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apparaît, au niveau des 7°, 8° et 9° côtes, entre les lignes axilaire antérieure et mamelonnaire, une tumeur oblongue, qui reste le siège d’une douleur assez vive. A l’hospice d’Hyères, on porte le diagnostic de périostitre costale et de bronchite chronique. Le 6 février, il est évacué sur l’hôpital de Marseille pour y être traité localement et présenté dans la suite, s’il y a lieu, devant une commission de réforme. Le malade est amaigri et pâle; la tumeur est tendue, fluctuante et presente sur les bords de l’œdème et sur la surface queiques dilatations veineuses. Les côtes, dans ies points où la palpation est possible, sont épaissies et douloureuses. Du côté de l’appareil pulmonaire, à droite, matité à la base, respiration rude au sommet, obscurité respiratoire à la base; à gauche, diminution du murmure vésiculaire. au sommet, quelques râles de bronchite disséminés.

Pas de bacilles de Koch.

La température oscille entre 37° et 39°4.

La quantité d’urine dans les 24 heures est de 1.109 grammes; urée normale, ni sucre, ni albumine.

On porte le diagnostic d’abcès froid consécutif à une ostéopériostite d’une ou de plusieurs côtes (7°, 8: et 9). Le 21 février, on se décide à faire une ponction exploratrice au point le plus fluctuant de la tumeur; une quantité notable de pus pénètre dans la seringue, pus bien lié, de couleur brun rougeâtre. On songe alors à la possibilité d’un abcès du foie, et le pus est envoyé à l’analyse microscopique dans le but de retrouver quelques cellules hépatiques. Le résultat, négatif à ce sujet, ne signale que la présence de globules de pus.

Le lendemain, on se propose d’ouvrir l’abcès et de pratiquer l’examen des côtes sous-jacentes et la résection de celles qui sont atteintes. Une incision de Q m. 08 à 0 m. 10 est pratiquée au point culminant de la tumeur. Un flot de pus chocolat fétide, un litre environ, est évacué. L’examen digital permet de recon--

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naître qu’il s’agit d’un abcès situé en plein foie, dans je voisinage de la face convexe. On résèque rapidement la 8° côte qui apparaît dans la plaie d’ouverture. Drainage et lavage.

‘Jusqu'au 7 mars, les suites opératoires sont des plus normales, le pus se tarit progressivement, et l’état général remonte. Mais dans la nuit du 7 au 8 mars, le malade est pris de frissons et de fièvre, puis de gène respiratoire très marquée correspondant à une matité absolue dans les trois quarts du poumon droit en arrière; augmentation de sonorité sous la clayicuie droite, souffle tubaire au sommet, etc... tous les signes d’une pleurésie abondante. Sous l’influence d’un traîtement approprié, le liquide pleurétique se résorbe, et le 30 mars, le malade entre en pleine convalescence. Il est mis exeat avec congé de convalescence de trois mois, le 10 mai 1908. ÿ

Dans quelques cas, par réaction inflammatoire \

de voisinage, on peut observer une pleurésie sérofibrineuse. Celle-ci est en général peu marquée, se réduisant à une mince lame de liquide, s’accompagnant de souffles, de ràles sous-crépitants, son aspect est le plus souvent celui d’une cortico-pleurite, Nous avons déjà dans le chapitre précédent insisté sur ces faits, le liquide pleural en pareil cas étant séro-fibrineux, parfois louche, avec polynucléaires intacts. C’est un épanchement puriforme aseptique de Widal et Gougerot qui peut ultérieurement devenir septique. Dans d’autres conditions, évolution est plus torpide, la plèvre enflammée chroniquement réagit d’une manière lente. Des adhérences se forment soudant les deux feuillets pleuraux si bien -que la cavité pleurale se comble.

Cliniquement, c’est en général une diminution de l'amplitude respiratoire du côté droit, de la submatité, du silence, des frottements, des douleurs

vagues, de la pesanteur, des tiraillements exagérés par la toux qui caractérisent cette symphyse pleurale progressive. À la radio, la base est obscure, le diaphragme immobile, déformé, peu visible; les culs-de-sac pleuraux sont comblés. Cette symphyse pleurale explique pourquoi la plupart des collections suppurées s'ouvrent directement dans les bronches sans envahir la grande cavité pleurale. La symptomatologie relève de l’évolution des abcès postéro-supérieurs, et des manifestations qui sont décrites comme précédant les vomiques.

A côté de ces réactions pleurales, on peut Ober ver des pleurésies purulentes véritables par rupture dans la cavité pleurale d’une collection suppurée. Ce fait est rare et pour Bertrand et Fontan ne se produit que d’une manière exceptionnelle. Alors que les pleurésies par réaction de voisinage s'installent lentement, insidieusement, qu’elles soient séro- fibrineuses, purulentes ou sèches, le ta- bleau clinique étant calqué en quelque sorte sur l’évolution anatomique, les pleurésies purulentes par ouverture d’une collection suppurée dans la plèvre ont en général un début brusque. S’agit-il d’un abcès du foie, c’est: tout à coup un point de côté atroce qui se constitue. La respiration est haletante, le pouls petit,.le thorax immobilisé à droite. Peu à peu ces symptômes s’amendent, la fièvre monte et à l’examen on constate un épanchement pleural purulent. La matité s’est élevée de plusieurs travers de doigt, de convexe qu'elle était en haut elle a pris la forme pleurale, la ligne supériéure étant horizontale. Tous les signes d’épancheément pleural: egophonie; souffle matité sont typiques. Une ponction pratiquée permet de retirer un pus chocolat plus ou moins grumeleux. Cette