit une doueur brusque et tout d'xin coup les bourses, la verge, se trouvèrent infiltrées, énormément tuméfiéees. Une demi heure plus tard environ, l'interne du service passant près de lui et voyant cette énorme infiltration d'urine, fit une incision au scrotum par laquelle s'écoula l'urine, ce qui procura ainsi un grand soulagemont.

Le lendemain matin, la peau de la verge était absolument noire et gangrénée. M. Verneuil ponctionna en divers points avec le thermocautère.

A partir de ce moment il ne souffrit plus, l'urine s'écoula facilement par le périnée. Ce n'est guère que depuis le commencement de février qu'il s'est mis à uriner par la verge, alors que la plaie scrotale fut cicatrisée, mais depuis il urine très-facilement et avec un bon jet.

Pendant tout cet intervalle, la peau de la verge s'était éliminée et la plaie s'est mise à bourgeonner; mais la santé du malade s'est peu à peu altérée, il devenu pâle, un peu bouffi ; il s'est fait de l'œdème des jambes et depuis dix à douze jours, le malade souffre beaucoup de ses reins.

Depuis son séjour à l'hôpital, il mange fort peu, il prend très volontiers du lait. Malgré cela, l'état général est devenu manifestement mauvais, avec un aspect cachectique très prononcé.

25 février. — Voici quel est l'état de son urèthre et des parties génitales. Bien qu'il n'ait pas été fait de tentative de dilatation depuis son accident, la miction se fait d'une façon très satisfaisante.

A la fin de janvier, le malade urinait encore par la fistule, mais actuellement, nous dit-il, l'urine passe toute par le méat et avec un assez bon jet, si bien qu'il croit que la fistule n'existe plus.

L'infiltration n'ayant presque porté que sur la verge, le scrotum est intact. C'est sur le raphé médien antérieur de celui-ci qu'a été faite l'incision libératrice. Tout le fourreau de la verge a été détruit et à part quelques lambeaux irréguliers duprépuce, qu'on trouve derrière le gland à la face inférieure, la surface du pénis est couverte d'une plaie faiblement bourgeonnante et n'ayant que très peu de tendance à la cicatrisation complète, c'est-à dire la formation d'épiderme.

Dans l'angle de séparation du pénis et du scrotum, on voit un orifice déprimé qu'il faut explorer avec une bougie pour en apprécier les dimensions. Il admet très facilement un explorateur à boule n" 16, qui de là passe dans le canal de l'urèthre et pénètre sans obstacle dans la vessie. Par le méat qui est norm£\lemenl rétréci, on ne peut guère passer qu'un

n° 13 qui vient butter légèrement contre une bride au niveau de la fistule, mais traversesans difficulté cette région et peut être conduitainsi jusque dans la vessie. Quand on ramène la bougie, elle accroche de nouveau à ce point et ramène un peu de pus à sa base.

Les urines sont assez claires, laissent cependant déposer quelques grumeaux purulents, mais en petite quantité. Elles sont abondantes (aujourd'hui, 2 litres 400 dans les vingt-quatre heures) et renferment une assez grande quantité d'albumine, qu'à coup sûr, ne peut justifier la présence de quelques flocons purulents que l'urine renferme.

De plus l'œdème des jambes très prononcé maintenant ; la pâleur et la bouffissure de la face s'ajoutent à ce signe pour démontrer l'albuminurie par une lésion du parenchyme rénal. En outre le malade se plaint énormément de ses reins et la pression au niveau de la région lombaire gauche provoque une vive douleur, beaucoup moindre à droite.

Les bruits du cœur sont sourds mais normaux. Rien dans les poumons.

Cet homme, de plus, se désespère ; il sent ses forces diminuer graduellement Il perd l'appétit. Le régime lacté ne lui plaît plus et il prend une très petite quantité de nourriture.

6 mars. L'état d u malade est de plus en plus grave j l'œdème ne fait qu'augmenter et la face est aussi plus pâle et plus bouffie ; il n'a pas de troubles oculaires, lespoumons sont le siège de quelques râles sibilants et muqueux ; de plus le côté gauche de la poitrine présente de la matité à la base sur une petite hauteur et, à ce niveau, l'absence de murmure respiratoire.

26 mars. Depuis plusieurs jours le malade était de plus en plus déprimé ; ilneprenaitpresqueplusrien, ilétaitsomnolent ; hier il esttombé dans le coma et il succombe aujourd'hui.

Autopsie. — Les poumons sont pâles comme des organes œdématiés ; ils ne présentent pas d'autres lésions ; dans la plèvre gauche une certaine quantité de liquide séreux ; le cœur est flasque ; la fibre musculaire est pâle jaunâtre sans hypertrophie véritables, ni lésions d'orifices.

Foie jaunâtre un peu volumineux sans autre apparence de lésions que de la dégénérescence graisseuse.

Les deux reins sont volumineux de coloration blanc-sale et la surface de coupe est humide et présente un aspect œdématié. La substance carticale est manifestement épaissie et plus pâle que la médullaire, cependant très anémiée. Pas d'abcès à leur surface. Le rein gauche présente de plus un peu de dilatation des calices et des bassinets, dans lequel on trouve une poussière calcaire, triable, formée de phosphates;

en même temps un peu de pus à la surface de la muqueuse du bassinet.

De ce côté existe donc évidemment un certain degré de pyélite; malgré cela, pas d'abcès néphritique.

Du côté droit, les lésions de la muqueuse des voies d'excrétic-n n'existent pas.

L'examen histologique révèle des lésions considérables portant sur tous les éléments du parenchyme rénal; tout d'abord notons la dégénérescence amyloïde bien mise en évidence par le violet de méthylaniline; on la reconnaît au niveau des glomérules, qui en sont tous affectés et des artères interlobulaires, dont la paroi semble altérée, dans toute son épaisseur ; les épithéliums ni le tissu intestitiel n'en présentent pas de trace.

Mais déjà sur les préparations colorées avec le violet, on voit qu'il existe en outre une néphrite interstitielle, une sclérose intense ; on voit aussi de très nombreux cylindres dans les tubes droits ; la coloration de ceux-ci est violet tendre, intermédiaire entre le rouge violet des parties amyloïdes et le bleu de la substance rénale non dégénérée.

La néphrite interstitielle, plus facile à étudier sur h s préparations colorées au picro-carmin, ést très prononcée. Dans la substance corticale, on a l'aspect suivant : dës bandes épaisses de tissu conjonctif sont parsemées d'espaces clairs allougés, formés par la lumière des tubes t'ontoùrnés, lumière très élargie et limitée par une étroite bordure epithéliale qui repose sur le tissu conjonctif. Le contenu de ces tubes est un peu variable : en un point nous voyons un de ces tubes contournés, très élargi et montrant à l'une des extrémités de son grand diamètre un amas granuleux confondu par la partie externe avec le revêtement épithélial et faisant saillie dans l'intérieur de la cavité dont il remplit le quart ; en l'examinant attentivement on reconnaît qu'il est en partie composé par des espèces de sphères agglomérées. A l'autre extrémité on distingue dans la lumière du tube libre, 8 à 10 sphères claires granuleuses (granulations noirâtres assez espacées), à contour bien net, quoiqu'elles se touchent par leur circonférence.

Dans d'autres on voit seulement des blocs granuleux, sans connexion avec l'épithélium, petit et assez régulier. Le plus grand nombre des tubes contournés et des branches ascendantes renferment de ces amas granuleux, sans forme distincte, paraissant tantôt provenir d'une sorte de désintégration granuleuse des cellules tuméfiées, tantôt être libre et seulement entouré par le revêtement épithélial définitivement modifié. Dans ce dernier cas, cela ressemble, à ce qu'on a dit être des colonies de bactéries, dans certaines néphrites ; nous ne saunons rien

affirmer à cet égard, car il semble, ainsi que neus l'avons essayé de le faire pressentir qu'il y ait tous les intermédiaires entre les exsudats cellulaires et ces derniers amas granuleux. Cette détermination exacte n'aurait du reste que peu d'importance à notre point de vue; l'essentiel est de constater les altérations considérables des éléments sécréteurs du rein.

Pour compléter la description de la lésion interstitielle il faut dire qu'en quelques points il y a une néphrite plus récente caractérisée par l'infiltration de nombreuses cellulés éfnbi-yoilnàires vivement colorées par le carmin ; à ce niveau les éléments normaux du rein ne sont plus distincts ou sont réduits à quelques amas dt; cellules épithélioïdes.

La lésion conjonctive est beaucoup moins pronoiicée au niveau des glomérules qui ne sont pas atrophiés, leurs capsules sont même relativement peu épaissies ; c'est autour des tubes que la sclérose est le plus développée et en de certains points elle est à son degré maximum ayant complètement défoimé et étouffé les tubes du voisinage.

Les tubes excréteurs présentent en général un épithéliurn à jjeu près normal, peut-être un peu surbaissé par la pression de leur contenu, car beaucoup contiennent un cylindre hyalin, régulier, coloré en jaune rouge; d'autres renferment un cylindre granuleux, ou un agglomération de sphères également granuleuses, ces dernières sont les plus rares. Dans la zone intermédiaire la sclérose est plus régulièrement disposée que dans la corticale, elle n'étouffe pas les tubes qui conservent leur calibre paraissant même augmenté pour les branches montahtès.

Nous avoiis donné cette observation, puisqu'elle ait trait à une affection des voies urinaires, c'est parce qu'elle nous a paru rentrer naturellement dans le groupe des précédentes ; cet homme avait un rétrécissement bien peu important, puisque même après la perforation de l'urèthreet sans qu'il ait été dilaté, on passait facilement une bougie n" 16 dans la moitié postérieure de l'urèthre et un n" 13 dans la partie antérieure; mais évidemment il avait déjà un degré avancé de néphrite ; une petite perforation de l'urèthre est produite et suivie d'une infiltration brusque à laquelle on remédie presque aussitôt en débridant large-*

ment et donnant issue à l'urine ; malgré cela le lendemain il existait une gangrène complète de la peau du fourreau ; comme l'a dit M. Verneuil nous avons eu affaire à un albuminurique blessé, et ce qui le confirme c'est l'évolution ultérieure de la lésion rénale aboutissant un peu de temps à la mort, et s'accusant par le cortège symptomatique habituel de la néphrite parenchymateuse.

La lésion elle-même, nous a semblé aussi fort intéressante et digne d'être relatée : nous ne voulons pas nous y appesantir davantage ni discuter quelle a été l'origine de cette néphrite ; ce serait sortir de notre cadre, il suffit d'avoir montré à quel degré très avancé en était arrivée l'altération anatomique.

Dans d'autres circonstances, la blessure même très- minime est le point de départ de complications inflammatoires, plegmoneuses, qui, grâce au terrain sur lequel elles se développent prenant une extension rapide et un caractère grave. Une des premières observations de ce genre qui ait été publiée et commentée est due à M. Verneuil qui la présenta à la Société de Chirurgie au commencement de l'annéé 1869. Comme elle est d'une importance capitale eu égard à la date de sa publication et à l'enseignement qu'elle comporte, que d'autre part, elle a été rapportée incomplètement dans la thèse de Zantiolis, nous croyons utile de la citer in-extenso.

Observation VI.

(Présentée par M. Verneuil à la Société de chirurgie en janvier 1S69).

Le développement d'accidents graves à la suite de blessures insignifiantes et d'opérations légères, la saignée en particulier, a été bl;n des fois observé, mais n'a pas toujours reçu d'interprétation satisfaisante.

Pour la phlébotomie, ûn a accusé la lancette d'avoir inoculé une substance septique, et Ton s'est contenté d'ordinaire de cette explication, contre laquelle proteste naturellemeDt le propriétaire de l'instrument. Jiadmets cette cause, mais il est clair qu'elle ne peut être invoquée que dans des cas exceptionnels, et qu'il faut chercher simultanément dans l'état général du sujet, et dans le milieu qu'il occupe la raison plus acceptable de l'invasion des accidents

M. Verneuil rappelle que chez les diabétiques la moindre égratignure peut amener des inflammations phlegmoneuses ou gangréneuses rapidement mortelles, que de même l'alcoolisme n'est pas moins redoutable : ainsi l'angioleucite, le delirium tremens amenés par des petites plaies des membres inférieurs.

Les relations qui existent entre la glycosurie et l'albuminurie, ajoute-t-il, peuvent faire prévoir que cette dernière influencerait tout aussi défavorablement la marche des lésions traumatiques et prédisposerait au développement d'inflammations diffuses de mauvaise nature. En effet, Gubler, dans son article albuminurie note explicitement cette propension funeste. On voit apparaître des eschares tantôt spontanées, tantôt succédant à la moindre écorchure, à une légère douleur, aux piqûres, aux scarifications qu'on pratique contre l'œdème.

Le fait suivant, observé avec attention, montre que, comme chez les diabétiques la saignée peut occasionner, en cas d'albuminurie, un phlegmon des plus graves,

V..., 34 ans, origine belge, carrier, de bonne constitution, entré à Lariboisière le 16 décembre 1868, salle Saint- Augustin, n» 8. Cet homme dont l'intelligence est fort obtuse fournit les renseignements suivants. Il a toujours joui d'une bonne santé, mais sa profession l'expose à se refroidir alors que son corps est en sueur. Il dit être sobre, ne boire jamais d'eau-de-vie, et consommer à peine" avec sa femme un litre de vin par jour.

En novembre 1868, il s'est foulé le poignet, et a gardé le repos pendant quelques jours. Vers la fin du mois, sans cause connue, il accuse du malaise, et constate que son visage et tout son corps présentent un léger gonflement.

Une sage-femme promet de le guérir et lui pratique une saignée probablement le lee décembre. V... rentre chez lui, et ressent dès le lendemain, dans le bras, des douleurs vives, accompagnées d'une tuméfaction considérable ; un phlegmon diffus se déclare, et suit sa marche sans autre secours que des applications de cataplasmes.

Un médecin appelé; alors que le membre est parsemé d'eschares, se contente de pratiquer des injections. Il attribue ces accidents à l'impu-

feté de la lancette, et l'affirme dans un certificat que nous arons eu sous les yeux.

Voici ce que nous constatons lors de l'entrée du malade.

Vaste phlegmon diffus du bras gauche, envahissant le bras -jusqu'à l'insertion du deltoïde, et la moitié supérieure de l'avant- bras. Il est resté confiné dans la couche sous-cutanée. Huit ouverture, dont plusieurs offrent de 4 ou 5 centimètres d'étendue, livrent passage à des flots de pus et à des lambeaux de tissu celluleux sphacellé La peau est largement décollée dans les intervalles. L'état général est mauvais; face pâle ; lèvres décolorées; expression d'hébétude; pouls petit, fréquent; peau chaude, sans sécheresse; un peu de constipation; ventre souple; cependani la langue est humide, et le malade réclame avec des larmes de la nourriture dont on l'a privé depuis plusieurs jours.

On prescrit un purgatif, l'excision des débris spbacéés et des injections chlc-rurées.

Le lendemain on examine les urines qui sont d'un brun pâle et renferrnent manifestement une certaine proportion de sang. Elles contiennent une forte proportion d'albumine. Le précipité obtenu s'accumule au fond du tube et en remplit environ le quart. C'est alors qu'on recueille les antécédents qui prouvent l'existence d'une albuminurie antérieure à la saignée. Pas de glycose.

Prescriptions. — Bains de bras d'une heure deux fois par jour; des badigeonnages iodés aux limites dv phlegmon ; cataplasmes émollients ; repos au lit, alimentation substantielle réclamée par le malade.

Le 23. Les urines ont conservé la même coloration : l'albumine a cependant diminuée.

Le 24. Poussée érythémateuse couvrant tout le bras avec douleurs. Malaise et fièvre. Point de bourrelets érysipélateux. Teinte livide de la peau envahie. Même teinte des bourgeons charnus. Suppuration diminuée et de mauvaise nature. Purgatif. A deux reprises différentes les poussées érythémateuses se reproduisent, et cette fois l'urine devient plus sombre et plus chargée d'albumine.

Les forces que l'alimentation avait patu rétablir baissent sensiblement, la langue se sèche, l'appélit disparaît. Soif vive, nausées soir et matin. Frissons erratiques, œdème de pieds et des jambes. Un peu de bouffissure de la Face. Ballonnement du ventre, peut-être un peu d'ascite. Mauvais aspect du bras gauche. Nulle tendance à la cicatrisation malgré les pansements les plus minutieux.

Le cœur, le foie sont examinés avec soin, et nous ne trouvons rien. La palpation dans la région rénale est à peine douloureuse. Pour com-

battre la congestion anale et l'albuminurie, on prescrit, le 20 décembre, 1 gr. de tanin et 125 gr. de quinquina.

Cette médication modifie de la manière la plus prompte et la plus favorable, l'état local, et aussi les urines, car depuis longtemps, tout en renfermant beaucoup d'albumine, elles ont repris une limpidité parfaite. Au bras, disparition complète du gonflement, de la rougeur et des douleurs. Les poussées érythémateuses ont cessé. La suppuration s'est presque tarie, et la peau s'est recollée en quelques jours. Les perforations de petite dimension se sont rapidement comblées, puis cicatrisées. II ne reste que trois places d'ailleurs fort réduites, et recouvertes de bourgeons charnus d'assez bel aspect qui fournissent à peine quelques grammes de pus.

Ce changement de l'état local a été des plus suprenants et aujourd'hui les vestiges du phlegmon diffus sont presque insignifiants.

Malheureusement la maladie générale n'a pas suivi une marche aussi favorable : l'œdème s'est généralisé. Il existe actuellement une ascite volumineuse ; les fonctions digestives sont languissantes, et il a paru nécessaire de supprimer le tannin après huit jours (25 janvier).

On administre en ce moment un peu de quinquina ; les frictions sèches sur toute la surface du corps, matin et soir; le bains de vapeur tous les deux jours.

Le malade est triste et abattu, souvent somnolent, toujours indifférent. Il n'accuse aucune douleur, et aspire seulement après le retour de ses forces ef de son appétit. Tout porte à croire que l'état cachectique dans lequel il se trouve se terminera prochainement par la mort. »

«Je pourrais commenter longuementcetteobservation, si je voulais discuter complètement les rapports qui existent entre les lésions traumatiques et l'albuminerie, à savoir l'influenGe que celle-ci, existant antérieurement, exerce sur la marche de la réparation organique et sur les accidents qui traversent le cours de la cicatrisation et réciproquement la part que prennent les blessures et les opérations à la production de l'albuminerie. Mais ce débat serait prématuré en raison du trop petit nombre de faits bien observé que nous connaissons. J'ai vu pour ma part quelque

cas où la coïncidence a été évidente : mais j'ai à mon grand regret négligé d'en prendre la relation complète....

La relation entre des opérations et la néphrite albumineuse a été déjà du reste signalée par Rosenstein (Jaccoud, Clinique médicale. Pag 647), et Billroth avance que l'albumine se développe dans les suppurations osseuses de longue durée. La question est donc posée, et il est à espérer qu'elle sera prochainement résolue, car elle intéresse à un haut degré le pronostic, et les indications thérapeutiques et opératoires. Dès à présent on peut sans se compromettre affirmer que la présence de l'albumine dans l'urine assombrit singulièrement le pronostic des lésions traumatiques et des opérations chirurgicales que par conséquent elle doit imposer une grande réserve dans l'emploi des instruments tranchants. De la réserve à l'abstention complète il y a loin, et je ne vais pas jusqu'à dire qu'il faut rejeter toute opération en pareil cas. L'urgence alors fait taire tout les scrupules.

C'est ainsi que l'été dernier, j'ai pratiqué une trachéotomie sur un enfant de 10 ans en état d'anasarque albuminurique, consécutif à une scarlatine grave. Contre mes prévisions, l'opération a réussi, et je dois dire même que la plaie a suivi ses phases d'une manière tout à fait normale, ce qui prouve une fois de plus qu'en pratique il n'existe guère de règle absolue.»

A la séance du 17 février M. Verneuil donne communica^ tion de la fin de l'observation.

Le malade ayant succombé dès les premiers jours de février aux suites d'un épanchement pleurélique, l'autopsie a montré, dans la plè-vre droite, une grande quantité de liquide d'un jaune verdâtre, un peu louche, avec fausses membranes, flottant dans la cavité ou adhérant faiblement à la plèvre. Le tissu du poumon est sain. Un peu d'é-

panchement dans le ventre. Trace de péritonite péri hépatique récente. La rate et le foie ne présentent pas d'altérations notables. Les deux reins à peu près également altérés offrent les lésions de la maladie de Bright aa troisième degré : çà et là quelqes lobes offrent des vestiges d'hyperhémie.

Examen du bras. — Les ulcérations sont presque entièrement cicatrisées ; la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, et l'aponévrose d'enveloppe confondus et fusionnés forment une gangue indurée inextensible au milieu de laquelle on ne reconnaît qu'à grand'peine les veines sous-cutanées.

Les veines étaient partout perméables et sans caillot : il y a donc eu. phlegmon diffus et non phlébite.

Mi Terrillon a publié aussi un fait qui peut rentrer dans cette catégorie (Il est reproduit dans la thèse de Leneveu). Un homme de 29 ans, étant en état d'ivresse se fit une fracture compliquée de l'avant-bras. M. Terrillon fait l'occlusion de la plaie et immobilise le membre; mais le malade enlève la baudruche qui servait à cette occlusion, et aussitôt l'avant-bras devient le siège d'un phlegmon, avec infiltration de pus. Malgré des incisions libératrices, malgré des soins réguliers, la guérison ne se fait pas, l'avantbrasreste infiltré, le bras est lesiége dephlegmon chronique, l'état^énéral du blessé est mauvais ; il maigrit et un beau jour apparaît de l'œdème de la face et du tronc ; c'est alors qu'on regarde les urines et qu'on les trouve albumineuses. M. Terrillon ne vit de ressource que dans l'amputation du bras, et le blessé guérit non sans avoir présenté des accidents et même éprouvé une véritable attaque d'urémie.

Cet ordre d'accidents nous amène naturellement aux lymphangites et aux érysipèles, qui se développent, avec tant de facilité, chez les albuminuriques, autour des piqûres, des ventouses scarifiées, etc. : les exemples en abondent dans tous les recueils d'observations et dans les livres classiques ; on en trouve à chaque page dans le livre de

Rayer, que nous avons tu lui-même commencer à proscrire les mouchetures faites aux membres œdématiés par la néphrite albumineuse.

Il s'agit il est vrai, le plus souvent de lymphangites et d'érysipèles survenant sur des téguments modifiés par l'anasarque ; il y a, en plus, l'altération anatomique de la distension de la peau, de son infiltration par une sérosité qui constitue un mauvais milieu nutritif pour les éléments des tissus ; mais l'absence de l'œdème ne garantitpas le blessé contre les complications de ce genre, qui dans ce cas moins défavorable, restent encore fréquentes et peuvent, pour le dire en passant, mettre sur la voie du diagnostic de l'affection viscérale ; car l'esprit devra être mis en éveil, de ce côté, par les lymphangites et les érysipèles à répétition qu'on observé quelquefois.

Mais, ce qui plus encore devra faire songer à l'albuminurie, comme au diabète, dans la manière d'être de ces accidents c'est la gravité exceptionnelle qu'ils affectent. Nous avons bien souvent entendu dire à M. Verneuil que l'érysipèle chirurgical n'était grave que chez les individus ayant une affection constitutionnelle et surtout ayan^ une maladie des reins. Il n'y a guère d'exceptions à cette règle pronostique qu'au moment de certaines épidémies, qu'heureusement nous ne voyons plus guère, et dans lesquelles s'associent, se succèdent ou se remplacent la pyohémie et les érysipèles graves, en même temps que dans une autre classe de malades, sévissent les accidents puerpéraux; comme si ces diverses affections étaient le produit de la même infection symptomatiquement protéiforme, où comme si la constitution médicale du moment

donnait plas de puissance aux germes des diverses maladies infectieuses.

Mais nous ne voulons pas insister sur les rapports de l'érysipèle avec les maladies rénales, ce sujet ayant été traité longuement par M. Revouy (en 1876). Citons seulement un fait trop éloquent à cet égard rapporté par Paget dans son chapitre si intéressant de « calamités de la chirurgie » On enleva à un albuminurique un petit kyste du cuir chevelu :« il survint un érysipèle dont l'opéré mourut. » On n'avait reconnu l'albumine qu'après la mort et ajoute le chirurgien anglais: « Si l'on en av^it été informé auparavant, aucun chirurgien prudent n'aurait songé à opérer. »

Danslesbulletins delà Société anatomique de 1 868 (p. 335) nous trouvons l'observation communiq-uée par M. Calmettes d'un homme de 24 ans atteint d'ostéo-myélite ancienne du tibia, et devenu albuminurique ; d'un trajet fistnleux partit un érysipèle gangreneux de la cuisse qui emporta le malade.

Avec l'érysipèle nous touchons aux complications générales des plaies, aux maladies infectieuses auxquelles sont exposés les blessés. Les albuminuriques sont, naturelle ment, vis-à-vis d'elles, entachés de la même susceptibilité qui les rend accessiblesàtousles influences nocives. « Dans le groupe des maladies internes où il y a existence constante de l'albuminurie, dit encore Paget, les chances d'érysipèle et de pyohémie semblent atteindre leur maximum. »

Comment s'en étonnerait-on? les maladies infectieuses, quoique tout à fait circonstantielles et liées à l'état des milieux n'afïectent-elles pas de préférence certains individus? ceux, chez lesquels la résistance organique est moin-

dre, qui sont, comme on dit, en état de « misère physiologique. »

Quelles circonstances plus que les lésions qui font obstacle au régulier fonctionnement de la sécrétion rénale, que l'albuminurie qui en est la conséquence ordinaire, placent l'individu dans les conditions de « nutrition, retardante » si favorables à la réceptivité des germes infectieux.

Ces malades ne rentrent-ils pas, en première ligne, dans cette classe des « dépréciés, des déchus, de tous ceux dont la lutte pour la santé excède les forces; qui ne sont plus ni assez forts, ni assez riches pour veiller à la sûreté de leur personne. » (Bouchard). Aussi, la complication infectieuse, par excellence, des blessures, la pjohémio devra-t-elle trouver chez eux un terrain tout préparé pour son développement.

M. "Verneuil dans la discussion académique de 1869 avait déjà attiré l'attention sur ce fait que, parmi les circonstances favorisant l'éclosion de la pyohémie, il ne fallait pas manquerdetenir compte des dystrophies constitutionnelles, essentielles ou secondaires.

Cette idée que les modifications que subissent la crase du sang et des humeurs, et les qualités des solides, de par l'albuminurie o\i plus généralement de par les lésions qui empêchent le fonctionnement normal du rein, que ces modifications organiques, dis-je, placent l'économie en étatde facile réceptivité pour les maladies infectieuses n'est pas seulement théorique ; elle n'est que trop justifiée par les faits.

Nous trouvons dans la thèse de M, Leneveu une observation de M. Verneuil (obs. 46) des plus intéressantes à ce sujet.

Observation VII.

(Résumé).

Un homme de 61 ans entre dans le service de M. Verneuil à Lariboisière le 13 janvier 1870.

Le 14, à la visite, on constate :

Une fistule au niveau de l'articulation des phalanges du gros orteil droit.

Il y a eu antérieurement, issue de fragments d'os, Par le stylet on trouve l'os à nu. M. Verneuil fait une incision, extrait la deuxième phalange et applique un drain au moyen duquel on fait des injections chlorurées.

Jusqu'au l^r. février rien de particulier à noter.

Mais le 3 et le 4 le malade a un frisson et sur le gros orteil et le dos du pied apparaît un peu de rougeur et de gonflement. En même temps quelques phénomènes généraux fièvre, inappétence, langue saburrale, etc., et aussi quelques accidents pulmonaires, douleur au sommet gauche, râles sibilants et sous-crépitants aux deux bases. Il ne se développe ni érysipèle, ni lymphangite, cependant malgré l'administration d'un vomitif le même état de malaise persiste ainsi que l'élévation de la température (39° à 39,6).

On constate (7 février) de l'albumine « en quantité notable dans l'U'rine. »

La langue devient sèche; il se forme une collection dans l'articulation sterno-claviculaire gauche, le malade se proLtre et les phénomènes pulmonaires augmentent d'intensité.

Puis après une courte période d'amélioration, l'état du malheureux s'aggrave de nouveau, l'abattement augmente, la somnolence survient et la mort vient terminer la scène morbide le 2 mars.

A l'autopsie ou trouve plusieurs abcès métastatiques dans les poumons; pas de pneumonie.

Les reins sont exsangues. On voit de petits kystes sous leur capsule. La substance médullaire s'étend jusqu'à la périphérie.

Rien de bien particulier dans les autres viscères.

Au pied, on trouve un petit séquestre autour de l'endroit où siégeait le premier enlevé, une arthrite de l'articulation voisine, une inflammation circonscrite autourde la jointure. Phlébite des veines profondes du mollet, sans suppuration.

lîrucliet. 5

Enfin, notre excellent maître M. Nicaise, dans la Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, a donné d'un cas d'infection purulente survenue chez un albuminurique blessé, une interprétation qui met bien en relief cette susceptibilité morbide pour les maladies infectieuses que créent les dystrophies constitutionnelles.

Nous sommes heureux de reproduire les points principaux de cette note, qui mériterait d'être citée intégralement.

« L'importance qu'a prise dans ces dernières années la théorie des germes de l'air, dans la pathogénie des intoxications chirurgicales, dit M. Nicaise, a fait laisser un peu dans l'ombre le rôle qui doit appartenir à l'état constitutionnel du blessé. Mais une certaine réaction commence à se produire, et grâce aux travaux de Paget, en Angleterre, et surtout de M. Verneuil, en France, l'influence de l'état général du blessé sur le développement des complications des plaies tend à reprendre la place qui lui est due. L'une des théories ne doit pas remplacer l'autre, mais il y a lieu de rechercher quels sont les cas qui appartiennent soit à l'une, soit à l'autre, et aussi ceux dans lesquels elles se prêtent un mutuel appui »

Observation Vllf.

(Résumé).

Quant à l'observation, il s'agit d'un homme de 56 ans, exerçant la profession de boulonnier et ayant le teint pàle, la figure blèoie, en un mot, tous les signes de l'anémie des chanifeurs.

Le 3 décembre 1876, il reçoit sur la jambe droite un boulon pesant environ une livre et demie. Il cessa de travailler et resta chez lui sans voir de médecins, mais pris de fièvre et voyant sa jambe augmenter de

volume et ne pas guérir, il se présenta à l'hôpital temporaire où il fut reçu le 12 janvier 1877.

Vers le milieu de la jambe droite, non variqueuse, au niveau de la crête du tibia, existe une petite plaie en voie de suppuration, et vers l'articulation tibio-tarsienne une ulcération par où s'échappe une masse fongueuse, mortifiée, dépendant du tendon du jambier antérieur.

Entre les deux plaies, peau tendue, violacée, décollée ; membres inférieurs œdématiés, surtout le droit ; œdème des bourses et des parois abdominales.

En suivant ce pont de téguments décollés, M. Nicaise découvre une masse mortifiée formée par le tendon du jambier antérieur et des débris de l'aponévrose jambière; le jour suivant, il extrait encore ce qui reste du tendon jusqu'à son insertion au premier cunéiforme, au niveau duquel s'était formé un abcès.

Ainsi, à propos de plaie contuse, fait observer M. Nicaise, il se développe des phénomènes généraux assez prononcés et une tendinite gangreneuse de tout le tendon du jambier antérieur. La lésion a donc suivi la marche qu'on rencontre si souvent dans les traumatismes qui surviennent chez les individus dont l'état constitutionnel est mauvais. Notre malade présentait l'anémie des chauffeurs, et il y avait des traces d'albumine dans l'urine; je considérai alors l'existence d'une affection rénale comme certaine.

Les jours suivants, le blessé a de l'hématurie, puis, malgré le traitement consistant dans l'administration du sulfate de quinine, de toniques, etc. , viennent des frissons, des accidents de dyspnée; l'hématurie persiste, l'œdème augmente, et enfin le malade meurt le 22 janvier.

A l'autopsie, on trouve de l'ascite (5 à 6 litres), des abcès métastatiques du foie, et enfin des lésions des deux reins qui ont été bien étudiées histologiquement par M. Chambard.

« Cette observation, ajoute M. Nicaise, peut être l'objet de deux remarques principales :

« 1" Le développement rapide d'une tendinite gangré* neuse après une plaie cautérisée peu étendue ;

« 2» Le développement d'une infection purulente chez un malade atteint de néphrite

« Cette terminaison des plaies des tendons, sans être

rare, n'est cependant pas commune, et l'on peut faire intervenir ici pour l'expliquer l'influence de l'état général....

« En outre, ce malade, après avoir présenté de l'anasarque, avec de l'albumine et du sang dans les urines, fut pris de frissons et succomba rapidement, attteint d'infection purulente.

« Celle-ci fut sporadique, elle se montra dans un service d'hôpital à un moment où aucun des blessés ne présentait de complications

« Est-il possible aujourd'hui de dire qu'elle est la cause immédiate de ces complications sporadiques? On ne peut faire que des hypothèses. Les uns feront intervenir encore les germes de l'air, en admettant qu'ils ont une activité plus ou moins grande et que le blessé présente plus ou moins de réceptivité. Les autres diront qu'il y a eu décomposition du pus au niveau de la place et auto-intoxication. D'autres enfin admettront que l'ébranlement amené dans tout l'organisme affaibli par le traumatisme et la lutte pour le réparer, a développé un état fébrile particulier. Nous nous garderons bien de nous prononcer aujourd'hui; mais l'exposé du fait que nous étudions en ce moment démontre l'influence considérable de l'état général du blessé sur le développement des complications des plaies. Chez notre malade la néphrite a joué le plus grand rôle comme le montrent l'anasarque, la présence de l'albumine et du sang dans l'urine, les épanchements des séreuses et l'œdème pulmonaire ultime — » (Nicaise, Bévue mensuelle de médecine et de chirurgie, janvier 1878.)

Nous n'en avons pas fini avec ce qu'on pourrait presque appeler le martyrologe des albuminuriques blessés. Les ressources dont ils disposent dans la « lutte pour la santé » sont quelquefois si précaires qu'ils succombent

sans que la moindre complication ni la moindre évolution se fasse du côté de la blessure.

Dans certains cas, l'organisme a été comme miné par la destruction lente et graduelle de ses qualités organiques. Il n'a plus, pourrait-on dire, qu'une ombre de vitalité, et au moindre choc, il s'eflfondre.

Notre collègue et ami, M. Malécot, nous citait le cas suivant dont il a été témoin dans le service de M. Panas, à Lariboisière : un homme d'environ 60 ans entre dans ce service pour une fistule à l'anus. M. Panas l'opère au bistouri; aucun accident immédiat.

Mais le lendemain, à la visite du matin, on le trouve dans un état comateux, et à onze heures il était mort.

A l'autopsie, la seule lésion qui pût expliquer la mort se trouvait dans les reins qui étaient petits et parsemés de nombreux kystes.

Il est évident qu'il s'agissait d'une néphrite interstitielle très avancée ayant à peu près complètement détruit le parenchyme glandulaire. Et à ce propos M. Panas comparaît justement ces organismes en ruine à certaines vieilles murailles qu'on veut réparer : * Dès qu'on y touche tout s'écroule. »

C'est dans cette même catégorie de faits qu'il faut ranger deux observations présentées récemment à la Société de chirurgie par M. Verneuil.

Voici la première communication ;

A la séance du 18 juin dernier, M. Verneuil rappelle qu'il considère, depuis longtemps, l'algidité comme une circonstance très grave dans l'étranglement herniaire ; il faut s'efforcer d'élucider l'interprétation souvent très difficile de cet état particulier; depuis qu'il a trouvé de la congestion pulmonaire intense, dans certains cas d'étran-

glement herniaire il l'a toujours cherchée : « Mais, dans le fait suivant, un élément nouveau apparaît dans la question : c'est l'altération des reins avec laquelle il y a tant à compter dans la pratique, Le sujet opéré, trente-quatre heures après le début de l'étranglement, mourut trente-six heures après l'opération, comme meurent ordinairement les individus atteints de néphrite, c'est-à-dire insidieusement, sans présenter de symptômes très caractéristiques.

Observation IX.

Le nommé J.-Fr, Soullière, âgé de 68 ans, entre le 8 mai 1881 salle Michon, hôpital de la Pitié.

Cet homma accuse une affection ancienne des voies digestives, pour laquelle il boit exclusivement du lait depuis longtemps déjà. Il a une hernie inguinale gauche ordinairement contenue par un bandage. L'an dernier, il a éprouvé quelques accidents ; sa hernie ne pouvant être réduite, il est entré dans le service de M. Polaillon, où le taxis a été suivi de succès.

Le dernier bandage qu'il portait depuis quelques mois était insuffisant et laissait passer la hernie quelquefois ; enfin, hier, la sortie a été brusque, il a été pris de douleurs dans le ventre, en même temps que de vomissements qui ont été d'ailleurs peu fréquents et sans mauvaise odeur ; pour lui, c'étaient plutôt des glaires. Trois tentatives de taxis ont été faites en ville, sans chloroforme.

Il entre à l'hôpital le dimanche 8 mai, à 3 heures de l'après-midi. L'étranglement date de quinze heures environ.

A son entrée, l'interne de garde fait une tentative de taxis avec le chloroforme sans aucun résultat. Un lavement purgatif est ordonné, il le rend à peu près tel qu'il l'a pris. Les phénomènes d'étranglement étant peu pressants, on ne fait pas appeler le chirurgien. Une vessie de glace est placée sur la tumeur.

M. Verneuil le voit à 10 heures du matin le 9 mai.

11 n'y a pas eu de vomissements depuis son entrée, mais il n'y a eu ni selles ni expulsion d'aucun gaz depuis le début de l'étranglement Le ventre est ballonné. La tumeur occupe la partie interne de Paine (ia côté gauche. Elle est cylindroïde, allongée verticalement, de 4 à 5

centimètres de diamètre, de 10 à 12 centimètres de long. Elle est mate, dure, rénitente.

Le malade se plaint de souffrir beaucoup. Il est oppressé, le visage est congestionné, d'une teinte violacée, presque livide ; au premier aspect, il ressemble à un cardiaque en état d'asystolie.

Ses membres ont aussi, par places, une teinte livide, sans œdème. Le nez et les extrémités sont refroidis. La température axillaire est de 36,2.

Il tousse assez fréquemment et rejette des mucosités bronchiques épaisses; le pouls est petit, irrégulier.

Renvois de gaz fréquents, sans nausées, ni vomissements. Opératio à dix heures et demie. Chloroformisation facile sans accidents.

Après anesthésie, M. Verneuil fait une tentative de taxis très modérée pendant dix minutes. La tumeur semble d'abord diminuer d'un bon tiers sans qu'il y ait eu de gargouillement, puis cette réduction s'arrête, et le taxis ne produit plus aucun résultat. Dès le début du taxis, M. Verneuil fait remarquer, vu la direction de la tumeur, qu'il s'agit d'une hernie interne ou directe.

La kélotomie est commencée. Les parties molles ayant été incisées couche par couche, M. Verneuil arrive sur le sac dont la ponction donne issue à environ 100 gr. d'un liquide noirâtre sanguinolent. Quelques caillots s'y trouvent mêlés, qui prouvent que l'hémorrhagie ne date pas du taxis qui vient d'être tenté, mais a eu lieu il y a au moins vingt quatre heures. Le liquide du sac, examiné immédiatement par M. Neveu, contient des bactéries en très grand nombre.

L'ouverture du sac laisse voir une anse d'intestin grêle fortement distendue, dont les parois sont noirâtres, par hémorrhagie interstitielle; elle paraît saine d'ailleurs, et le peu de durée de l'étranglement ne semble laisser aucun doute à cet égard.

Avant de lever l'étranglement, il est procédé à une toilette complète du sac à l'aide d'un pinceau imbibé d'une solution phéniquée à 1/20.

L'étranglement est très serré, M. Verneuil débride d'abord de quelques millimètres avec le bistouri deCooper, puis une seconde fois d'une quantité à peu près égale.

L'intestin pressé à travers les parois du sac, laisse alors échapper le gaz qu'il contient avec un bruit de gargouillement, puis est réduit facilement.

Les bords du sac étant accolés par leur face péritonèaie, M. Verneuil pratique à quelques millimètres une suture à points passés, dont il noue les deux extrémités comme une suture en bourse.

L'opération a été faite sous le spmy, et un pansement de Lister est placé sur la plaie, sans réunion superficielle.

Avant et après l'opération, il est fait au malade une injection hypodermique d'éther. — Potion de Todd. Lavement.

Dans la journée la T. remonte à 36,8 ; puis le soir à 37".

Le lavement a ramené quelques matières, peu de chose. Les exttémités sont chaudes, le visage moins livide, pas de vomissement.

10 mai. Même état. Le malade se plaint toujours de souffrir du ventre, le pansement est laissé en place. T. 36,8. Nouveau lavement. Potion de Todd. Injection d'éther.

Le soir, l'hypothermie (36,4) et le refroidissement des extrémités ont reparu. La dyspnée a augmenté, le ventre est plus ballonné et la sensibilité à la pression assez vive.

Pas de vomissements, pas de selles.

L'auscultation fait trouver des bruits du cœur à peine perceptibles, sans souffle. Le pouls est inégal et intermittent.

A 10 heures du soir, redoublement d'oppression; on constate des râles très fins de la poitrine.

Le sujet meurt comme asphxié.

Remarque. — Depuis son entrée, le malade n'a pas expulsé plus de 100 gr. d'urine, sans qu'il ait ni rétension ni incontinence. L'analysie n'a pas été faite.

Autopsie. — Trente-quatre heures après la mort.

Abdomen très distendu, pas de péritonite, pas de liquide louche dans le péritoine. Les anses de l'intestin grêle sont très distendues, sauf dans la partie terminale de l'iléon, ainsi que la moitié inférieure du gros intestin.

L'anse herniée, tout d'abord reconnaissable à sa couleur est remontée dans l'hypocondre; elle fait partie du 1/3 inférieur de l'iléon, La partie étranglée forme une petite poche dilatée et est ecchymosée. La surface péritonéale est lisse et sans ulcération. Sa surface interne est recouverte de fausses^membranes jaunâtres et molles.

Matières liquides ou solides de l'intestin*, au-dessus et près de l'étranglement bol assez considérable solide formant une sorte de bouchon que le lavage a quelque peine à détacher et au-dessous duquel l'intestin est flasque et non distendu.

Poumon. — Le bord postérieur des deux poumons est très congestionné. En outre, ils portent tous deux les lésions de la bronchite, chronique. Le bord antérieur et le sommet sont emphysémateux.

Cœur, — Pas de lésions valvulaires, mais les parois sont amincies. Pour le ventricule droit surtout, la paroi est presque uniquement composée de graisse. Sur la tranche, on voit à peine une épaisseur de 1 millim. Le ventricule gauche a des parois plus épaisses (5 à 6 millim.) mais très évidemment atrophiées.

Pas de dilatation notable.

Reins. — Atmosphère cellulo-graisseuse épaisse; la capsule est difficile à détacher. La surface présente quelques kystes ; elle est inégale, mamelonnée; la couleur est tachetée, gris jaunâtre et brun. A la coupe Is ont surtout l'apparence des reins gras. De plus, dans quelques points l'épaisseur est peu considérable, l'atrophie porte surtout sur la couche corticale. Cet aspect rappelle le rein gras granuleux de Johnson, que l'on range dans les néphrites mixtes.

Nous devons à l'obligeance de notre collègue et ami

Cerné, qui a bien voulu nous remettre un fragment du rein

de ce malade, d'avoir pu en faire Texaraen histologique.

Après durcissement, des coupes ont été faites et colorées avec le picro-carmin. Une vue d'ensemble montre une néphrite interstitielle, une sclérose très avancée, surtout en certains points, car ainsi que c'est l'ordinaire, la sclérose, quoique diffuse, est plus ou moins accentuée, suivant les régions : ici le lobule rénal est relativemennt peu altéré, on distingue facilement ses éléments constituants; vers le centre, la coupe des petits canaux droits, des rayons médulaires, et autour des tubuli contorti, puis les glomérules ; les tubes sont seulement séparés par des tractus conjonctifs plus épais que normalement : mais de semblables lobules sont rares, et déjà, à leur niveau, les tubes sécréteurs sont altérés.

Le plus grand nombre, sont le siège d'une prolifération conjonctive ancienne, beaucoup plus prédominante'; en certains points la sclérose a envahi surtout le centre du lobule, sans y rester bornée cependant; on voit alors un îlot de tissu conjonctif au sein duquel on reconnaît encore des restes de tubes atrophiés et étouffés, les uns présentant encore la forme arrondie des tubes droits avec un épithélium cubique resté régulièrement disposé, mais n'ayant plus de lumière libre ; les cellules sont au contact par leur face libre ; les autres réduits à un amas de cellules épithélioïdes et embryonnaires, dans une sorte d'alvéole; un peu plus en dehors, on reconnaît quelques tubuli contorti isolés, et de plus déformés, aplatis; enfin à la périphérie ou dans le lobule voisin un amas de tubes sécréteurs dont la lumière est élargie et sur les modifications desquels nous reviendrons ; les capsules des glomérules sont épaissies quelquefois dans des proportions considérables, et le bouquet glomérulaire lui-même est souvent en voie d'atrophie assez avancée.

Tout ce tissu conjo(nctif de nouvelle formation est à l'état fibreux ; on y reconnaît bien les noyaux des cellules conjonctives, surtout sur les préparations colorées à l'hématoxyline.

Enfin la lésion ailleurs est plus complète encore : sur un des points de la préparation, le champ du microscope est ainsi occupé : trois glomérules rapprochés, devenus tout à fait fibreux et homogènes ; entre eux un large îlot conjonctif, dans lequel on voit trois tubes droits remplis et distendus par un cylindre colloïde, puis deux ou trois tout petits amas cellulaires, vestiges insignifiants des tubes anciens. Il paraît bien y avoir un tiers des glomérules en voie très avancée d'atrophie ou tout à fait fibreux.

Quant aux tubes sécréteurs existant dans les points moins sclérosés, ils ont, nous l'avons déjà dit un calibre beaucoup plus grand qu'à l'état normal; leur épithélinm est tout à fait surbaissé avec des noyaux bien apparents, la lumière est en occupée, le plus souvent par une sorte de coagulum granuleux, irrégulier.

Il est rare de rencontrer, du moins dans les préparations que nous avons, des cellules épithéliales ayant à peu près les caractères normaux.

On trouve aussi çà et là des cylindres colloïdes dans les tubes droits; toutefois ils ne sont pas très nombreux. Peu de vaisseaux apparents.

Il s'agit, en somme, d'une néphrite interstitielle avancée, avec les modifications cellulaires qui lui sont inhérentes et probablement antérieures (Charcot) ; et on sait dans quelles conditions défectueuses de fonctionnement une lésion conjonctive, arrivée à ce degré, place la glande rénale.

A la séance du 6 juillet, M. Verneuil lisait une seconde observation très analogue à la précédente, celle-là recueillie à l'Hôtel-Dieu dans le service de M. le professeur Richet.

Quelques jours après la présentation de la première, en effet, M. Verneuil se trouvait à l'Hôtel-Dieu, un peu par occasion, par suite du concours pour le Bureau central ; ill était dans une des salles de M. Richet, dont le chef des =

cliniques, M. Bazy, le pria de voir un malade qui venait d'être reçu pour une hernie étranglée.

Observation X, (Résumée).

C'était un homme de 75 ans, porteur de deux grosses hernies, l'une a droite, irréductible, mais non douloureuse et non tendue, l'autre à gauche, volumineuse aussi, tendue, sonore, étranglée depuis vingtquatre heures.

Ce qui frappait surtout chez ce malade, c'était l'état d'algidité dans lequel il se trouvait; il était très abattu et déprimé-, il avait les extrémités absolument froides et la respiration difficile. On n'avait pas l'examen de l'urine, il n'en avait pas été rendu.

M. Verneuil conseilla de ne pas opérer, au moins immédiatement, d'essayer auparavant de relever le malade par des boissons chaudes, des injections d'éther, et même comme il s'agissait d'une grosse hernie sonore, défaire la paracentèse de l'anse intestinale, avant d'avoir recours à la kélotomie.

En tout cas, disait-il, le pronostic est fort grave.

Le malade qui était entré entre quatre et cinq heures mourait à six heures.

A l'autopsie on trouvait un étranglement extrêmement peu serré si bien même que M. Richet fit clinique sur ce sujet et le décrivit comme une variété spéciale d'étranglement, l'étranglement par flexion.

Il n'y avait pas trace de péritonite, pas de lésions de l'intestin, • à peine un léger anneau sur le point d'intestin qui avait été étranglé 5 mais il existait une congestion pulmonaire énorme; puis M. Bazy put retirer de la vessie quelques gouttes d'urine qui donnèrent par la chaleur et l'acide nitrique un précipité abondant d'albumine. Le rein droit était congestionné de volume à peu près normal; la capsule s'en détachait facilement en entraînant cependant sur certains points un psu de substance corticale ; dans l'épaisseur de celle-ci on trouvait quelques petits kystes.

Le rein gauche un peu plus petit présentait à peu prts les mêmes caractères que l'autre.

M. Verueuil communiqua en même temps un troisième

cas du même genre, dans lequel la mort était survenue, chez une femme de 46 ans, simplement après la réduction sous le chloroforme ; seulement, à ce moment le malade était algide, et elle avait eu une syncope au début de la chloroformisation : elle était revenue à elle, avait eu quelques heures après la réduction, une selle abondante qui avait paru soulager la malade ; elle n'en succombait pas moins quelques instants après.

A l'autopsie ou ne trouvait encore rien dans le péritoine, ni l'intestin, qui pût expliquer la mort, mais toujours une congestion pulmonaire énorme. On remarqua que la vessie ne contenait pas une goutte d'urine — dont l'examen n'avait pas été pratiqué, — les reins parurent sains et seulement congestionnés.

La discussion à la Société de chirurgie porta à peu près uniquement sur l'importance, dans tous ces cas, de la congestion pulmonaire, et il n'est pas douteux qu'elle ait joué le plus grand rôle dans les accidents ultimes et vraisemblablement amené la mort par asphyxie.

Mais il ne faut pas oublier que, dans ces trois observations, les malades ont présenté une auurie presque complète, que dans les deux premières, les lésions rénales n'étaient pas douteuses, et que dans la troisième, il est dit que le rein, d'apparence normale, était congestionné, — et ce rein, de minuit à deux heures du matin, ne sécréta pas une goutte d'urine. — Or, jamais le rein ne se congestionne si facilement que quand il est le siège de lésions antérieures, surtout de lésions ipterstitielles.

Je regrette de n'avoir pas eu à ma disposition les reins des deux derniers malades, car, pour cet organe comme pour bien d'autres, nous avons, avec tous ceux qui se sont quelque peu occupés d'anatomie pathologique, la convie-

tion qu'on ne se rend que très imparfaitement et souvent inexactement compte des lésions, si on n'a pas recours à l'examen histologique ; c'est, du reste, actuellement une vérité banale qu'il était à peine besoin d'exprimer.

Pour ce qui est de la lésion rénale, reconnue dans lapre- . mière de ces trois observations, elle était telle, qu'il est impossible de la négliger.

Quelle influence a-t-elle eu sur les accidents primitifs, la dépression et l'algidité du malade, et sur les phénomènes secondaires, la congestion pulmonaire et enfin la mort avec anuiie ? Nous croyons qu'elle a été véritablement prépondérante, et, sans vouloir tirer de conclusions trop hâtives, nous ne pouvons pas ne pas rapprocher ce fait de ceux déjà observés, et dans lesquels le traumatisme accidentel ou opératoire a précipité les accidents dus à l'arrêt de la fonction rénale, les accidents urémiques, en un mot. Quoiqu'il en soit, ces faits, encore à l'étude, doivent être mis en série, comme le dit M. Verneuil, et nous devons tenir un compte aussi exact que possible de tous les éléments du problème pathologique, si nous voulons arriver à saisir rigoureusement l'enchaînement des phénomènes, et la pathogénie des accidents relatés dans les observations.

Voici une autre observation bien instructive, démontrant sans conteste, avec quelle facilité, une blessure minime, n'ayant par elle-même, on peut dire, aucune importance, est susceptible de déterminer chez un brightique, l'apparition d'une série d'accidents urémiques, entraînant dans un assez bref délai la mort d'un homme, qui, avant l'accident, paraissait vivre dans une sorte d'accoutumance avec sa lésion viscérale. Elle a été recueillie par notre collègue Tuffier, qui a bien voulu nous l'abandonner.

Observation XI.

(Communiquée par M. Tuffier, interne des hôpitaux). Plaie contuse légère chez un albuminurique. Mort par urémie.

Pinot Ch., âgé de 55 ans, remouleur, entre à l'hôpital Cochin. baraque n" 32, le 21 avril 1881.

C'est un vieillard petit et bien musclé qui s'est fait une plaie contuse de la jambe dans les conditions suivantes :

Le jour même de son entrée, il est renversé dans la rue par un omnibus et sa jambe vient frapper contre le bord d'un trottoir; ilserelève après l'accident et se présente lui-même à Vhôpital.

Nous constatons alors une légère plaie contuse de 4 centimètres de long, située au tiers supérieur et interne de la jambe droite. Les bords ne sont pas décollés, il n'y a pas d'hémorrhagie. La plaie est peu profonde; elle comprend la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. La veine saphêne interne est à nu mais non déchirée. Au centre de la plaie, l'aponévrose du mollet est éraillée et laisse voir les fibres du muscle jumeau interne, qui font un peu hernie à ce niveau. La face externe de la jambe présente une légère ecchymose et le pied une écorchure au cinquième métatarsien.

Le malade affirme s'être toujours très bien porté; sauf un peu de toux le matin, rien n'indique chez lui une cachexie quelconque. La plaie n'est le siège d'aucune douleur; on applique un pansement simple phéniqué.

Le lendemain nous trouvons la jambe un peu gonflée, la plaie un peu grisâtre, et l'état général d'ailleurs excellent. La température est de. 37,2.

Rien du côté du tube digestif, du cœur et des artères. Le malade se plaint de tousser de temps en temps: nous trouvons à l'auscultation un peu d'expiration prolongée aux sommets du poumon avec quelques râles sibilants disséminés des deux côtés ; pas de submatité à la percussion, aucun symptôme fonctionnel alarmant ; on pense à une bronchite chronique professionnelle (remouleur). Mais en examinant les urines, nous trouvons par la chaleur et par les acides nitrique et pi- Crique une quantité d'albumine très notable, albumine des affertion*! rénales, albumine rétractile par la chaleur.

Au traitement local phéniqué, on ajoute comme traitemeut général, le régime lacté absolu.

Le surlendemain, les accidents locaux ont diminué, le gonflement du membre a disparu, la plaie reste un peu grisâtre, mais absolument indolente, au point que la malade demande à se lever. L'albuminurie et la bronchite n'ont pas varié.

Du 23 au 28, l'état général demeure très bon, l'appétit est excellent ; une diarrhée légère que nous nous gardons bien de combattre est le seul phénomène important. L'état local présente des particularités intéressantes; la plaie loin de se déterger, reste exactement ce qu'elle était au début. Sans menace de phlegmon ni de gangrène, mais sans tendance à la cicatrisation ; le pansement au vin ne provoque aucune réaction.

C'est huit jours après l'accident que se manifestent les phénomènes généraux qui viennent aggraver la situation.

Déjà le 27 et le 28, le blessé se plaint d'une céphalalgie frontale persistante, qui lui enlève tout sommeil. L'appétit diminue, il a du dégoût pour le lait, la diarrhée s'arrête, moins d'albumine.

30 avril. Les vomissements alimentaires surviennent, la céphalalgie devient intolérable, l'albumine augmente, la diarrhée reparait de nouveau, et le lendemain, se manifeste le délire, délire tranquille, monotone pendant lequel le malade marmotte quelques mots entre ses dents, ne répond pas à ce qu'on lui demande, mais ne présente m coma ni contractures.

L'état local n'a pas varié, la plaie est exactement ce qu'elle était le premier jour.

2 mai. Les accidents s'amendent un peu, le délire disparait, la céphalalgie est moins violente; l'auscultation révêle toujours des râles sous-crépitants dans tout le poumon droit mais sans dyspnée. L'appétit est nul et la diarrhée persiste.

Cet état oscille ainsi pendant quelques jours, le subdélirium n'existe que la nuit, mais le malade s'affaiblit de plus en plus, les râles augmentent, le faciès devient jaunâtre, il survient un œdème de la face, la voix est rauque et affaiblie, la température monte à 38,4. Le 11, on trouve un épanchement pleural occupant la base de la poitrine des deux côtés. Le malade tombe du délire dans le coma et sans convulsions, sans dyspnée, avec une température de 36, 5, il s'éteint le 13 mai au matin.

Disons que pendant tout ce temps la plaie n'a pas changé un instant 5 elle est restée grisâtre, suppurant très peu, sans pus fétide, de coloration spéciale, sans inflammation, sans complication d'aucune sorte, mais aussi blafarde, sans traces de réparation.

Vautopsie permet de constater :

Poumons : La partie inférieure du poumon droit est rouge et ne surnage pas.

Foie : Sain.

Reins : Ils présentent les altérations du gros rein blanc. Beaucoup plus volumineux que normalement, ils sont pâles; la capsule se détache très facilement.

A la coupe, anémie de la couche corticale qui est blanchâtre, très volumineuse.

La région médullaire est saine et rouge.

Le temps nous a manqué pour faire l'examen histologique des reins qui ont été recueillis et dont plusieurs fragments ont été placés dans le liquide de Mûiler pour être plus tard soumis à ce contrôle ; mais les symptômes cliniques, l'aspect macroscopique du rein étaient assez caractéristiques pour ne laissser aucun doute au sujet de la nature de la lésion brightique.

En résumé, de cette série de faits que nous avons pu rassembler, il est évident, et nous n'y insisterons pas, que le traumatisme a décidé de l'éclosion d'accidents qui sans doute, font partie de l'évolution naturelle de la lésion rénale, mais qui sans cette secousse déterminante, eussent éclaté beaucoup moins brusquement et dans un avenir peut-être très reculé.

A côté de ces revers rapides, il faut placer d'autres cas, où l'on voit tout d'abord le blessé supporter convenablement la blessure ou l'opération. L'albuminurie est très minime, ou elle ne devient même appréciable que dans le cours de l'affection chirurgicale ; ou bien, si elle existait, un traitement approprié l'a fait disparaître. Aucune complication ne se montre ; le blessé a bien supporté le traumatisnie ; surveillé de près, le travail de réparation commence, lent, mais graduel et on a tout lieu de croire enfin à une cicatrisation prochaine. Mais le blessé est arrivé à un ni-

veau de guérison qu'il ne peut pas dépasser: le travail réparateur s'arrête, et surtout, l'économie en quelque sorte épuisée par l'effort pourtant insuffisant, qu'elle vient de faire, faiblit et cesse de lutter. L'affection rénale devient prédominante, et finit par triompher du blessé qui est à bout de défense.

Observation XII.

(Personnelle.)

[,e nommé G... (Prosper), âgé de 48 ans, employé, entre le 18 janvier 1880, dans le service de M. le professeur Verneuil, salle Saint- Louis, lit n° 11.

Cet homme grand, maigre, très pàle, se présente à nous pour an abcès de la jambe gauche, dont il souffre depuis trois ou quatre semaines.

Avant cette époque il était assez bien portant et n'avait jamais fait de véritable maladie, quoiqu'il ait eu à souffrir d'assez grandes privations.

Il a eu aussi à diverses reprises, il y a quelques années, des éruptions cutanées dont il porte les traces, et sur lesquelles nous reviendrons tout à l'heure.

La jambe gauche est tuméfiée, siège d'un œdème très notable, et porte en arrière, dans la partie moyenne du mollet, un orifice fistuleux qui donne écoulement à un pus séreux. La peau est décollée sur les bords de cet orifice, surto-t par tn haut.

Il y a déjà longtemps que cet abcès est ouvert et il n'a pas de tendance à la guérison. Il n'a été vraiment douloureux qu'au moment où devenu superficiel, il dut être ouvert. Actuellement il est absolument indolent. L'affection a seulement provoqué un peu de contracture du triceps sural, qui élève le talon et empêche de placer le pied à angle droit.

L'exploration de la jambe faite pour découvrir le point de départ de cet abcès conduit à examiner l'extrémité supérieure du tibia et du péroné-, et en effet, à ce niveau, on trouve entre le tubercule de Gerdy et la tête du péroné une tuméfaction osseuse très appréciable, douloureuse à la pression et paraissant siéger sur le condyle du tibia.

Quant à la nature de l'affection, il y a lieu de se demander s'il faut Bruclict. 0

la rapporter à la scrofule ou la syphilis. Au sujet de la premièr hypothèse le- malade ne présente aucun attribut de scrofule -, il est vrai seulement qu'il a eu à souffrir de grandes privations et que sa constitution a été très affaiblie. Mais il porte sur les membres inférieurs, et, pour quelques-unes, sur le tronc, des cicatrices assez nombreuses, les unes pigmentées, d'autres devenues blanches, cicatrices arrondies, à derme aminci, et qui permettent d'affirmer l'existence de la syphilis, bien que le malade ne donne aucun renseignement positif à ce sujet.

M. Verneuil le soumet à l'iodure de potassium et on applique des révulsifs, vésicatoires, teinture d'iode, au niveau du condyle tibial qui est atteint.

Le teint pàle, mat de ce malade fait penser à une albuminurie probable, mais les urines examinées ne contiennent pas trace de cette sécrétion anormale.

28 janvier. Le repos et les soins que reçoit cet homme ont amélioré son état ; la jambe est moins tuméfiée ; les téguments du voisinage de l'ouverture sont moins livides et se sont affaissés ; la tuméfaction osseuse persiste vers la tète. Au tibia M. Verneuil fait appliquer un cautère à la pâte de Vienne.

15 février. L'œdème du membre étant lent à disparaître, nous avons appliqué un pansement ouaté compressif et en même temps contentif pour ramener le pied à angle droit. L'œdème a ainsi beaucoup diminué ; la plaie a assez bon aspect, mais sans tendance à la guérison ; elle reste fistuleuse et donne toujours issue à une assez grande quantité de pus. Le malade reste pâle et sans énergie.

On continue encore l'iodure de potassium et les toniques, Bagnols, etc.

Avril. Bien que l'extrémité supérieure du tibia ait beaucoup perdu de sa tuméfaction et revienne graduellement à l'état normal, l'ouverture fistuleuse du mollet persiste ; la sécrétion purulente a seulement notablement diminué : le malade se trouve bien. Quoiqu'il conserve toujours la teinte anémique si prononcé des téguments, il se lève un peu avec des béquilles.

Juin. On ne s'occupait plus guère de ce malade que pour lui faire son pansement nécessaire 5 il allait lentement mais graduellement en s'améliorant, lorsqu'un jour nous le trouvons affaissé, plus bième encore que d'habitude; il raconte que depuis ciuelque temps il rend du sang par l'anus, et qu'hier notamment il en a perdu uise grande quantité. On reconnaît l'existence d'hémorrhoïdos et M. Verneuil lui pratique la dilatation du sphincter avec le spéculum.

Les hémorrhagies ont absolument cessé depuis l'opération et le malade a repris quelques forces.

Juillet. Malgré tout, le trajet fistuleux n'achève pas de se cicatriser ie tubercule de Gerdy et la tète du péroné sont cependant bien délimités maintenant, et la pression à ce niveau est à peine do\iloureuse. L'écoulement du pus qui se fait par la fistule est très minime. On fait des pansements rares qui sont très peu imbibés par le pus.

Août. La jambe gauche avait toujours une tendance à s'œdématier ; on était arrivé par les pansements à s'opposer à cette infiltration du membre ; mais l'œdème commence à reparaître plus intense sur le dos du pied et la partie inférieure de la j&mbe, bien qu'aucune complicatien ne soit survenue au niveau du foyer.

A ce moment, je perds le malade de vue ; mais je sus que l'œdème avait envahi successivement la cuisse du même côté, puis le membre opposé et en6n le ventre.

3 octobre. Je revois le malade qui est très affaissé et découragé. Le membre inférieur droit est le siège d'un œdème considérable qui remonte jusque sur les parties abdominales. Le membre gauche est moins œdématié, mais cela tient à une cause mécanique : il a été comprimé dans un bandage compressif. L'urine renferme une quantité très notable d'albumine. L'acide nitrique et la chaleur la précipitent en grumeaux abondants.

20 octobre. Le malade reste dans le même état pendant le commencement du mois-, il est au régime lacté; néanmoins il va graduellement en s' affaissant. Quantité d'urine habituelle : 1.200 à 1.500 c. c.

27 octobre. Nous trouvons le malade plus pâle et plus affaissé que jamais, de plus un peu de subdelirium; il urine très peu; depuis plusieurs jours diarrhée abondante.

28 octobre. Affaissement plus prononcé encore et commencement d'algidité périphérique. Le subdelirium est encore plus accentué, mais calme.

23 octobre. A la visite de ce matin le malade est dans le coma.

La nuit il a été encore un peu agité et délirant. Tout fait présager une mort prompte. Mort dans l'après-midi.

Autopsie. — Le péritoine renferme une très grande quantité de liquide citrin, au moins 12 litres.

Les poumons sont très adhérents à la plèvre costale dans toute leur moitié supérieure, et tellement, qu'il est impossible de les enlever en totalité ; on les déchire en en laissant de notables débris à la paroi.

Ils présentent chacun dans leur tiers supérieur d'assez nombreux petits tubercules blancs et opaques. Pas de cavernes. C'est évidemment une tuberculose jeune.

Les bases des poumons un peu congestionnées n'ont pas d'autre lésion.

Le péricarde contient une petite quantité de liquide séreux. Le cœur est gros et évidemment hypertrophié.

Cette hypertrophie porte sur le ventricule gauche dont les parois sont très épaisses de même que les colonnes charnues. Pas de lésions sur les valvules.

Aorte légèrement athémateuse.

Le foie a un volume normal et son aspect ne dénote aucune altération ; il y a seulement de la péri-hépatite, mais la consistance de l'organe est normale et on reconnaît nettement à la coupe les deux substances brune et jaunâtre.

Lés reins semblent peu augmentés de volume ; le plus gros pèse 190 grammes. Sa surface extérieure est lisse ; la capsule s'en détache facilement, sans entraîner du parenchyme.

Cette surface est peu pâle. Sur la coupe la substance médullaire, très nette et normale •, la substance corticale est gris-jaunâtre surtout dans les colonnes de Bertin qui paraissent élargies.

Les veines cave, iliaques, fémorales sont examinées et ne renferment que des caillots cruoriques libres et récents,

Quant à l'affection locale nous trouvons très peu de chose, un décollement sous-cutané, et au niveau des extrémités osseuses presque rien. Les os ne sont pas dénudés. Le périoste paraît seulement un peu épaissi.

Examen histologique des reins. — Nous n'avons pu dans ce cas nous servir de l'acide osmique ; néanmoins les lésions sont très évidentes sui les coupes préparées suivant les méthodes ordinaires.

Les tubes contournés apparaissent tous avec une lumière très élargie, occupée, presque toujours, par un coagulum réfringent ou plutôt par un réseau formé de fins filaments partant des cellules épithéliales et de mailles plus ou moins régulièrement arrondies. Souvent la partie centrale est plus compacte, granuleuse, légèrement colorée en jauneverdâtre sous l'influence des réactifs. Dans les mailles des réseaux, on voit aussi, dans certains tubes, de petits blocs arrondis, granuleux, et quelques cellules embryonnaires colorées par le carmin.

Dans quelques-uns de ces tubes on voit, enfin, un amas granuleux avec des noyaux colorés en rose,

L'épithélium glandulaire est très modifié; très diminué de hauteur il forme une petite collerette granuleuse colorée en rose, dont les cellule? composantes seraient cubiques si elles étaient distinctes. Les noyaux sont encore assez nets.

Les branches montantes de l'anse de Henle présentent les mêmes modifications, élurgissement considérable du calibre du tube et alTais-

sèment des cellules ; elles contiennent aussi pour la plupart le même exsudât réticulé.

Les tubes excréteurs sont tantôt vides, tantôt ils contiennent de petits amas colorés n'en remplissant pas toute la lumière; quelques-uns contiennent un cylindre colloïde.

Ces cylindres sont peu nombreux, on en voit dans des branches grêles, dans des tubes de Ludwig et plus rarement dans un tube de Bellini; il est probable que quelques-uns ont quitté leur tube dans le cours des manipulations, car dans une préparation colorée à l'hématoxyline et à l'éosine on les voit plus abondants que sur d'autres.

Outre ces lésions de la partie glandulaire proprement dite du rein, qui sont prédominantes, il existe quelques modification de la portion conjonctive : les capsules glomérulaires sont généralement épaissies; le glomérule lui-même est ordinairement d'apparence normale ; entre les tubes le tissu cellulaire est aussi un peu plus abondant que normalement, ou plutôt ce sont les parois des tubes qui paraissent épaissies et au lieu d'être simplement formée d'une membrane hyaline, seraient constituées par une couche conjonctive très nette et colorée par le carmin.

Nulle part nous n'avons vu de tubes étouffés par la prolifération conjonctive.

Dans la substanci médullaire les vaisseaux sont le siège d'une congestion assez intense, et qu'on voit très bien sur les coupes parallèles à l'axe du lobule.

Pas de dégénéresce amyloide.

Voilà encore un malade qui a une lésion minime puisqu'aucune articulation n'est intéressée, qu'il n'y a même ni séquestre, ni ostéite profonde ; il est vrai qu'il a pâti et qu'il est pâle et blême à son entrée, et a les apparences d'un albuminurique ; mais comme l'exploration des viscères à ce moment, et. l'examen de l'urine ne dénotent rien, le pronostic ne paraît pas très grave. Pendant la pre mière période de son séjour, il s'améliore positivement ; la tuméfaction osseuse avait beaucoup diminué, l'abcès ne fournissait plus qu'une très minime quantité de pus, et il y avait lieu d'espérer qu'il finirait par guérir: Les pertes

hémorrhoïdaires elles-mêmes, bien qu'elles l'eussent beaucoup affaibli sont encore facilement arrêtées par la dilatation.

Mais, il survient de l'œdème du membre malade qui augmente progressivement et on constate l'albuminurie ; l'état du malade s'aggrave alors rapidement et se termine par des accidents urémiques, 11 y aurait à discuter l'origine et l'époque du début de la lésion rénale, nous ne pouvons nous y arrêter, cette notion aurait, du reste, dans l'espèce peu d'importance ; disons seulement, qu'eu égard à la généralisation des lésions et aux modifications très avancées des tubes sécréteurs du rein, on doit penser qu'elle était de date assez ancienne et avait évolué très lentement.

Il faut avouer aussi que, sans doute, nous eussionstrouvé de l'albumine dans les urines, un peu plus tôt, si nous avions eu le soin de les examiner plus souvent et avec le soin qu'une telle investigation mérite ; et nous en tirons cet enseignement qu'on ne saurait trop accorder d'attention aux moindres blessures quand elles ne paraissent passe comporter normalement, et qu'il importe au plus haut point de trouver dans l'état général ou dans une lésion viscérale l'explication de ces irrégularités.

Observation XIII.

(Recueillie par mon excellent collègue et ami, Ch. Labbé, dans la clientèle

de ville de M. Verneuil).

Madame G..., âgé de 53 ans, s'est toujours bien portée, jusqu'à il y a quatre ans. A cette époque, elle s'est aperçue de l'existence dans ie sein droit, d'une petite tumeur du volume d'une noisette. Elle voit un médecin qui lui conseille l'application d'une pommade, sous l'inQuence

de laquelle la tumeur semble disparaître. Du reste, elle n'éprouve aucune souffrance et n'a jamais constaté d'écoulement de sérosité par le mamelon.

Il y a deux ans, la malade est prise de vertiges, d'étourdissements et, un jour, en revenant du théâtre, sans qu'il y ait perte absolue de connaissance, elle remarque que la face et toute la moitié gauche du corps sont paralysées. Cet état dure quelques mois; la malade traîne la jambe pendant quelque temps ; puis tout revient dans l'ordre.

Depuis ce moment, elle accuse un sentiment de lourdeur dans les reins, une véritable courbature rénale, persistante. Elle n'a toutefois jamais observé un œdème qui ait attiré son attention.

La tumeur du sein qui semblait avoir disparu, se montre de nouveau, et vers le mois d'octobre 1880, recommence à inquiéter la malade. Une nouvelle application de pommade reste sans résultat, mais le néoplasme fait cette fois des progrès très rapides. Il ne tarde pas à atteindre le volume d'une orange, puis d'une tète de fœtus.

Le 24 février 1881, la malade vient consulter le D' Fremineau, qui examine ses urines et trouve 8 grammes d'albumine avec le réactif Tanret. Elle voit également, quelques jours après, M. Verneuil, qui constate un léger œdème des membres inférieurs.

Sur le conseil de M. Verneuil, la malade est soumise au régime lacté, et on lui applique des ventouses et des sinapismes sur les reins.

Huit jours après, à un nouvel examen des urines, on ne trouve plus que 30 centigrammes d'albumine.

Enfin, huit jours encore après, il n'existe plus que des traces d'albuminose, perceptibles seulement au tartrate de cuivre et à l'acide chlorhydrique concentré par l'acide nitrique. L'alcool ne donne rien.

Opération. — Comme l'urine ne renferme pour ainsi' dire plus d'albumine, et que, d'un autre côté, la tumeur continue à faire des progrès très sensibles, M. Verneuil se décide à l'enlever

L'opération est pratiquée le 10 mars. A ce moment, la tumeur a atteint la grosseur presque d'une tète d'adulte. La peau qui la recouvre est tendue, luisante et rougeâtre par places. Le mamelon a disparu, et, de chaque côté, on sent nettement l'existence de deux cavités kystiques fluctuantes.

On constate une grosse masse ganglionnaire dans l'aisselle.

M. Verjieuil circonscrit, par deux incisions curvilignes, la tumeur, qui, entraînée par son propre poids, s'extirpe très facilement. Il a, de plus, le soin d'enlever l'aponévrose d'enveloppe du grand pectoral et tous les points qui lui paraissent suspects.

Il aborde ensuite l'aisselle, et en retire un énorme paquet ganglionnaire, qui s'énucle avec une grande facilité, séparé qu'il est dts parties avoisinantes par une gaîjie d'enveloppe celluleuse.

Pendant l'énucléation, la gaine étant ouverte dans un point, il s'en échappe un ganglion du volume d'une aveline et qui est expulsé à la façon d'une bille,

La malade perd à peine quelques grammes de sang, durant l'opération.

On procède â un examen immédiat de la tumeur qui pesait au moins de 10 à 12 livres.

Dans son intérieur, on constate une vaste cavité kystique qui laisse échapper un liquide sanguinolent, fluide, lequtl remplit la moitié d'une cuvette ordinaire. On trouve également d'autres cavités secondaires.

Le tissu même de la tumeur est très friable. Il a tous les caractères du sarcome fce que l'examen histologique a d'ailleurs confirmé). On applique sur la plaie un pansement antiseptique ouvert.

Suites de l'opération. — La journée qui suit l'opération se passe bien. La température qui, avant l'opération était de 37", atteint 38,2 le soir.

La malade n'ayant pas uriné, est sondée et rend une assez grande quantité d'urine, ne renfermant aucune trace d'albumine.

11 mars. La malade a uriné seule. I,a quantité d'urine, rendue dans les vingt-quatre heures est évaluée à 1 litre 1/2. Pas d'albumine.

La malade a passé une bonne nuit. La température de 38° le matin, arrive à 39,2 le soir. C'est d'ailleurs le seul jour où elle soit aussi élevée,

12 mars. L'état général est bon ; température du matin 38°, 38,4 le soir. Pas d'albumine dans les urines. La plaie a bon aspect.

Dans la nuit du 12 au 13, la malade a été très agitée. Elle n'a pu dormir malgré une potion au chloral.

13 mars. Cependant l'urine ne renferme aucune trace d'albumine ; la quantité d'urine, rendue dans les vingt-quatre heures est de 1700 grammes.

La langue est humide, rosée ; température du matin 37,4, du soir 38,3.

14 mars. Rien de particulier. La plaie a bon aspect L'urine est sans albumine, 1 litre et demi dans les vingt-quatre heures. Température du matin, 37, b ; du soir, 38,4.

15 mars. La plaie va bien j la presque totalité de la tarlatane appliquée directement sur cette dernière, s'est détachée d'elle-même.

Urine dans les Tingt-qaatre heures, 1800 grammes. Temp. matin, 37,4; soir, 88, 'i.

16 mars La plaie est en bon état ; toutefois, on constate une suppuration assez abondante à l'angle externe delà solution de continuité, point dans lequel existe un peu de sphacèle du lissu cellulaire.

Dans la matinée, la malade a rendu quelques gouttes de sang par le nez.

Urine des vingt-quatre heures, 1800 grammes. Temp. matin, 36,8; soir, 38».

17 mars. La plaie a bon aspect ; la suppuration, sans être très abondante, est franche.

La quantité d'urine est de deux litres. Comme on le voit, elle a toujours été en augmentant depuis Topération. A partir de ce moment, elle oscille entre 1800 et 2000 grammes. Température matin, 37,2 ; soir, 37,6.

18 mars. Rien de particulier. Temp. matin, 37° ; soir, 37,6.

19 mars. La malade va bien ; la petite eschare de tissu cellulaire qui existait è l'angle externe de la plaie se détache en partie. Urine, 2 litres.

Temp. du matin, 36,5 ; soir, 37,5.

23 mars. La plaie est rosée et bourgeonnante sur toute la surface.

On cesse de prendre les températures qui sont tout à fait normales. La malade qui, jusqu'alors a été soumise au régime lacté exclusif, commence à prendre des potages au lait

L'urine est de 2100 grammes. Pas d'albumine.

25 mars. La plaie est très belle ; la petite eschare de tissu cellulaire, presque entièrement détachée; le décoUemeat sous-axillaire en partie comblé. Le fil qui partait sur les vaisseaux de l'aisselle est tombé.

La malade prend des bouillons gras, mais elle préfère le lait, auquel elle s'est parfaitement habituée.

27 mars. Elle se plaint de douleurs assez vives dans la cuisse droite ; ces douleurs se manifestent quand la malade essaie de faire un mouvement. La pression n'est pas très douloureuse.

29 mars. La plaie a considérablement diminué. Elle est couverte dans toute son étendue de bourgeons charnus. L'aisselle est recollée.

La douleur à la cuisse persistant, on donne 60 centigrammes de sulfate de quinine.

1er avril, la plaie a encore diminué; la douleur de la cuisse parait être moins vive, sous l'influence du sulfate de quinine.

Même alimentation que précédemment : bouillon gras et régime lacté.

Pas d'albumine.

Dans la soirée du l^r, la malade ressent un peu de fièvre, et un groupe de boutons d'herpès se montre au niveau de la commissure labiale droite.

Les douleurs de la cuisse et de la jambe du même coté s'accentuent et ressemblent à de la sciatiqae, bien que les points douloureux ne soient pas très nets.

2 et 3 avril, cet état persiste; le sommeil est agité.

4 avril. Nous voyons la malade. I.a température n'est pas sensiblement élevée ; le groupe d'herpès persiste encore et commence à se dessécher.

Sous l'influence de cette fièvre herpétique, la plaie a cessé de se rétrécir. Elle parait plutôt s'être agrandie, depuis la dernière fois que nous avons vu la malade; elle est un peu violacée et a moins bon aspect que les jours précédents,

La quantité d'urine est de ' litres environ. Pas d'albumine.

5 avril. La malade va mieux. Elle a bien dormi. La température du soir est de 37,2.

Même quantité d'urine que la veille. La plaie a meilleur aspect, mais on constate un léger gonflement de la paroi antérieure de l'aisselle, visible déjà depuis un ou deux jours.

Ce gonflement va en augmentant progressivement.

7 avril. Quand M. Verneuil voit la malade, il est déjà assez prononcé, et il devient bien plus considérable dans les jours suivants. Mais, ce qui est surtout fort intéressant, c'est i'éliminaticn qui va se faire, sous forme de matières sphacélées, des productions accumulées derrière le grand pectoral.

Voici d'ailleurs la note que nous remet à. ce sujet le D"" Fremineau, qui a suivi le malade jour par jour.

22 avril. Il se produit, à la partie supérieure de la plaie, une fistule, par laquelle sort un énorme caillot sanguin et un anneau de fil.

25 avril. Encore un énorme caillot et rien qu'un caillot sanguin.

27 avril. Issue de sang et de matière sarcomateuse à l'état de fonte, en abondance, avec odeur caractéristique, liquide qui inonde le lit de la malade et empeste.

28 avril. Issue de la même matière, avec moins de sérosité.

30 avril. Il ne sort plus rien, malgré un vigoureux lavage fait dans le foye^ avec de l'eau phéniquée.

Par suite de l'élimination de ces matières, qui sont d'aspect grisâtre et 1 assemblent beaucoup à du tissu cellulaire sphacélé, la paroi anté-

ieure de l'aisselle redevient souple et le gonflement qu'on y remarquait disparait pour ainsi dire complètement.

Mais, presque immédiatement, dans les premiers jours du mois de mai, de nouvelles productions apparaissent au-dessous des fibres du grand pectoral et les soulèvent de nouveau. Puis bientôt, dans le point même où les premières matières se sont éliminées, apparaît une masse grisàt,re, ressemblant à du tissu cellulaire mortifié et d'une odeur infecte.

Cette sorte de champignon est touché avec de l'acide chromique et s'élimine par petites portions, sans disparaître complètement.

Pendant ce temps, la malade présente un état général assez mauvais. Ses forces s'épuisent; elle a des nausées, une inappétence presque complète.

Les douleurs qu'elle ressentait dans le membre inférieur droit ont continué tout en diminuant d'intensité. Elle accuse en outre quelques douleurs dans la région lombaire.

Les urines, examinées pendant toute cette période, n'ont jamais donné la moindre trace d'albumine.

Cet état persiste, jusqu'au 27 mai, jour où la malade s'éteint doucement, sans ressentir autre chose que les douleurs dont nous venons de parler. Depuis le jour où des productions de nouvelle formation ont fait leur apparition, la plaie est restée stationnaire et a pris un aspect blafard, qui dure jusqu'au moment de la mort.

Cependant dans un cas qui a été rapporté dans la thèse de M. Cazalis et qui appartient à M. Verneuil, l'amputation de la cuisse, faite chez un homme de 27 ans, atteint d'albuminurie, consécutivement à une longue suppuration de l'extrémité supérieure du tibia donna un succès opératoire, puisqu'on obtint une cicatrisation complète du moignon ; mais pendant que se faisait le travail de réparation, l'œdème envahissait les membres inférieurs, puis les bourses, la paroi abdominale, la face même ; des vomissements, de la diarrhée surviennent; des mouchetures faites aux bourses sont suivies de sphacèle de la partie postérieure do ces téguments, avec rougeur phlegmoneuse des parties voisines.

M. Verneuil est obligé d'inciser « l'eschare des bourses

et des parties voisines, » les nausées, la diarrhée continuent, etc.

C'est dans cet état que le malade voulut absolument quitter le service d'hôpital : et sans aucun doute il a dû succomber à brève échéance.

Nous ne craignons pas d'encourir le reproche d'avoir, à plaisir assombri, le pronostic des lésions chirurgicales chez les albuminuriques, parce que, d'une part, nous avons pris les observations telles qu'elles se sont présentées et, d'autre part, parce qu'on ne saurait trop être prévenu des désastres, dont le chirurgien est menacé chez de pareils blessés ; nous n'avons pas voulu dire que les accidents si divers, que nous avons passés en revue, doivent fatalement, les uns ou les autres, frappertout albuminurique blessé : il est certain que tous ceux qui ont été saignés n'ont pas eu de phlegmon de l'avant -bras, que tous ceux à qui on a ouvert un abcès n'ont pas eu d'érysipèle ou de pyohémie : mais il était important de mettre en relief les risques que nous leur voyons courir surtout au point de vue des opérations.

Ce qui vient encore à l'appui du grave pronostic qui découle de cette réunion de faits précédemment cités, c'est la rareté des observations dans lesquelles la blessure s'est comportée régulièrement : nous nous som.mes efforcé d'en trouver afin de les mettre en balance avec les premiers; elles sont loin d'être communes.

Voici deux faits de ce genre que nous avons pu recueillir :

Nous avons vu, cette année, dans le service deM.Verneuil, couché au n° 40 de la salle Michon, un homme de 55 ans, ouvrier dans une raffinerie : il était atteint simultanément d'un double abcès, l'un à l'avant-bras droit,

l'autre derrière la malléole interne du même côté : au moment de son entrée les urines contenaient une notable quantité d'albumine: il avait le visage pâle, blanc mat et un peu bouffi; l'état général n'était pas brillant; malgré ces circonstances défavorables sous l'influence du régime lacté, du repos, de pansements réguliers, Valhumine disparut tout à fait et le malade finit par guérir, lentement assurément, mais sans accidents. Ce qu'il y eut seulement de particulier, c'est d'abord la concomitance de deux abcès et surtout l'étiologie de celui qui était placé derrière la malléole etqui succéda à une entorse du pied, pour laquelle, il est vrai, il subit les manipulations d'un rebouteur.

Nous devons le second de ces faits à notre ami M. Chantemesse, interne des hôpitaux.

Observation XIV.

(Due à l'obligeance de M. Chantemesse, interne des hôpitaux).

D... (Joseph), âgé de 71 ans, cordonnier, entre le 22 mars 1880 dans le service de M. Polaillon, à la Pitié, salle Saint-Gabriel, n» 39.

Hernie inguinale droite c^epuis l'âge de 20 ans. Bonne santé habituelle. Marié, un fils bien portant âgé de 30 ans sans hernie.

Il portait un bandage qui contenait très insuffisamment sa hernie. Il y a six ans, il est entré à la Pitié, saile Saint-Louis, pour sa hernie qui était devenue irréductible; vomissements fécaloïdes. Au bout de quinze jours, il sort, sa hernie était bien rentrée et sans opération.

Il y a deux ans, il rentre salle Saint-Gabriel, toujours pour la hernie qui était devenue irréductible; mais, à ce moment là, pas de vomissements. — Glace sur la hernie. — Il sort au bout de quinze jours.

Depuis trois mois environ, sa famille s'est aperçue qu'il faiblissait au point de vue de l'intelligence et qu'il devenait eu même temps très irritable.

Depuis six semaines, il s'est aperçu qu'il avnit de la difficulté à uriner le jour ctà pendant la nuit il urinait goutte goutte et se levait souvent.

11 y a trois semaines, saus cause connue, il lui est survenu un œ-

dème des pieds et des membres inférieurs et même de l'abdomen ; cet œdème dure une quinzaine et disparaît comme il est venu.

Le mardi, 16 mars, sa hernie sort et ne rentre plus. Il se couche ; depuis ce moment, douleur vive au niveau de la hernie ; il ne rend ni gaz ni matières. Il ne prend qu'un peu de bouillon et de lait.

Le samedi matin, il commence à vomir. Les vomissements étaient jaunes, 5 à 6 par jour ; autant le dimanche. A ce moment, les vomissements ont une odeur de matière stercorale.

II entre le lundi 21 mars.

Hernie inguinale droite de volume sonore à la percussion dans toutes ses parties excepté au niveau du pédicule oû le son semble un peu mat. Douleur à la pression surtout au niveau du pédicule. Le ventre est peu douloureux. On constate à la partie inférieure des bourses une cicatrice en forme d'entonnoir, le malade prétend qu'elle date de son séjour à la salle Saint-Gabriel, il y a deux ans, mais en raison de son intelligencetrès affaiblie il est difficile d'avoir des renseignements sérieux.

Opération le 23. Pas d'épiploon dans le sac qui contient du gros intestin parfaitement sain et de couleur normale, dont les anses présentent des traces d'agglutination. L'ouverture du sac laisse échapper une certaine quantité de liquide citrin. Léger débridement en dehors de l'anneau interne. Réduction et suture métallique avec 4 fils d'argent traversant et suturant le sac pour avoir réunion par première intention.

Le soir, l'état du malade est assez bon. Il a été 2 fois à la garde-robe.

24 mars. Pendant la nuit, le malade s'agite beaucoup et veut se let£f et se découvrir; on peut difficilement lui faire comprendre qu'il jlaut rester tranquille. Pas de fièvre. L'urine contient une petite quantité d'albumine.

4 avril. L'état général du malade est excellent. L'urine examinée de nouveau ne contient plus d'albumine, mais l'examen décèle seulement des phosphates et de l'acide urique.

La réunion de la plaie par première intention est complète dans le fond de plaie, mais à la surface les lèvres cutanées de la plaie ne sont pas complètement réunies parce que l'affrontement avait été difficile à maintenir. Malgré la transfixion du canal et du sac par les fils d'argent on voit reparaître à chaque effort du malade une pointe de hernie. — Application d'un spica.

Le 13 avril le; malade sort complètement guéri, l'état général est bon. Plus d'albumine dans l'urine.

Il faut remarquer que, dans ces deux cas favorables, l'ai

bumine disparut facilement sous l'influence du traitement, pour ne plus reparaître. Chez les deux malades, il s'agissait évidemment d'une néphrite interstitielle n'ayant pas encore trop compromis la fonction rénale.

Est-il besoin de dire qu'entre l'état normal du rein et la lésion assez avancée pour annihiler à peu près complètement l'organe, il j a tous le» intermédiaires ; que le malade peut être victime d'un traumatisme à toutes les périodes de cette évolution; que la gravité du pronostic sera en raison directe du degré de l'altération anatomique, ce qui explique toutes les variétés qu'on peut rencontrer ; mais ce degré d'altération, il n'est pas facile de le reconnaître d'une façon précise sur le vivant; et les cas relativement favorables ne doivent pas faire perdre souvenir des désastres si nombreux que la pathologie chirurgicale a enregistrés chez les sujets atteints d'une affection rénale antérieure ; on pourrait presque dire qu'ils ne constituent que des exceptions, servant à confirmer larègle malheureuse.