CONSIDÉRATIONS THÉRAPEUTIQUES

Cette thérapeutique ne doit être l'objet, de notre part, que d'une vue d'ensemble et de considérations générales; les cas particuliers sont trop variables et trop imprévus, pour qu'on puisse, d'avance, leur appliquer des règles fixes.

La première indication qui s'impose, chez un albuminurique blessé, cela va sans dire, c'est de traiter, dans la mesure de nos moyens thérapeutiques, l'affection rénale, et de s'appliquer à prévenir toute suractivité de sa part, toute poussée congestive, dont nous avons vu les effets désastreux.

En mêm2temps,la blessure sera misedans les conditions, où. elle sera le mieux protégée contre les irritations et les influences extérieures, puisque la brèche ouverte est

par elle-même presque sans défense. C'est donc aux pansements protecteurs, par excellence, qu'on aurarecours, même quand ils ne seraient pas ceux qui doivent favoriser la guérison la plus rapide.

Les préceptes de la méthode antiseptique sont naturellement de règle, ici, plus qu'ailleurs ; la désinfection des plaies sera faite avec le plus grand soin, et dans la généralité des cas, le pansement ouaté sera une ressource précieuse, pour cette protection de la plaie dont nous parlions à l'instant.

On connaît le défaut de « plasticité » des tissus chez les albuminuriques, et on sait quelles conséquences peuvent avoir les moindres irritations, les moindres tiraillements des téguments ; les qualités des tissus rappellent assez bien celles que présentent les tissus des diabétiques quijChirur-» gicalement, ont tant d'analogie avec les malades que nous envisageons; aussi en règle générale, évitera-t-on d'essayer la réunion immédiate, si admirable, si utile dans certaines circonstances, mais à condition que les tissus jouissent de toutes leurs propriétés physiologiques. Il faut mettre les plaies dans les conditions de plus grande simplicité et de manière à écarter d'elles la plus minime cause de complications.

Enfin se présente la question des opérations : Peut-on poser des règles à cet égard?. Comme le dit M. Ledentu, pour les affections des voies urinaires, « toute altération avérée pu soupçonnée est-elle une contre-indication à l'intervention opératoire? sEt la réponse à cette question, dans le cas particulier, peut s'appliquer d'une manière générale : « Nous répondrons oui, si les accidents ne cèdent pas au traitement, s'ils ne s'amendent par intervalles, si ces répits n'ont pas dans leur ensemble une durée plus grande que

les mauvaises périodes, si malgré les améliorations momentanées, le malade ne sort pas de son état cachectique, si les fonctions digestives restent languissantes, s'il y a presque permanence des troubles gastriques ou intestinaux.

« Nous répondrons non, si les conditions inverses se réalisent, et si par un traitement et une hygiène convenables, on obtient une amélioration de quelque durée. Néanmoins, le pronostic de l'opération sera toujours grave chez tout malade dont les reins auront été atteints à un moment donné... »

Ce sont là également, en ce qui nous concerne, les conditions favorables ou défavorables à la décision opératoire. Le retentissement qu'^ avoir, sur la santé générale, l'affection rénale, la persistance ou non de l'albumine dans l'urine ; la quantité qui est rendue chaque jour, le degré de puissance éliminatrice restée à la sécrétion rénale, vis-àvis de l'urée, et des autres matières extractives ; d'autre part aussi, l'importance de l'opération qui est en discussion, sa nécessité relative ou absolue, voilà quels sont les éléments de pronostic, sur lesquels le chirurgien basera la décision qu'il prendra dans chaque cas particulier. Cependant, insistons encore sur ce fait que le pronostic est« toujours grave, » que même chez le malade qui paraissait avoir conservé ses forces, dont la santé ne paraît avoir subi aucune atteinte, on court encore de grands risques de revers.

La défiance devra être plus grande encore quand il s'agira d'un vieillard ; à un âge avancé, la néphrite interstitielle est, comme on le sait, très fréquente et, anatomiquement, elle est, ainsi que vient de le montrer notre collègue

M. Ballet, très analogue à la sclérose vulgaire du réin ; c'est donc qu'elle en compromet autant les fonctions, et quelle aura la même influence sur les lésions traumatiques ; souvent cette néphrite interstitielle du vieillard est difficile à connaître, il faudra donc y regarder de très près.

Il est pourtant une classe d'opérations auxquelles ces réserves ne peuvent s'appliquer : ce sont les opérations d'urgence ; quand la vie est immédiatement et sûrement compromise, il est évident que l'indication première, absolue, est, si l'on peut, de supprimer l'obstacle à la continuation des fonctions vitales : le succès sera très aléatoire, mais une chance de vie, si minime qu'elle soit, v&ut encore mieux qu'une certitude de mort.

Enfin il ne suffira pas dans ce dernier cas, comme dans tout autre, d'avoir agité la question de l'intervention et de l'avoir résolue, il faudra s'occuper de la manière dont elle devra être faite ; on doit apporter aux opérations, destinées auxdiathésiques, des modifications qui peuvent en atténuer la portée.

Vous devez, nous disait souvent M. Verneuil, vous servir non pas du procédé le meilleur, le plus rapide, le plus expéditif aussi pour la guérison, mais vous aurez recours, chez ces malades, au procédé le plus innocent ; c'est là encore un précepte qu'il faut garder et mettre en pratique.

C'est par cette surveillance incessante, qui portera à la fois sur l'état général et sur l'accident local du sujet, c'est en s'efforçant de le faire bénéficier de tout ce qui est susceptible d'augmenter sa force de résistance, en le soustrayant, dans les limites du possible, aux influencesnocives auxquelles sa réceptivité morbide le rend si accessible,

qu'on peut espérer arriver à contre-balancer l'influence si' malheureuse des affections rénales sur l'évolution des lésions traumatiques, et à diminuer le danger que crée immédiatement le traumatisme pour tout individu qui en es atteint.

DiiUXiÈL\Ji: PARTIE

Des lésions rénales consécutives aux suppurations

prolongées

Les lésions rénales, que nous voyons succéder à des affections chirurgicales, se produisent à peu près toujours dans les mêmes circonstances : c'est à la suite de suppurations prolongées, surtout de suppurations osseuses, que nous voyons les malades s'infiltrer et présenter les signes de l'albuminurie ; on connaît encore d'autres causes, il est vrai, de déterminations pathologiques du côté des reins ; tels l'érysipèle, les septicémies aiguës, etc ; nous renverrons pour ce point à la thèse déjà citée de Revouy .

Quant aux lésions rénales qui succèdent à ces longues arthrites ou ostéites suppurées, il semble qu'elles ne soient plus guère discutables; et on a assez coutume de les rapporter, en clinique du moins, à la dégénérescence amyloïdes. Mais nous pouvons bien dire, je pense, que les examens précis, en pareil cas, ne sont pas faits très fréquemment par les chirurgiens ; et l'aspect que présentent à l'œil nu, les reins trouvés chez des sujets morts de cette manière ne saurait suffire pour juger exactement les lésions de ces organes. Nous avons été surpris, pour notre part, aux premiers examens histologiques pratiqués, de l'intérêt qu'offrent les modifications de structure subies par le pairenchyme rénal dans ces conditions.

Ces lésions, ainsi qu'en témoignent quelques-unes de nos observations, sont quelquefois très complexesetconsidérables ; leur intensité varie naturellement avec la période d'évolution à laquelle elles sont arrivées ; mais elles peuvent en venir assez vite à primer en importance l'affection primitive.

Bien que le nombre des cas, que nous avons eu à apprécier soit a,ssez restreint, il nous a semblé qu'ils constituaient des exemples des différents degrés d'altération anatomique qu'on peut rencontrer successivement, et qu'à ce point de vue, les réunir serait assez instructif.

Ces faits rentrent aussi dans l'étude générale que nous faisons, car ils nous paraissent indiquer d'une manière précise ce qu'on a à craindre du côté des reins, dans ces affections longues et pénibles, où s'unissent, pour détériorer la constitution, l'épuisement dû à la persistance de la suppura!"on et la septicémie qui en est presque inséparable.

Billrotii, dans le chapitre de sa pathologie générale qui a trait à « l'état général dans les inflammations chroniques des os », nous fait le tableau lamentable et fort exact des individus « destinés à périr lentement de suppuration chronique.

« On les voit de plus en plus maigres, pâles, anémiques ; ils sont pris facilement d'oedème aux extrémités inférieures, mangent tous les jours moins et meurent enfin dans le marasme, souvent d'uae manière extrêmementlente ; quelquefois en ayant l'air de s'endormir tranquillement, d'autres fois après avoir plusieurs jours lutté contre la mort.

Jadis on admettait ordinairement que la mort dans ces ''as n'est due qu'à un épuisement lent; mais les autopsies % plus minutieuses faites de nos jours ont prouvé que cet .f ép\iisement et cette sanguification s'accomplissant d'une

manière de plus en plus incomplète sont souvent dus à des causes très palpables.

On trouve, en effet, très fréquemment que le foie, la rate, et les r°ins ont subi la dégénérescence lardacée ou amyloide...

Indépendamment de la tuberculose et de la dégénérescence lardacée, qui, pour comble de malheur, se combinent assez souvent entre elles, ces pauvres malades sont encore parfois menacés de la forme ordinaire de la néphrite dif- .fuse aiguë et chronique, autrement dit de la maladie de Bright, qui cependant suit généralement dans ces cas une marche bénigne. » Billroth p. 431.

Les différents auteurs dont nous consultons les travaux au sujet des maladiesdes reins, signalent tous dans l'étiologie de la néphrite parenchymateuse, du vrai mal de Bright, les affections chirurgicales infectieuses, les longues suppurations^ etc ; Ainsi Rayer, Virchow qui considère la dégénérescence amyloide comme consécutive à la néphrite parenchymateuse; ainsi Cornil, Lecorché, Kelsch; Rosenstein est un de ceux qui insistent le plus sur cette étiologie de la néphrite parenchymateuse ; l'importance qu'il lui accorde ressort bien du passage suivant que nous avons tenu à rapporter en même temps qu'une observation fort intéressante qu'il cite à l'appui de ses assertions.

« Les suppurations, qu'elles soient provoquées par des influences traumatiques, qu'elles aient rendu nécessaires des opérations(surtout des amputations) ou qu'elles soient compliquées d'un état septique général, comme les phlegmons de longue durée, les anthrax, suffisent pour provo- .querune néphrite mortelle chez des individus bien portants. On a si rarement l'occasion d'observer ces faits dans toute leur pureté et dès l'origine, comme, par exemple, dans une ani-

Bruchet. 8

putation rendue nécessaire par suite d'un violent traumatisme, que je reproduis ici, l'un des cas observés par moi. »

Nous donnons de ce fait une analyse aussi complète que possible.

Observation XV.

Il s'agit d'un malade âgé de 28 ans qai reçut sur le membre inférieur gauche une poutre énorme ; ce traumatisme produisit une plaie à la face interne de la cuisse et une fracture compliquée de jambe avec esquille du tibia faisant saillie dans l'une des deux plaies que portait la face interne de la jambe ; sous les téguments, épanchement sanguin considérable.

Dans la nuit qui suivit, une hémorrhagie nécessita la levée de l'appareil.

Le surlendemain de l'accident (30 mars), en raison de la tuméfaction considérable des deux tiers inférieurs de la jambe qui offre aune coloration jaunâtre» de l'apparition sur la peau de plaquesviolacées et de petites phlyctènes remplies de sérosité roussâtre, de l'existence de douleurs très violentes, le D' Wasgner pratiqua l'amputation de la jambe au tiers supérieur.

Dans la nuit le blessé eut une hémorrhagie et un frisson.

Le lendemain (31 mars) nouveau frisson et le 1°'" avril on découvre des traînées de lymphangite, sur la face antéro-interne de la cuisse avec ganglions inguinaux.

La lymphangite s'étend les jours suivants à toute la cuisse ; le malade est agité ; malgré ces accidents la plaie n'a pas cessé de sécréter « un pus de bonne nature. »

Le 3 avril apparaît sur le pied droit, au niveau du talon, une rougeur accompagnée de douleur et de gonflement, et d'autres a points ronges et tuméfiés » apparaissent le lendemain sur la malléole externe, la face postérieure du calcanéum et sur le côté externe du genou. En même temps que les phénomènes inflammatoires, rougeur, douleur, gonflement, augmentent sur la jambe droite, la lymphangite s'efface sur le membre amputé; seulement, un peu au-dessus de la plaie on trouve un point fluctuant qui donne issue à' un pus louable (10 avril).

19 avril. Les accidents paraissent s'amender: «les granulations delà plaies sont un peu fongueuses; mais ces parties molles ont recouvert très exactement les os, l'inflammation de la jambe droite est presque complètement dissipée, »

Nous reproduisons in extenso la fin de l'observation :

20 avril. A la suite d'un écart de régime, le malade ressent des coliques et a de la diarrhée, les selles sont liquides, jaunâtres et mêlées de mucus. Ipéca et opium.

25 avril. Les selles sont plus rares, mais encore liquides ; l'état général est très altéré. Des eschares commencent à apparaître au sacrum. Les granulations de la plaie sont toujours molles et fongueuses. Léger œdème de la jambe droite.

13 mai. Lymphangite du cordon à droite et à la face interne de la cuisse. La diarrhée a reparu : acétate de plomb.

16 mai. La lymphangite diminue, l'œdème de la jambe droite augmente, le moignon est encore œdématié, mais la cicatrisation se fait bien.

21 mai. La diarrhée résiste à l'emploi des astringents, la fièvre est très modérée, l'état général du malade se déprime déplus en plus, l'urine peu abondante, renferme unetrès petite quantité d'albumine ; mais en revanche beaucoup de cylindres fibrineux recouverts d'épithéliums granuleux.

24 mai. 82 pulsations ; le catarrhe intestinal persiste, le malade tousse un peu, l'expectoration est rare, muqueuse et incolore. A gauche et en arrière du thorax, au niveau de l'épine de l'omoplate on trouve de la matité, de la respiration bronchique mêlée à du râle sous-crépitanc fin.

26 mai. Pouls 88-92; 24 respiration, crachats rares et sanguinolents. Les signes stéthoscopiques sont les mêmes que dans les deux jours

précédents, en outre le lobe inférieur du poumon droit est infiltré.

L'urine est beaucoup plus albumineuse que la veille ; les cellules épithéliales qu'elle renferme ont manifestement subi la dégénérescence graisseuse.

27 mai. Le coUapsus fait des progrès et le malade succombe.

A l'autopsie, on trouve les deux reins légèrement augmentés de volume; leurs capsules se détachent aisément, leur suface est lisse, leur substance corticale est tuméfiée et pâle, les pyramides sont d'un rouge brun; la muqueuse des bassinets est décolorée. A l'examen microscopique, on trouve de nombreux cylindres fibrineux dans les canalicules de la substance corticale. Les épithéliums ont subi en partie la dégénérescence granuleuse et en partie la dégénérescence graisseuse.

« Le point essentiel de l'étiologie, ajoute Rosenstein, est évidemment dans ce cas la suppuration et la dépression générale des forces. L'opération, accusée à faux, n'a certes pas d'autre influence que celle d'une

cause adjuvante entant que déterminant une nouvelle perte de sang. » Rosenstein (Traité des maladies desreins ; trad. franç., p. 287 et s.).

Nous devions citer et rapprocher des faits qui nous sont propre cette observation très complète à tous les points de vue et fort instructive.

On trouve aussi dans la thèse de Cazalis (1875) et celle de Lenepveu (1878) des cas de ce genre bien suivis et bien elatés au point de vue clinique, mais auxquels manque le contrôle d'un examen anatomique minutieux.

Voici maintenant les quelques observations que nous avons nous-même recueillies et pour chacune desquelles nous nous sommes efforcé de déterminer la nature des lésions dont le rein était devenu le siège.

Observation XVI,

Ostéo-arthrite du genou. Suppuration et ouverture de l'articulation. Inflltratration purulente de la cuisse et de la jambe. Drainage, épuisement rapide du malade. Amputation de la cuisse presque in extremis. Mort.

(Obs. personn., que notre collègue et ami M. Gauchas, aux soins duquel fut confié le malade, à partir du l"' janvier 1881, a bien voulu nous aider à compléter).

D... (Célestin), âgé de 18 ans, journalier, entre, le 20 octobre 1880, dans le service de M. Verneuil, salle Saint-Louis, n° 8.

Ce jeune homme est amené à l'hôpital pour une aflection du genou droit qui remonte à un an environ. A cette époque il commença à souffrir un peu de cette jointure, qui en même temps se tuméfia; toutefois douleur et gonflement furent, au début, assez minimes et il continua même longtemps encore à travailler.

Cependant il y a six à sept mois il fut obligé de se faire soigner dans un hôpital de province. Le genou ne tarda pas à aller mieux; ce jeune garçon quitta l'hôpital et reprit son travail ; mais bientôt il recommença à souffrir; et depuis trois mois les accidents ont beaucoup augmenté; il fut obligé do reprendre le lit et resta ainsi au repos chez lui,

sans recevoir, du reste, d'autres soins; son genou ne le faisait pas souffrir tant qu'il restait immobile et couché.

Ce genou, régulièrement tuméfié, a un volume énorme; la rotule est soulevée, et sur ses côtés, comme au niveau du cul-de-sac supérieur, la synoviale remplie et distendue refoule les téguments. En ces points la consistance mollasse, sans véritable fluctuation, donne l'idée de fongosités articulaires abondantes. L'exploration directe de la jointure n'est pas très pénible pour le malade, mais si l'on vient à presser sur le talon de bas en haut, on détermine une douleur vive au niveau des extrémités osseuses qui sont évidemment le point de départ des altérations.

Il n'3' a pas d'œdème notable de la cuisse ni de la jambe. L'état général est assez bon. Le faciès a l'aspect lymphatique ; chairs molles et flasques, mais il n'y a pas de véritables signes antérieurs de scrofule. Pas d'amaigrissement bien notable. M. Verneuil, après a-\oir constaté l'existence de l'ostéo-arthrite, fait appliquer sur le membre un appareil ouaté compressif.

19 novembre. On enlève l'appareil et on trouve qu'il s'est fait spontanément sous la ouate, au niveau du cul-de-sac supérieur, une ouverture par laquelle il s'est écoulé une grande quantité de pus.

M. Verneuil recommande d'appliquer à nouveau un appareil ouaté, maintenu avec des bandes silicatées ; la petite plaie articulaire et la surface du genou ayant été soigneusement lavées avec une solution phéniquée, le pansement en question est placé sur le membre.

23 décembre. Pendant le mois qu'il vient de passer avec cet appareil, le malade s'est trouvé assez bien; la jointure étant parfaitement immobilisée, il n'a pas souffert, son état général s'est maintenu bon ; il a une température à peu près normale ; la figure est seulement un peu plus pâle et un peu plus amaigrie.

L'appareil est enlevé pour voir dans quel état se trouve la jointure à ce moment.

Le pansement renferme une assez grande quantité de pus et la fistule articulaire existe toujours ; mais les désordres ne paraissent pas s'être notablement aggravés, seulement la peau de la région interne paraissant amincie et décollée, M. Verneuil y fait appliquer un cautère à la pâte de Vienne et recommande de remettre immédiatement l'appareil ouaté.

25 décembre. Par suite d'une erreur, cet appareil n'est placé qu'aujourd'hui 5 un pansement phéniqué avait été appliqué en attendant.

30 décembre. L'immobilisation et l'isolement du membre n'ont pas été cette fois suivis d'un aussi bon résultat que la première fois; l'en-

fant souffre et il a de la fièvre, cependant, comme les accidents ne sont pas très intenses, on laisse encore le pansement à demeure.

2 janvier. Le malade souffre beaucoup dans son appareil; on l'enlève aujourd'hui, et on trouve une quantité énorme de pus très fétide et de plus des foyers purulents considérables avec des décollements existant à la partie externe de la cuisse, à la partie interne et postérieure de la jambe,

Trois incisions sont pratiquées et les foyers sont lavés à la solution phéniquée forte et drainés, et le membre est placé dans une gouttière et sous un pansement antiseptique (gaze de Lister, Makintosch, etc.).

On a obtenu ainsi à la fois une diminution considérable de la douleur et l'abaissement de la température. Même pansement les jours suivants.

Février. La suppuration continue à être assez abondante et épuise le malade. Il maigrit ; chaque soir la température atteint 39°, souvent 40°. Un nouveau décollement à la partie interne de la cuisse est drainé. Comme à chaque pansement les douleurs sont excessives et durent plusieurs heures après, on laisse le membre immobile dans une gouttière garnie de coussinets ..d'ouate enveloppés de taffetas gommé ; de grands lavages sont ainsi pratiqués sans qu'on ait besom de toucher au membre malade.

Mars. Malgré ces soins, la suppuration, qui a un moment dimiané, augmente, M. Verneuil débride largement au thermo-cautère les trajets qui donnent passage aux drains. Pendant quelques jours la fièvre diminue. Cependant l'œdème envahit les extrémités inférieures • il n'y a, pas d'albumine dans l'urine et celle-ci est très chargée, riche en urates et en acide urique.

Le jeune malade s'est énormément amaigri. Les joues sont creuses, le visage absolument blême. Il est évidemment sous le coup de l'épuisement et de la septicémie qui résultent de cette arthrite suppurée avec l'énorme phlegmon du voisinage.

La jambe, depuis le pied, est très œdématiée, le mollet est infiltré de pus, la cuisse l'est également. La mort paraît imminente. M Verneuil le décide à l'amputation, qui jusqu'alors n'avait pas été acceptée.

25 mars. L'amputation est pratiquée vers la partie moyenne de la cuisse par le procédé à deux lambeaux latéraux ou plutôt par une sorte de raquette dont la queue est médiane et antérieure. L'opération est conduite sans encombre et sans que le malade perde notablement de sang. (On avait appliqué la bande d'Esmarch.) Pansement antiseptique ouvert.

29 mars. L'état général est assez mauvais; la langue est sèche, la

température élevée; Tanurie est à peu près complète. L'œdème a envahi la jambe et la cuisse gauches. On ne sent pas de cordon dur sur le trajet de la saphène interne ni de la fémorale. Le malade se plaint très vivement du mollet. Sur la jambe et la cuisse, taches nombreuses de purpura.

30 mars. Langue sèche; anurie ; plaie blafarde et sèche.

31 mars. Mort. Il n'y a pas d'albumine dans l'urine contenue à ce moment dans la vessie.

Nécropsie . — Les reins sont volumineux, la substance corticale pâle, un peu jaunâtre, est manifestement épaissie ; la substance pyramidale a conservé sa coloration à peu près normale. Le foie pèse 2,800 gr. Il est légèrement jaunâtre et semble moins graisseux qu'on ne pouvait s'y attendre, eu égard à la durée et à l'abondance de là suppuration. La couleur est un peu celle du foie muscade. Les poumons sont absolumeni sains. Nulle trace de tubercules. Un seul petit noyau caséeuxde la grosseur d'un petit pois. Le cœur est vide, l'endocarde coloré par imbibition, la fibre musculaire pâle et jaunâtre,

La veine fémorale, du côté amputé, ne renferme pas de caillot; elle est saine.

Au contraire^ celle du côté gauche est pleine de caillots noirâtres, mous. Ces caillots ne sont pas adhérents, les parois sont considérablement épaissies; les veines afférentes sont thrombosées.

Bien qu'on n'eût jamais noté la présence d'albumine dans les urines des reins, la coloration et l'épaississeraent évident de la substance corticale semblaient indiquer qu'elle était le siège d'une lésion que nous nous sommes efforcé de déterminer par l'étude histologique de ces organes.

Pour cet examen, nous avons soumis quelques fragments à l'action de l'acide osmique suivant l'ingénieuse technique imaginée par M. Cornil ; nous nous sommes servi aussi des moyens ordinaires de durcissement.

Tout d'abord des coupes colorées avec le violet de méthylaniline ne nous ont présenté aucune trace de dégénérescence amylo'ide.

' Sur des coupes (coupes parallèles àla surface)colorées au picro-carmin on n'aperçoit à un faible grossissement (obj. 2. oc. Verick) presque aucune modification du tissu conjonctif; les capsules glomérulairesparaissent seulement légèrement épaissies, mais un grand nombre de tubes du labyrinthe sont manifestement dilatés, leur lumière est plus large que normalement et contient souvent un coagulum irrégulier comme réticulé.

Sur une préparation à l'acide osmique on voit en plus deux ou trois cylindres colloïdes, homogènes, colorés en gris foncé contenus dan s des tubes droits; pas d'apparence de dégénérescence graisseuse.

C'est sur ces dernières préparations et avec un plus fort grossissement (obj . 6 ; oc 1 et 3, V.) qu'il convient d'étudier les lésions cellulaires.

. D'une manière générale, les cellules épithéliales sont granuleuses, colorées en gris foncé et ne contiennent pas de granulations noires, c'est-à-dire de granulations graisseuses. Les noyaux sont bien distincts et assez régulièrement disposés près de la base. A un examen plus minutieux on voit d'une part la dilatation des tubuli contorti et de beaucoup de branches ascendantes et d'autre part de lésions cellulaires très nettes passant par toutes les phases qu'a si bien décrites M. Cornil.

Beaucoup de ces tubes contiennent des coagulations de forme réticulaire, partant des cellules dont la face libre est irrégulière. On en voit d'autres qui contiennent quelques boules claires, d'autres granuleuses et grises, les unes séparées, les autres accolées.

Sur certaines cellules on voit nettement l'état vacuolaire de la portion libre.

Enfin souvent on constate l'état suivant: un tube con-

tourné très dilaté; sur une partie de la circonférence, l'épithélium est diminué de hauteur et à ce niveau le tube est vide; au point opposé la lumière est remplie par un coagulum formé de nombreuses boules claires, légèrement granuleuses, dont on distingue tous les contours, quoiqu'elles soient confluentes; coagulum confondu avec la partie libre du revêtement cellulaire, qui est là très tuméfié et augmenté de hauteur, indivise, et renferme quelquefois dans son épaisseur de ces mêmes sphères grises, plus foncées et plus granuleuses; sur un des tubes les plus dilatés que nous ayons vu, ces sphères protéiques coalescentes occupaient les deux tiers de la lumière du tube ; un autre était rempli d'un coagulum grisâtre, plus homogène laissant cependant reconnaître facilement les boules en train de se confondre.

Ces lésions, ne sont pas partout au même degré; elles nous ont paru au point de vue de l'intensité, disposées en régions ; dans un point, tous ou presque tous, les tubes sont atteints, et dans ces points, les branches ascendantes sont intéressées et présentent des lésions analogues aux précédentes ; sur d'autres points, les modifications cellulaires sont beaucoup moindres, on voit des tubes contournés et surtout des branches ascendantes saines.

Nous avons constaté la présence de quelques cylindres colloïdes bien formés dans des tubes de Ludwig, mais ils sont rares, ce qui témoigne du peu d'ancienneté des lésions. Ce qu'on voit surtout dans les tubes droits, ce sont des coagulums irréguliers, comme déchiquetés, ou des boules claires et grisâtres accolées les unes aux autres. Au niveau des glomérules, nous ne découvrons aucune altération cellulaire,

Sur les préparations colorées au picro-carmin et exami-

nées au même grossissement on voit mieux encore les lésions vasculaires ; beaucoup de vaisseaux droits, artères et veines distendus et remplis de globules rouges ; dans les espaces inter-lobulaires, congestion également intense des capillaires ; dans les glomérules, il y a même extravasation sanguine ; dans tous ou à peu près, on voit à la surface dubouquet vasculaire des globules rouges hors des vaisseaux ; dans l'un d'eux, dont la capsule est vidée de son glomérule, il y a un gros amas d'hématies contre une des parois.

La coloration à i'éosine et la glycérine hématoxylique, suivant la technique indiquée par le professeur Renaut, nous a donné aussi de très bons résultats. Les modifications des tubes sécréteurs sont bien mis en évidence ; les tubes droits, dont l'épithélium intact est très élégamment coloré, paraissent aplatis par les tubes contournés de voisinage dilatés ; les uns sont vides, les autres contiennent de petits coagulums qui ne les remplissent pas ; d'autres, plus rares, des cylindres colloïdes d'une belle coloration rose violet clair.

Toutes ces lésions sont, en somme, celles qu'on reconnaît généralement comme propres aux néphrites parenchymateuses ou épithéliales ; j'ai insisté à dessein sur leur description, parce que je ne pense pas qu'on les ait souvent notées, si près du début, dans des conditions semblables, et qu'elles me paraissent bien commencer la filiation d'autres lésions plus prononcées , que nous trouverons dans les observations qui vont suivre.

Observation XVII.

(Personnelle).

Le nommé B. (Guillaume), âgé de 63 ans, emballeur, entre à la Pitié le 13 novembre 1880, salle Saint-Louis, n° 38.

C'est un homme grand et fort, d'aspect robuste. Sa santé générale est bonne; il n'accuse aucune maladie antérieure autre que la syphilis qu'il aurait contractée vers l'âge de 30 ans. Il se présente à nous pour une affection du coude droit qui date déjà de plusieurs mois. Il ajoute qu'il y a deux ans i) a déjà eu des accidents du même genre que ceux d'aujourd'hui, à la partie postérieure du coude, accidents, dit-il, qui ont été rapportés à la syphilis — gomme probable du cubitus — et qui ont guéri par l'iodure de potassium.

Mais, il y a environ sept mois, la partie postérieure du coude commença à se tuméfier de nouveau, et il se forma un abcès en arrière de l'olécrâne.

Actuellement le coude, dans toute sa circonférence postérieure, est très tuméfié ; les téguments à ce niveau sont rouges et sur plusieurs points, décollés. Derrière l'olécrâne onvoitun orifice fistuleux d undemicentimètre de diamètre environ, bien arrondi, nettement taillé et ressemblant, en effet, assez à l'ouverture d'une gomme qui se serait développée dans le périoste; les bords en sont cependant décollés par en haut. Par cet orifice s'écoule une sécrétion séro-purulente, le cubitus est tuméfié et douloureux à son extrémité supérieure. L'articulation elle-même ne parait pas intéressée ; et on peut faire exécuter quelques mouvements à l'avant-bras sur le bras, sans déterminer de douleur, pourvu cependant qu'on ne dépasse pas des limites assez étroites.

Par suite d'une erreur regrettable, les urines ne furent pas examinées; rien n'attirait l'attention du côté des reins.

Le membre fut placé dans un appareil ouaté et immobilisé ainaj dans la demi-flexion ; en même temps on'donne le traitement spécifique : 2, puis 3 gr. d'iodure de potassium par jour.

Avec cela le malade va et vient toute la journée, paraît toujours bien portant.

27 novembre. On enlève le pansement ouaté parce que le malade se plaint de souffrir et que la suppuration paraît avoir été abondante ; et, en effet, on trouve la région en assez mauvais état, la suppuration abondante, la peau rouge, décollée, et l'articulation elle-même est de-

venue douloureuse. M. Verneuil fait immobiliser avec une attelle plâtrée, et on fera des pansements antiseptiques méthodiques. Mais aucune amélioration ne se produisit, bien au contraire ; le coude se tuméfia davantage, une nouvelle fistule se créa, et l'articulation devint évidemment le siège d'une ostéo-arthrite. 11 fallait songer à une thérapeutique plus active. M, Ollier, se trouvant dans le service vers le milieu de décembre, vit le malade et pensa qu'on pouvait encore faire la résection du coude,

M. Verneuil avait pris la résolution de tenter cette opération et il avait même pris jour pour la première semaine de janvier, lorsque le 31 décembre, le malade que, la veille encore, on avait vu levé au pied de son lit comme d'habitude fut trouvé mort dans son lit dès le matin.

On se rappela que la veille, il s'était plaint un peu de malaise, de mal de tète, mais sans y insister beaucoup 5 dans la nuit, il eut un peu d'agitation puis tomba dans le coma et mourut vers 2 heures du matin.

A l'autopsie, outre une ostéo-arthrite suppurée du coude, on ne trouve pour expliquer la mort qu'une lésion très apparente des reins; tous deux sont très volumineux, à surface lisse, de couleur grisâtre, avec des points de congestion violacés. Sur la coupe, la surface corticale très épaissie est également lisse, humide et d'apparence translucide ; elle a une teinte généralement violacée avec fond gris blanchâtre. Rien au cœur, ni dans le cerveau, 'etc.

U examen histoîogique confirme l'existence de lésions de néphrite parenchymateuse, auxquelles faisait déjà conclure l'aspect macroscopique.

Malgré l'état un peu brillant et vernissé que présentaient les reins, il n'y a pas de dégénérescence amyloïde.

Les coupes portant sur la substance corticale montrent une augmentation considérable du calibre d'à peu près tous les « tubuli contorti » Au lieu de présenter une étroite lumière limitée par des cellules de grande hauteur, ils ont une lumière énorme, dont le diamètre est deux à trois fois plus grand que la hauteur des cellules ; dans tous ou à peu près, elle est occupée par des exsudats de forme un peu variable; dans les unes c'est une formation riticulaire assez régulière, composée de filaments ténus allant s'insérer sur la face libre des cellules et limitant des mailles réfringentes, le plus souvent assez régulièrement arrondies; dans d'autres, le coagulum est plus compact et plus épais au centre, et il paraît (en faisant varier) composé de masses arrondies adjacentes.

Dans quelques-uns où la production est sans doute plus récente, l'exsudat est formé d'un amas de sphères bien distinctes, claires, faisant saillie d'une part dans la cavité du tube et de l'autre se confon-

dant avec la face libre du revêtement épithélial ; quelques noyaux colorés par le carmin sont interposés; sur une des branches montantes qui se trouvent dans le champ du microscope, nous distinguons nettement deux cellules avec état vacuolaire dans sa partie libre.

Le revêtement épithélial des tubes sécréteurs est, comme il a été dit, très diminué de hauteur, souvent il dépasse à peine le noyau, généralement assez distinct ; sur les points où la coupe est très mince on observe facilement aussi que la face libre des cellules est pour beaucoup, irrégulière, déchiquetée, avec des filaments se continuant avec ceux du réseau intra-canaliculaire.

Il est à remarquer que la dilatation de tous ces tubes est telle que les glomérules sont très espacés et paraissent plus rares que d'habitude.

Ceux-ci nous semblent pour la plupart dans un état d'intégrité presque complète; les capsules sont seulement un peu épaissies ; nous en trouvons cependant deux sur la même préparation qui contiennent à la face interne de la capsule un exsudât granuleux légèrement coloré en jaune par le picro-carmin.

Sur des coupes faites au niveau de la zone intermédiaire, les branches montantes présentent les mêmes altérations que les tubes contournés 5 quelques branches grêles qui contiennent un cylindre hyalin contrastent par l'énorme disproportion de leur diamètre avec' celui des premières, en raison de la dilatation de ces dernières.

Les tubes droits ont leurs caractères normaux; les uns sont vides, d'autres assez nombreux contiennent de petits blocs un peu irréguliers colorés par le carmin, quelques uns seulement, des cylindres colloïdes moulés sur leur cavité.

Le tissu interstitiel est presque tout â fait normal autour des tubes rénaux ; on voit seulement en de certains points les parois de ceux-ci légèrement épaissies avec apparence conjonctive. Mais les artères droites sont le siège d'uue endartérite et d'une périartérite très marquée et autour de l'artère, comme autour de la veine qui l'accompagne, il y a un îlot assez large de tissu conjonctif qui envoie quelques prolongements entre les tubes les plus voisins; ces points de lésions interstitiels sont tout à fait limités autour des vaisseaux.

Ce cas est à rapprocher de celui de notre observation XII, dans lequel les lésions étaient très analogues.

Observation XVIII.

(Personnelle).

B. André Pierre, âgé de 34 ans, sculpteur, entre dans le service du professeur Verueuil, le 19 avril 1881, salle Saint-Louis, lit no 1. Mère morte d'une pneumonie probable à 69 ans. Père bien portant.

Il a un frère qui est mort phtisique, un autre frère est très robuste ; une sœur chétive, faible de santé.

Le malade lui-même a passé sa première jeunesse à la campagne où il s'est livré aux travaux des champs et pendant toute cette période il a été bien portant. Il était même vers l'âge de 15 ou 16 ans très robuste et très agile, donnant comme exemple qu'il portait facilement des sacs de blé et franchissait de plein pied une hauteur de 1 m. 20.

Envoyé à Poitiers pour y apprendre la sculpture, il vint à Paris en 1867, pour entrer à l'Ecole des Beaux-Arts où il fut admis; mais venu contre la volonté de sa famille et sans ressources, il eut à souffrir de grandes privations travaillant pour ainsi dire jour et nuit et se nourrissant très mal, ne mangeant souvent que du pain et ne buvant que de l'eau. Un beau jour, en 1868, il éprouva pour la première fois une vive douleur dans le genou ; elle ne persista pas, mais bientôt il eut mal dans la hanche droite et se mit à boiter un peu (1869).

Cette même année 1869, il eut deux abcès ganglionnaires cervicaux qui suppurèrent pendant longtemps et c'est surtout quand ils furent guéris, que la hanche devint douloureuse. Il fut rappelé chez lui à cette époque pour l'exécution d'un travail. Il marchait alors en boitant et avec une canne. Les douleurs augmentèrent et la marche devint de plus en plus difficile ; il fut obligé de prendre le lit qu'il garda pendant assez longtemps. Il n'était du reste à peu près pas soigné et ne fut pas immobilisé; il ne restait couché que quand la souffrance et la douleur provoquée par les mouvements l'y obligeaient.

L'année suivante (1870), il en résulta qu'une grosse collection se forma dans l'aine du même côté, puis une seconde au niveau du grand trochanter. L'abcès fut ouvert à l'aine (au-dessus de l'arcade de Fallope); il en sortit beaucoup de pus et la poche trochantérienne se vida aussi peu à peu par le même orifice.

L'abcès se leima au bout de quelques mois et il fut possible aumalade

démarcher plus facilement. En 1871, il revint à Paris marchant avec des béquilles, puis graduellement avec une seule; enfin seulement à l'aide d'un bâton. Il pouvait ainsi marcher convenablement mais avec une forte claudic»tion.

Il reprit, à son retour, sa vie d'artiste et de privations.

En 1872, l'abcès inguinal s'ouvre de nouveau, fournissant environ un demi-verre de pus. Il se ferma assez vite et depuis cette époque ne parut pas se reformer jusqu'à ces derniers temps.

Malgré cet arrêt de la suppuration le malade a remarqué que tous les ans, au mois de janvier, il avait une période de quinze jours enviion pendant laquelle il souffrait et marchait difficilement. Le reste de l'année, il se trouvait assez bien. Enfin, il y a un an, au moment de l'ouverture du Salon il eut à soutenir des fatigues exagérées et vit apparaître assez brusquement de l'œdème des membres inférieurs.

Cela ne s'accompagna pas du reste d'accidents aigus, ni hématurie, ni fièvre, ni douleurs des reins, etc. On examina alors les urines dans lesquelles on trouva une grande quantité d'albumine. Il se soigna tant bien que mal, et garda le repos ; l'œdème diminua, mais, dit-il, depuis cette époque n'a jamais disparu complètement.

Les nouveaux accidents qui l'amènent à l'hôpital sont de date très récente. Il y a huit jours, dit-il, que sans tuméfaction préalable, l'abcès inguinal s'est rouvert et a fourni une très grande quantitéde pus (1 à 2 litres). Dans la région trochantérienne, s'est formée une grosse tumeur fluctuante et l'œdème des membres inférieurs a beaucoup augmenté.

Cet œdème, très appréciable, même à la vue, sur la jambe gauche est plus considérable sur la jambe droite (côté malade). Les téguments œdématiés forment au-devant du tibia un épais coussinet dans lequel le doigt exerce une forte dépression. Cette pression du doigt est douloureuse ; elle l'est aussi sur le reste du membre également tuméfié.

Au niveau du grand trochanter, ainsi qu'il a été dit, existe une collection allongée dans le sens de la cuisse, très fluctuante, ne se vidant pas sensiblement à la pression par l'orifice inguinal, qui, du reste, est très limité.

Cependant la pression exercée de bas en haut méthodiquement sur la tumeur trochantérienne fait écouler un pus séreux et contenant des grumeaux blanchâtres (20 avril).

Les mouvements de l'articulation coxo -fémorale sont très limités, mais il n'y a pas une véritable ankylose, les mouvements modérés de flexion et d'extension, d'abduction et d'adduction sont Idcilemtni provoqués et non douloureux ; le membre est très peu dévié; cependant il

y a un léger degré d'adduction et un raccourcissement très prononcé, (9 cent.).

C'est l'étendue de ce raccourcissement qui, malgré l'absence de la déviation habituelle, ne peut guère laisser place à d'autre hypothèse qu'à celle d'une coxalgie ayant vraisemblablement amené une destruction plus ou moins avancée de la tète fémorale et de la cavité cotyloïde. Nous devons ajouter qu'il n'y a pas de signes bien évidents de luxation.

La miction se fait bien ; il urine beaucoup à certains moments, surtout quand le temps est humide et froid; d'habitude, il pisse une ou deux fois dans le cours de la nuit.

Pour ne rien omettre, ajoutons qu'il accuse un chancre induré en 1868 : on lui aurait prescrit le traitement spécifique (liqueur de Van- Swieten). Nous ne découvrons cependant aucune trace ancienneni aucun signe récent de syphilis ; quantité des urines rendues dans les vingtquatre heures, 1 ,600 c. c ,

20 avril. Je vois le malade debout: on apprécie mieux ainsi la situation de la cuisse sur le bassin. Pas de cambrure notable. Il tient naturellement la cuisse un peu fléchie et également le genou. Mais en lui faisant faire un léger effort, il parvient à la redresser à peu près complètement. Le pli fessier est légèrement abaissé, ce qui parait tenir au raccourcissement du membre ; la fesse est très aplatie, aplatissement dû, en partie au moins, à l'atrophie des fessiers ; on ne sent p.as la tète fémorale à la fosse iliaque. L'exploration est, du reste, difficile à cause de l'œdème qui remonte jusqu'à ce niveau et de la fatigue qu'elle occasionne au malade.

Pendant cet examen, cependant court, il se sent défaillir et en effet il a même une syncope complète de quelques secondes. Régime lacté.

21 avril. Le malade a pris hier environ deux litres de lait et, dit-il, un litre de tisane. L'urine des vingt-quatre heures monte à 3,100 c. c. Elle est moins pâle qu'hier et a même une légère teinte ambrée.

J'ausculte les sommets des poumons.

Respiration normale sans râles aucuns.

Les battements du cœur sont forts; retentissement sans dédoublement véritable ; il n'y a pas d'hypertrophie appréciable. Cette exploration du thorax montre que les téguments sont pâles et le siège d'un certain degré d'œdème sans conserver toutefois la trace du doigt.

Aux cuisses, l'œdème est très prononcé, surtout à la partie interne de la cuisse malade où la peau est un peu violette, tendue et comme amincie.

22 avril. Q. urine 3,200 c. c.

Le malade dit aNoir eu hier une fièvre très intense. L'abcès rend une grande quantité de pus. L'état général est assez satisfaisant.

Le malade prend volontiers son lait qu'il aime beaucoup. Q. urine 3,600 ce.

23 avril. Avec l'aide de mon collègue et ami M. Cerné, interne du service, nous dosons l'albumine dont nous trouvons 7 grammes par litre. La collection de la cuisse s'est ouverte spontanément par un petit perluis. M. Reclus fait deux incisions et place deux tubes à drainage debout.

6 mai. L'état de notre malade s'est aggravé, bien que les drains ne donnent plus d'écoulement à une grande quantité de pus et que l'abcès paraisse être en meilleure voie. L'état général est plus mauvais 5 le visage s'est amaigri; les membres inférieurs sont un peu moins œdématiés, mais il a eu ces derniers jours de la diarrhée ; il aurait rendu aussi dans les selles une assez grande quantité de matières sanguinolentes; on n'a pas conservé ces matières, en sorte qu'on ne peut que supposer que le pus s'est fait un chemin vers l'intestin.

Aujourd'hui la diarrhée est moindre, à peine ai-je découvert le malade pourvoir ses jambes qu'il est près d'un frisson qui continue, bien qu'aussitôt j'aie replacé les couvertures et l'édredon sur lui ; on me dit alors que les jours précédents il a déjà eu des frissons analogues.

Il prend bien son lait (3 litres en moyenne) et en outre un peu de potage et de vin, Q. urine 2 litres 3/4.

La température est basse.

9 mai. Nous trouvons le malade très abattu, très changé avec un certain degré de délire loquace. Il se sent lui-même très fatigué et se I met en devoir d'arranger ses affaires avec un de ses amis venu le trouver dans ce but. Cette sorte de conférence parut le fatiguer beaucoup et vers midi il mourait assez brusquement. La quantité d'urine rendue depuis hier n'avait été que de 650 ce.

De l'autopsie je n'ai pu avoir que les reins et encore le rein gauche a-t-il été, par accident, très détérioré, mais il est semblable au rein droit dont la description peut s'y appliquer. Ce rein est excessivement volumineux et friable 5 il pèse 308 grammes, il est blanc grisâtre, bosselé, avec des points violacés de congestion veineuse ; sur la coupe la substance corticale gris sale est excessivement épaissie au-dessus des pyramides et, entre elles, dans les colonnes de Bertin.La substance pyramidale est rouge et paraît peu atteinte, la muqueuse des calices et du bassinet est très congestionnée.

Sur la table d'amphithéâtre, j'imprime des mouvements au membre malade; tous les mouvements de l'articulation sont possibles et assez

Bruchet, g

faciles, sans frottement ; il ne parait réellemeTit pas y avoir de luxation,

Vexarnen histologique de ce rein décèle déjà dans une vue d'ensemble des lésions très complexes et dont l'eDchaînementtout d'abord n'est pas très évident.

Sur les préparations colorées avec le violet de méthylaniline, on juge bien de l'existence d'une dégénérescence amyloïde qu'on retrouve sur tous les glomérules et sur les artères interlobulaires ; on voit de plus des cylindres hyalins excessivement nombreux dans presque tous les tubes droits, et, enfin, on voit des ilôts de néphrite interstitielle disséminés et plus ou moins ancien. Les glomérules ainsi atteints dans leurs anses capillaires de l'infiltration amyloide, qui rarement couvre tout le bouquet glomérulaire, sont pour la plupart de volume normal avec les anses et les noyaux distincts; les capsules sont seulement un peu épaissies en général. Quelques glomérules cependant sont en voie de transformation fibreuse et atrophiés. Les cylindres très bien formés remplissant les tubes, ont une légère teinte violette.

Pas de dégénérescence amyloide de la paroi des tubes des reins euxmêmes.

Les lésions interstitielles, bien appréciables sur les préparations colorées à l'hématoxyline ou au picro-carmin ont une distribution irrégulière. Dans un point on voit plusieurs tubes accolés contournés, sans épaississement entre-eux du tissu conjonctif.

Un peu plus loin, on trouvera un large espace occupé par des bandes conjonctives, entre lesquelles il existe ordinairement un peu d'œdême; dans cet espace on voit quelques cellules embryonnaires pas très nombreuses et des vestiges de tubes. Mais dans d'autres points la néphrite interstitielle parait être à une période plus récenteet les cellules embryonnaires y sont nombreuses, et même y forment des amas dont le contour rappelle celui d'un tube rénal.

Sur ces mêmes préparations, on reconnaît que ces tubes contournés revêtent des aspects un peu différents 5 les uns sont remplis par un amas granuleux tout à fait confondu avec ces cellules; d'autres ont un revêtement épithélial distinct mais irrégulier, en un point du tube diminué de hauteur, sur le point opposé, volumineux, boursouflé 5 et dans la lumière de ce même tube existent un amas de boules granuleuses avec une ou deux plus claires.

Mais c'est sur une préparation assez heureuse prise dans un fragment traité par l'acide osmique qu'il convient d'étudier ces altérations cellulaires.

Voici quelles sont les variétés d'aspect qu'on peut rencontrer sur un très petit espace ; ici on voit un tube contourné dont les cellules épi -

théliales sont énormes, boursoufflées, granuleuses, faisant saillie jusque dans le milieu du tube dont elles occupent ainsi à peu près toute la lumière.

A côté c'est un tube entouré de bandes de tissu conjonctif avec cellules embryonnaires assez abondantes : il est très notablement dilaté ; son épithélium est bien reconnaissable, mais diminué de hauteur, surtout sur un point de la circonférence où il dépasse à peine les noyaux.

Dans l'intérieur du tube, amas granuleux de coloration plus claire, que celle de l'épithélium et dans lequel on reconnaît facilement un assez grand nombre de sphères granuleuses grises et deux ou trois plus claires ; d'autres renferment une agglomération de sphères grises et de sphères transparentes plus distinctes encore et les cellules du revêtement épithélial encore distinctes et régulièrement disposées renferment à leur basedes granulations graisseuses assez nombreuses et quelques-unes, volumineuses.

On peut n'avoir dans certains tubes qu'une ou deux cellules encore reconnaissables, le reste du tube étant occupé par un amas granuleux où tout se confond.

C'est encore ce seul amas granuleux qu'on trouve dans d'autres tubes; il en remplit tout le calibre ; il semble que les cellules aient subi là une désintégration granuleuse complète ; ces amas de destruction cellulaire sont formés de granulations arrondies grises, bien distinctes les unes des autres; parmi elles, on peut trouver aussi des granulations graisseuses.

On reconnaît ainsi une destruction de plus en plus complète des tubes sécréteurs et dans un point, on peut voir une lésion plus avancée encore ; quatre ou cinq tubes contournés sont accolés, séparés par une paroi très mince, qui même en certains endroits parait disparaître ; au milieu de l'amas granuleux qui les remplit, on distingue sans peines des cellules embryonnaires qui semblent les envahir en venant du tissu cellulaire ambiant.

- En effet ce qui précède la disparition complète du tube, c'est la formalion d'un amas de cellules embryonnaires, entre lesquelles on reconnaît encore quelques débris des contours du tube ; et tout autour, il existe du tissu conjonctif d'autant plus embryonnaire qu'on se rapproche plus du centre.

Ces diverses altérations anatomiques nous semblent expliquer le mode d'évolution de cette néphrite et la disposition de la lésion interstitielle qui d'abord parait assez bizarre.

Il a dû y avoir une néphrite parenchymateuse à marche lente, comme dans tous ces cas, les cellules donnant des produits exsudatifs, puis se modifiant peu à peu, et cela dans certaines régions plus qu'en d'au-

très ; quand, d'altération en altération, le revêtement épithélial en est arrivé à une destruction granuleuse complète, le tissu conjonctif prend sa place; d'abord embryonnaire, puis définitif. Voilà comment il se fait que des îlots complets sont détruits et comblés par ce tissu de remplissage, laissant reconnaître plus ou moins bien la présence antérieure de quelques tubes.

Enfin, pour achever cette description déjà longue, il faut noter l'infiltration de granulations graisseuses dans les cellules des tubes les plus altérés et aussi, en bien des points dans le tissu interstitiel ; on voit même quelques cylindres colorés en noir foncé.

En maints endroits on trouve également des globules sanguins extravasés dans ce tissu conjonctif interstitiel.

Les branches montantes présentent des lésions analogues aux tubes contournés, mais ordinairement moins avancées.

Les tubes droits contrastent par leur état d'intégrité du moins en ce qui concerne la paroi et l'épithelium, car celui-ci est bien conservé et très net; il paraît seulement y avoir un peu de dilatation par suite de la présence du cylindre, car ils contiennent presque tous un beau cylindre hyalin coloré en gris plus ou moins foncé.

Notre excellent collègue et ami Bernard, interne à l'hôpital Sainte-Eugénie, a eu l'obligeance de nous remettre les reins d'un garçon de 15 ans, atteint de coxalgie suppurée.

Les détails cliniques sont malheureusement très incomplets ; mais tous ces cas sont presque identiques, et il n'en sera pas moins intéressant d'étudier la lésion rénale qui est venue terminer la scène morbide.

Observation XIX.

Ce que nous savons de ce jeune malade, c'est qu'il était atteint d'une coxalgie du côté gauche depuis quatre ans ; il s'était formé des abcès et des fistules autour de la jointure, et depuis cinq mois il était albuninurique et avait de l'œdème des membres inférieurs.

Voici quels étaient, à l'œil nu, les caractères des reins : la capsule se détache assez facilement, sans enlever de substance corticale; la

surface du rein a une apparence marbrée, fond jaunâtre parsemé d'îlots Yiolacés de congestion vasculaire.

Sur la coupe, la substance corticale épaissie est d'une coloration gris jaunâtre presque uniforme, avec de fines 'granulations d'un jaune plus foncé. La substance médullaire franchement rosée tranche netteiment sur les couches corticales qui l'entourent.

Des fragments de ces reins sont placés dans l'acide osmique, d'autres dans le liquide de Mûller, puis la gomme et l'alcool.

Les lésions histologiques ont beaucoup d'analogie avec celles que nous avons constatées dans le cas précédent, c'est d'abord une dégénérescence amj'loide des glomérules des vaisseaux interlobulaires et de plus de quelques parois de tubes urinaires. Les espaces conjonctifs sont épaissis et siège de nombreuses extravasations sanguines.

Du côté des cellules épithéliales des tubes sécréteurs, mêmes altérations avec infiltration déjà de granulations gi isseuses qu'on retrouve aussi dans les interstices conjonctifs ; quelques-unes de ces granulations graisseuses sont énormes. Enfin, dans un grand nombre de tubes droits on constate l'existence de cylindres hyalins : ce sont en somme deux cas très comparables.

Que doit-on conclure de ces quelques faits? Au point de vue anatomique, ils nous semblent démontrer assez nettement que, sous l'influence des conditions énoncées, de la suppuration prolongée, il peut se produire une véritable néphrite parenchymateuse, comme nous avons vu Billroth et Rosenstein l'affiimer ; nous trouvons cette lésion tout à fait à son début dans la première de ces quatre observations ; il n'y a encore que des lésions épithéliales minimes, n'ayant même pas entraîné d'albuminurie notable, néanmoins très reconnaissables par les bons procédés de technique.

Dans la seconde, la néphrite est beaucoup plus avancée et plus généralisée ; elle paraît également avoir évolué assez vite.

Notre très regretté collègue H. de Boyer a présenté aussi .

â la Société anatomique une observation qui mérite d'être rapportée à l'appui des précédentes.

Observation XX.

Néphrite parenchymateuse (gros rein blanc) chez un sujet scrofuleux, pris pour une dégénérescence amyloïde pendant la vie, par M. de Boyer, interne.

Le 23 août 1875, entrait chez M. Bouchut, une fille de 12 ans, dans an état d'anasarque prononcé ; elle était atteinte depuis quatre ans d'une coxalgie de forme osseuse, incomplètement guérie par ankylose et dont le pus s'écoulait encore au dehors par quelques fistules de la cuisse droite. En outre, un érysipèle cachectique siégeait sur le membre inférieur gauche et avait causé une série d'abcès. L'œdème avait débuté par les jambes. L'œil était brightique, l'examen ophthalmoscopique révélait non pas une rétinite albuminurique, mais bien des plaques d'atrophie choroïdienne ; du reste, quelques troubles amblj'opiques avaient existé.

Œdème du poumon ; œdème du tissu cellulaire. Le cœur présentait, outre un degré d'hypertrophie assez prononcé, un bruit de galop de la pointe, signe indiqué dans les maladies des reins par Traube, et plus récemment par MM, Potain etExchaquet; c'était un souffle, ou du moins un bruit soufflant prolongé systolique suivi d'un dédoublement diastolique. La malade avait la diarrhée d'une façon continue.

Examen des urines. — Elles sont d'une densité de 1,008, peu abondantes, 5 à 700 gr. contiennent 6 gr. d'urée environ ; elles sont remarquables : 1° par l'abondance et la persistance de l'albumine; 2° par un dépôt constitué par du sang, des globules blancs, des cylindres épithéliaux, quelques cylindres granulo-graisseux, enfin des cj'lindres vitreux, réfringents, ayant l'aspect de la matière amyloïde, se colorant en brun par la teinture d'iode. En présence de ces symptômes, nous croyons à une néphrite chronique épithéliale, avec très probablement quelques points de dégénérescence, d'autant que le foie est augmenté de -volume ainsi que la rate.

Après avoir été amélioré par le séjour de l'hôpital, l'enfant en sort et revient chez M. Archambault, salle Sainte-Geneviève, n» 23 ; elle présente les mêmes signes que deux mois avant ; en outre, elle a eu quelques phénomènes urémiques (>.éphalalgie, vomissements); les urines offrent les mêmes caractères ; mort le 4 novembre 1875, après avoir eu une douleur pongitive à droite, sous le mamelon.

Autopsie. — M. Archambault ayant eu l'obligeance de nous laisser faire l'autopsie, nous constatons : une pleurésie récente à faible épanchement purulent. Le cœur augmenté de volume, mais sans trace de péricardite ou d'endocardite : quelques caillots préagoniques. Le foie et la rate sont gras, mais sans présenter les réactions de la substance amyloïde. Les reins, augmentés de volume, pèsent 3 10 gr. ensemble. La capsule s'en détache aisément sans laisser voir de kystes ou de granulations brightiques ; la substance corticale épaissie de volume également, étrangle les pyramides : nulle part, même en les points les plus lardacés, on ne trouve les réactions delà matière amyloïde; c'est un gros rein blanc lisse; l'examen microscopique dénote une intégrité parfaite des vaisseaux ; seul, le système épithélial offre une dégénérescence granulo-graisseuse avancée dans certains points, en voie de formation dans d'autres. Rien aux centres nerveux ni à l'intestin.

On pouvait à bon droit considérer ce fait, pendant la vie, comme un exemple de dégénérescence amyloide des organes et cependant l'autopsie n'a pas confirmé ce diagnostic. La dégénérescence amyloide ne parait pas d'ailleurs aussi fréquente qu'on le dit, survenant comme complication de la scrofulose osseuse, et elle est rarement observée à l'hôpital des Enfants. (Communication de MM. Archambault, Bouchât, Simon.) (Soc. anat., nov. 1875.)

Dans nos deux dernières observations les altérations anatomiques sont beaucoup plus avancées et beaucoup plus complexes; elles paraissent rentrer dans la classe de ce qu'on a appelé les néphrites mixtes, mais nous croyons que cette réunion de lésions tient surtout au mode d'évolution qu'elles ont suivi : la marche en a été très lente et successive, c'est-à-dire que le rein a été envahi graduellement par petits départements et voici comment nous comprenons la filiation de ces lésions ; c'est la néphrite parenchymateuse ou épithéliale qui ouvre la marche. Les épithéliums produisent leurs exsudats, se modifientetenfin on peut dire, meurent de désintégration granuleuse ; c'est à ce moment que le tissu conjonctif qui reste rarement, du reste, indifférent aux lésions épithéliales et a commencé

à proliférer autour des tubes ainsi affectés, envahit les espaces granuleux devenus inutiles et vides de toute espèce d'élément normal et vivant.

Enfin la dégénérescence amyloïde vient clore la scène L'existence d'une néphrite parenchymateu se n'est pas contestable,les altérations cellulaires, les cylindressi nombreux en témoignent suffisamment; et non seulement à cause des cas dans lesquels elle existait seule maisà cause des lois d'anatomie pathologique générale, il est logique d'admettre que c'est elle qui a commencé et qu'elle tient les lésions interstitielles sous sa dépendance.

Quant à la dégénérescence amyloïde, nous ne voulons pas nous arrêter aux discussions auxquelles elle a donné naissance : les uns (Lecorché) Ja considérant comme primitive et se compliquant ultérieurement des autres lésions qui l'accompagnenttoujours ; les autres en faisant un aboutissant de la néphrite parenchymateuse, dans de certaines conditions, une néphrite parenchymateuse avec dégénérescence amyloïde, comme le disent MM. Cornil et Ranvier ; et c'est, en effet, l'hypothèse la plus vraisemblable, puisqu'on ne la trouve jamais sans des lésions parenchymateuses très avancées, et que, d'autre part, dans les conditions qui en favorisent le développement, les premières se produisent sans qu'elle existe. Il y aurait à se demander aussi quelle est la pathogénie de ces néphrites et à quelle cause exactement il faut les rapporter. Est-ce à la débilitation générale de l'individu due à l'épuisement causé, chez lui, par des suppurations interminables ou à la septicémie ? Vraisemblablement c'est cette dernière qui joue le plus grand rôle dans cette détermination ; on sait que M. Fischer a décrit la « néphrite septique » qu'il a produite expérimentalement en injectant dans la jugulaire de la sérosité purulente et des

acides gras volatils (de l'acide butyrique par exemple) et s'appuyant sur ces expériences, il conclut que, dans ces cas, a néphrite est le résultat d'une action septique des foyers purulents résorbés et envoie de fermentation acide, notamment des acides gras ou de leurs sels sur la substance rénale (Rosenstein),

D'autres auteurs sont arrivés aux mêmes conclusions et < MM. Coze et Selz ont trouvé chez les animaux qui ont succombé à l'infection par des matières putrides une dégénérescence graisseuse de l'épithélium destubulidu rein, lis ont découvert dans l'urine des manchons épithéliaux et des cylindres fibrineux hyalins » (Cazalis).

Dans tous les cas que nous présentons de notre côté, les malades ont été, au moins pendant un certain temps, sous le coup de cette septicémie; les lésions dont ils étaient porteurs rendaient cette éventualité inévitable.

Mais quoi qu'il en soit de ces diverses interprétations théoriques, au point de vue clinique, ces faits de lésions rénales survenant chez une catégorie de malades si nombreux, présente le plus grand intérêt.-

A peine constituée, l'altération anatomique du rein va avoir sur l'état général du blessé et sur l'affection locale, la même influence funeste que nous lui avons vu exercer quand elle était primitive ; ce sera donc un élément tout à fait défavorable à la guérison de l'affection première, qui continue du reste, à son tour, à agir sur le rein, par l'intermédiaire aussi de l'état général ; c'est un « échange de mauvais procédés » dans lequel le dernier mot reste à l'affecLion rénale : car à la vérité, la lésion déterminée dans tous ces cas est une des plus sérieuses ; elle constitue la forme grave de la maladie de Briglit, comme on a pu le voir.

Aussi la lésion traumatique qui a déjà, par elle-même, si peu de tendance à la réparation, ne pourra-t-elle, sous cette influence nouvelle, que prendre une direction plus mauvaise encore. C'est ce que nous voyons arriver chez notre malade de l'observation XVII ; l'état du rein a été, sans nul doute, pour beaucoup dans cette aggravation rapide de l'ostéo-arthrite.

Le malade de l'observation suivante se croyait quitte des accidents aigus du côté de sa hanche ; mais l'albuminurie s'affirme, et lentement il se reforme une énorme collection puruleiite qui vient apporter un dernier appoint à l'œuvre de lente destruction.

Il faudra attribuer d'autant plus d'importance à cette affection rénale, qu'elle ne paraît guère, une fois déclarée, susceptible de rétrocéder et de guérir ; elle a une marche lente mais graduelle et fatale, puisqu'elle arrive à modifier tous les éléments dont se compose le parenchyme rénal.

Peut-être que si , tout à fait au début, on détruit la cause, l'effet se trouvera arrêté et le rein pourra reprendre sa constitution et ses fonctions normales , mais il n'est même pas prouvé que le processus, une fois commencé, puisse rétrograder.

En tout cas, il a pu arriver que l'affection pathogénique ait été enrayée et ait guéri, sans que l'évolution de la lésion brightique ait été arrêtée; mais elle a continué à progresser, pour son propre compte, en produisant finalement le résultat funeste lié à l'évolution naturelle de la maladie de Bright.

Nous trouvons un exemple de ce genre dans la thèse de Cazalis.

Observation XXI.

(Résumé).

Il s'agit d'un enfant de 14 ans, soigné par M. Verneuil, pour une I coxalgie supputée ; on dut même faire des drainages multiples. L'enfant se trouvait dans d'excellentes conditions hygiéniques, il finit par guérir grâce an séjour prolongé au bord de la mer ; après trois ans de traitement, il ne restait que la claudication.

Un jour on remarque un peu de malaise et d'oedème des extrémités ; on reconnaît l'albuminurie quelque temps après, tout à coup des accidents urémiques éclatent et la mort survient en quelques jours.

1 Voici encore une observation que M. Verneuil veut bien nous communiquer, et qui rentre dans le même cadre que les précédentes :

Observation XXII,

Au mois d'août 1879, on amenait à M. "Verneuil une jeune fille au E sujet de laquelle il écrivait : « L'enfant que j'ai examinée a été atteinte fc d'ostéo-périostite des deux extrémités du fémur gauche ; en haut l'in- 3 flammation née tout au voisinage de l'articulation s'y est étendue et a 3 amené là une ankylose à peu près complète, mais aussi à peu près ^ guérie, la difformité exceptée.

; En bas, le fémur est resté très volumineux.

Je suis porté à croire qu'il faudra un jour ou l'autre faire porter un a appareil pour obvier au raccourcissement du membre causé par la û flexion permanente de la cuisse sur le bassin.

: Si les trajets fistuleux s'enflammaient et donnaient issue à une trop a grande quantité de pus, il faudrait aller à la recherche des parties os- '8 seuses malades et en faire la résection ou le grattage, etc.

L'enfant n'est pas scrofaleuse; il ne faut donc pas la bourrer deméi dicaments dits « dépuratifs a.

J'espère que le mal actuel guérira ; mais il serait possible que la ra cure entraînât encore plusieurs mois.'

Au mois de juin de l'année suivante, la mère de l'entant écrivait à M. Verneuil : « Il y a un mois, ma petite fille était telle que vous l'aviez

vue ; elle avait très bien supporté le froid rigoureux de cet hiver et je croyais sa santé raffermie; puis sont survenus les malheureux symptômes que vous signale le médecin qui, tous les jours, lui donne ses soins... »

Voici quels étaient les renseignements fournis par M. le D"' Laporte :

Il y a un mois environ, la jeune malade a été prise de vomissements qui survenaient au début du repas. Ils ont cédé très facilement. Pas d'autres phénomènes.

Deux ou trois jours après, on constatait le matin au réveil une légère bouffissure de la région sous-orbitaire de chaque côté ; puis est survenu un œdème des membres inférieurs qui débuta par la jambe malade. Cet œdème qui ne dépasse pas le genou a le matin complètement disparu ; le soir, quand l'enfant se couche, il est redevenu ce qu'il était la veille. Rien au genou.

Au cœur, léger bruit de souffle au premier temps et à le base. Céphalalgie survenant de temps en temps et déjà fort ancienne.

Les urines du matin, claires, contiennent une grande quantité d'albumine, réaction très peu acide. Celles du soir, plus foncées, paraissent en contenir davantage.

La quantité n'a pas subi de variation sensible.

Pas de troubles oculaires.

L'appétit, quoiqu'un peu irrégulier, est bon : pas de fièvre ; le sommeil est tranquille, la malade reste bien une grade partie de la journée. m

Le traitement, qui consistait d'abord en fer réduit, eau de Vais, auquel on ajouta, à l'apparition de l'œdème, une alimentation lactée, et l'administration de teinture de scille et de digitale, de l'acide gallique, de temps en temps un purgatif drastique n'amena pas de changement notable dans les symptômes; ni de diminution de la quantité d'albumine, on constata seulement un retour des règles qui avaient été presque supprimées le mois précédent. »

Cette dernière observation est donc encore un exemple ajouté à tant d'autres de la manière, dont se terminent les affections, qui entraînent une suppuration de longue durée et surtout les affections osseuses.

L'enfant traverse les premiers accidents d'une redoutable ostéo-périostite qui a intéressé l'articulation coxo-

fémorale; puis une longue période secondaire de réparation s'écoule (deux ans et demi), sans que la santé générale paraisse avoir subi unè atteinte bien sérieuse et persistante ; c'est au point qu'on conserve l'espoir de voir les forces de l'enfant suffire à la réparation complète des désordres produits; mais l'altération des reins commence, se fait insidieusement, etpeu à peu s'accuse par les sympômes habituels : l'enfant pâlit, perd sa gaieté et son activité habituelle, dépérit rapidement ; l'affection viscérale va décider du dénouement.

C'est toujours le même enchaînement ; sous l'influence vraisemblable de la septicémie chronique qui résulte de ces affections osseuses à longue échéance, les éléments du rein subissent les altérations que nous avons observées chez nos malades précédents ; il se fait une néphrite parenchymateuse lente, n'en n'aboutissant pas moins aux lésions et aux conséquences du mal de Bright.

Les deux affections constituées, alors non seulement marchent de pair, mais s'entr'aident, s'entr'activent, dirait-on mieux, pour effondrer l'organisme bientôt à bout de résistance.

De tous ces faits et considérations, la conclusion est qu'il y a tout à fait urgence à reconnaître la complication rénale dès le début, parce qu'elle fournira des indications thérapeutiques des plus nettes. En effet, lorsqu'elle est tout à fait récente, qu'elle est encore, pour ainsi dire, en préparation seulement, il sera nécessaire d'user de tous les moyens opératoires etautres pour délivrer le sujet du foyer de suppuration et de septicémie, d'où partent l'intoxication générale et ses déterminations viscérales.

Plus tard, on sera exposé à une double cause de revers : d'une part à la gravité désastreuse de toute tentativeopéra-

toirechezun albuminurique confirmé; d'autre part à la persistance presque certaine de la lésion rénale même quand on parviendrait, à ce moment, à en annihiler la cause première. Et la seule manière de saisir le moment opportun où l'expectation devient dangereuse, à cet égard, et où une intervention est encore permise et raisonnable, c'est d'avoir toujours l'esprit en éveil au sujet de l'éventualité dont est menacé tout blessé de cette catégorie.

Il est évident qu'alors il ne faudra pas attendre la manifestation symptomatique de la lésion rénale; il sera indispensable de soupçonner celle-ci, encore à l'état latent. C'est en soumettant fréquemment l'urine de ces malades à un examen attentif qu'on arrivera à cette notion ; il ne sera pas suffisant de chercher l'albumine ; il faudra recueillir la quantité des urines rendues dans les vingt-quatre heures; car cette quantité peut déjà être un élément précieux de diagnostic, et, en second lieu, faire la recherche des cylindres qui paraissent, dans ces sortes de néphrifes, se produire de très bonne heure ; et c'est aux premiers indices de l'affection rénale qu'on aura recours à l'intervention chirurgicale, si elle est possible ; plus tard, elle serai; inutile ou dangereuse.

Là encore, c'est donc comme l'a dit M. Verneuil, l'état constitutionnel qui est la meilleure source des indications opératoires.