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tion sérique serait seule responsable des troubles morbides post-sérothérapiques.

Le défaut d’isotonie de la solution employée pourrait à la rigueur expliquer les accidents qui se sont déroulés. MM. Ravaut et Aubourg ont en effet démontré expérimentalement que l'injection intrarachidienne de liquides non isotoniques suffit à produire de la lymphocytose et même de la polynucléose du sac arachnoïdo-pie-mérien. Mais tous les liquides ordinairement employés soit dans la rachistovainisation, soit dans les injections de sérum, sont isotoniques. Peut-on accuser le principe actif du liquide, la stovaïne par exemple ? Kendirdjy dit que « les accidents consécutifs à la période postanesthésique, relèvent de l'irritation des méninges elle-même provoquée soit par le défaut d’isotonie entre le liquide céphalo-rachidien et le liquide qu’on injecte, soit par l'infection du milieu sous- - arachnoïdien, soit par les deux éléments à la fois.» On à en plus observé que les injections sous-cutanées de stovaïine provoquent, chez certains sujets, des réactions œdémateuses se produisant momentanément. MM. Pautrier et Simon pensent qu’il y a à ce niveau des phénomènes chimiotaxiques spéciaux dus à la stovaïne elle-même, et c’est ainsi que l'on pourrait expliquer la polynucléose observée dans certains cas, après rachistovaïnisation.

En résumé, les réactions encéphalo-méningées peuvent s'expliquer par deux théories :

1° Théorie congestive. — C'est celle de M. Widal, qui prétend qu'il s’agit d’une congestion péri-

O0 inflammatoire ; c’est une fluxion blanche des méninges. On peut, outre les globules blancs, trouver des hématies, fait qui prouve l’origine congestive du processus.

2° Théorie toxique. — La théorie congestive est insuffisante à expliquer tous les faits observés. Les toxines et les poisons jouent un rôle tout aussi important. C’est même, comme nous l'avons vu, la toxine qui produit la congestion. C’est donc par cette théorie que doivent être expliquées les réactions encéphalo-méningées. L'expérience de Sicard suffit à prouver l'importance de-ces toxines ; suivant leur abondance et l’intensité de l'infection on se trouvera en présence soit d’un simple état hypertensif, soit d’une réaction encéphalo-méningée avec polynucléose ou leucocytose. La présence de polynucléaires intacts prouve l’asepsie du processus, quoique l’on ait signalé des cas où l’asepsie était certaine et où les polynucléaires étaient avariés et d’autres cas septiques où les polynucléaires étaient intacts ; 1l s’agit alors d'infections hyperseptiques, suraiguës, quin'ont pas donné aux poly nucléaires le temps de lutter contre le microbe, ou bien on a affaire à des microbes très affaiblis ; leurs toxines peuvent encore provoquer la diapédèse des éléments blanes ,mais ils sont incapables d'en produire l’histolyse.

Evolution et Pronostic

Nous avons dit, au début de ce travail, qu'un des caractères des réactions encéphalo-méningées était leur bénignité. En effet, malgré des symptômes à allure grave, la guérison est de règle. La marche est progressivement décroissante: la durée de 2 à 8 jours. Cependant on peut observer des rechutes et de plus sur la réaction encéphalo-méningée peut venir se greffer une méningite vraie à issue fatale.

D'après ce qui précède, on voit que le pronostic quoique bon, doit être toujours réservé. C’est qu’en effet, ces réactions encéphalo-méningées peuvent laisser après elle des séquelles quelquefois très graves. Les enfants ayant eu des accidents de méningisme peuvent présenter plus tard de l’hystérie.

On a vu comme séquelles des états méningés subsister une hémianopsie latérale homonyme (obs. de Souques et Bollack). Dans d’autres cas la guérison étant complète on vit subsister de-la céphalée (obs. d'Esbach) de l’exagération ou de l'abolition du réflexe rotulien (obs. Widal et Philibert), de l’amblyopie, de l'inégalité pupillaire et des troubles encéphaliques. On à aussi observé de lamaurose. D’après M. Widal la séquelle la plus fréquente serait l'inégalité pupillaire.

Chez les tuberculeux ayant présenté des réactions méningées :on trouve très souvent soit une sciatique, soit une radiculite, soit une névrite quelconque. |

Enfin dans les réactions encéphalo-méningées d’origine otique on a vu subsister une surdité complète et surtout de l’amaurose.

Toutes ces séquelles sont ordinairement assez rares, et surviennent chez les malades à qui on n’a pas appliqué le traitement.

Quant à la maladie qui a donné naissance à l'état méningé, elle suit ordinairement son cours sans modifications. Cependant, nous savons que dans la typhoïde, par exemple, le début par une réaction encéphalo-méningée était un signe de gravité ; les malades présentent presque toujours des hémorragies intestinales, et la mort est la terminaison fréquente de cette affection. Dans d’autres cas au contraire, l'infection causale disparaît avec la guérison de l’état méningé, ou bien encore, ce qui se produit très souvent pour les oreillons, l’infection continue son cours, mais en revêtant un caractère de bénignité que l’on n’a pas coutume de lui voir.

Reste la question du pronostic éloigné. Jusqu'à présent on n’a pas signalé de réaction encéphaloméningées à l’origine de la plupart des affections. Mais il est des maladies du système nerveux et la sclérose en plaque en est un exemple, pour lesquelles on retrouve dans les antécédents une infection (fièvre typhoïde ou autre). Il serait intéressant de

rechercher si ces malades ont présenté, au cours de cette infection ancienne un état méningé. Encore nous nous empressons d'ajouter que, comme nous le disions au chapitre de l’Etiologie, il peut arriver que cette réaction méningée soit absolument latente cliniquement et que les malades n’en aient aucune souvenance ; c'est là une question à élucider.

Diagnostic

La question du diagnostic est une des plus importantes, non seulement au point de vue du traitement à appliquer mais aussi au point de vue du pronostic. Il y a deux questions à se poser :

1° A-t-on affaire à une méningite ou à une réaction encéphalo-méningée ?

2° Quelle est la cause de la réaction encéphaloméningée ?

1° L'examen des symptômes seuls ne peut donner beaucoup de renseignements. Nous avons en effet vu que la symptomatologie des réactions encéphalo-méningées est superposable à celle de la mémingite tuberculeuse. Toutefois le mode de début n’est pas le même ; il est brusque dans les réactions encéphalo-méningées, alors que la période d’excitation de la méningite tuberculeuse est précédée par une phase prodromique très longue, caractévisée par de la céphalée, des troubles de l’appareil digestif, de l’amaigrissement et du changement de caractère. Le mode de début ferait donc plutôt penser à une méningite aiguë. |

Comme nous le verrons plus loin la ponction seule servira à faire le diagnostic. Mais à défaut de celle-ci si on se base seulement sur la sympto-

matologie et l’évolution le diagnostic sera très difficile à établir. La terminaison par la guérison ne doit pas faire éliminer d'emblée la méningite tuberculeuse ; en effet cette dernière n’est pas essentiellement et constamment mortelle. MM. Barbier et Uougelet ont donné des exemples de méningite tuberculeuse curable et on trouve dans la littérature médicale 24 cas semblables. Ce sont des méningites atténuées, très légères, quelquefois localisées en plaques et qui laissent sur les méninges des traces sur lesquelles plus tard pourra se greffer une méningite mortelle. MM. Carrière et Lhote ont trouvé à l’autopsie d’un enfant mort d’une récidive à un an d'intervalle, une plaque scléreuse au niveau de la région rolandique de l’un des hewiisphères.

On à prétendu qu'il s'agissait non de guérison mais de simples rémissions. A cela on peut répondre que la tuberculose des méninges a la même marche que lorsqu'elle se développe sur les autres viscères et le poumon en particulier. Elle peut guérir, où laisser des foyers latents capables de se réveiller plus tard ; cette dernière éventualité serait plus rare dans les méninges, car la nature d’une lésion n'est pas tout ; sa localisation a aussi son importance de même que les conséquences purement physiques qu’elle entraîne, l'épanchement sérofibrineux par exemple.

Ces méningites légères présentent souvent comme seuls symptômes des convulsions soit généralisées, soit prenant l’aspect d'épilepsie jacksonnien-

ne. Dans ces cas le diagnostic avec les réactions encéphalo-méningées, où le tableau de la méningite est plus complet, est assez facile, mais le plus souvent ces convulsions sont associées à d’autres phénomènes méningés (céphalée, vomissements, etc.).

Le diagnostic devient alors plus difficile. Toutefois, dans ces méningites tuberculeuses curables, on observe très souvent un syndrome douloureux, douleurs vagues de localisation radiculeuse, siégeant de préférence aux membres inférieurs et au pelvis, et pouvant en imposer soit pour une coxalgle, soit pour du rachitisme. Nous n'avons jamais retrouvé ce signe dans les observations de réactions encéphalo-méningées, même chez les tuberculeux.

Enfin, ces méningites tuberculeuses curables, laissent après elles des séquelles, des tares cérébrales, dont les unes sont immédiates (paralysie de l’œ1l, des membres, de la face, troubles de la marche, aphasie, cécité, inégalité pupillaire) et dont les autres sont à plus longue échéance ; telles sont les céphalées de croissance des enfants lymphatiques qui se produisent à l’occasion du moindre travail ; tel encore l’arrêt de développement de l’intelligence et des qualités de l'esprit. Or, on sait que les séquelles sont rares à la suite des états méning'és.

La ponction lombaire est le meilleur moyen, et on peut dire le seul, de poser le diagnostic. Le liquide céphalo-rachidien peut, au cours des réactions encéphalo-méningées, présenter trois aspects différents :

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a) Liquide clair, hypertendu, sans éléments cellulaires ;

b) Liquide avec lymphocytose ;

c) Liquide avec polynucléaires intacts.

Mais la ponction lombaire pourra-t-elle, dans un cas donné, dire avec certitude s’il s’agit de méningite ou de réaction encéphalo-méningée ?

Non. En effet, dans certains cas, le liquide céphaio-rachidien pourra être hormal et laisser croire à du méningisme, alors qu'il s’agit d’une véritable méningite. On a trouvé à la ponction de quelques méningites cérébro-spinales, un liquide clair simplement hypertendu, mais sans cellules ni microbes. Ce fait peut avoir plusieurs causes : par: exemple une oblitération inflammatoire du trou de Monro ou de Magendie isolant la portion encéphalique de la portion rachidienne des espaces sousarachnoïdiens. Dans ces cas il faudra avoir recours à d’autres épreuves telles que la précipito-réaction de Vincent, qui sera positive alors même que le liquide céphalo-rachidien ne contiendra pas d’éléments microbiens. En plus, il faut savoir que l’inflammation des méninges peut, au début et pendant quelques jours, ne pas s'accompagner de réaction leucocytaire. Il faudra enfin rechercher les germes pathogènes par tous les moyens qui sont à notre disposition; encore il se peut que le germe n'apparaisse que très tard dans le liquide céphalorachidien.

L'examen chimique semble donner des résultats beaucoup plus complets que la cytologie. La re-

cherche des chlorures et du sucre peut être assez utile; mais c’est surtout l’hyperalbuminose très prononcée qui permet, même en l’absence de réaction cellulaire et d'éléments microbiens, d'affirmer le diagnostic de méningite. Toutefois, cette hyperalbuminose n'existe pas dans tous les cas, et se retrouve au contraire dans certaines intoxications, telles que le saturnisme, l’urémie, etc.

Wonc, d’après l'examen complet du liquide céphalo-rachidien, on ne peut affirmer le diagnostie de méningite ou de réaction encéphalo-méninoée. Cependant on a une présomption en faveur de l'une ou de l’autre affection, et cette présomption deviendra une certitude, quand quelques heures après la ponction, on verra les phénomènes ménincôs disparaître et le malade guérir. On aura eu affaire alors à une réaction encéphalo-méningée.

2° Reste la question de la cause de la réaction encéphalo-méningée. Lorsque celle-e1 se développe au cours d’une maladie bien définie, telle qu’une pneumonie par exemple, le diagnostic s'impose ; la ponction fera savoir si on se trouve en présence d’une méningite à pneumocoques ou d’un état mépingé d’origine pneumonique. Dans les cas où la réaction encéphalo-méningée apparaît à la suite d’une intoxication, les anamnestiques pourront suffire à faire le diagnostic étiologique.

Mais dans les cas où l’infection débute par une réaction encéphalo-méningée, comme dans le mépinso-typhus, la question du diagnostic devient plus difficile à résoudre ; en effet, les symptômes mé-

ningés masquent le plus souvent ceux de l’infection. Sera-t-on obligé d’attendre la guérison de l’état méningé pour faire le diagnostic étiologique ?

Non, mais 1l faudra alors avoir recours à toute une série de recheches de laboratoire. En premier leu l’examen du sang. Les infections aiguës donneront lieu à une polynucléose neutrophile qui au contraire fait défaut dans le cas de typhoïde ou de tuberculose ; l’helminthiase intestinale et les afiections parasitaires s’accompagnent d’éosinophilie. Il faudra en plus pratiquer l’hémoculture pour rechercher le microbe. Enfin, le sero de Wright fera penser à la fièvre de Malte, le sero-diagnostic de Widal à la typhoïde, etc. Quelques symptômes, tels que la dissociation du pouls et de la température pourront en plus aider au diagnostic.

Tout récemment, Mestrezat a étudié les diverses modications chimiques présentées par le liquide céphalo-rachidien au cours des maladies. Quoique ces recherches soient longues et délicates, elles sont d'un grand secours pour poser le diagnostic. Voici en quelques mots ce qu'il a trouvé.

Jans la fièvre de Malte le liquide céphalo-rachidien présente les caractères suivants :

Jension : normale ou léoère hypertension.

Vouleur aspect : incolore et limpide.

Albumine : normale ou très légèrement augmentée.

vauorures : voisins de 7 gr.

Sucre : toujours élevé 0 gr. 64 à 0 gr. 78.

xxtraits et cendres : normaux.

Uytologie : souvent lymphocytes.

Dans la fièvre typhoïde on trouverait à peu près la même formule, sauf pour le sucre qui n’est pas augmenté.

Abaissement des chlorures.

Peut-être une légère modification de l’albumine.

Le taux du sucre demeure normal ou très légèrement au-dessus du chiffre physiologique.

La forme cytologique est variable.

Le liquide céphalo-rachidien n’a aucun pouvoir agglutinant.

Dans la rougeole on trouve seulement de l’hyperalbuminose.

Dans la pneumonie :

Albumine normale ou légèrement augmentée.

Chlorures : 6 er. 98.

Sucre : 0 gr. 84.

Dans les intoxications :

Albumine normale.

Ducre augmenté.

Chlorures normaux ou abaissés suivant le degré de congestion des centres.

Dans le paludisme :

Densité 1010 à 1012.

Aspect : liquide légèrement jaune.

Albumine : taux normal ou légèrement plus étevé qu'à l’état physiologique.

Chlorure : 5 gr. 20 à 5 or. 50.

On voit par là de quels secours peuvent être ces analyses chimiques pour la recherche des causes

de réactions encéphalo-méningées, et aussi pour leur diagnostic, car la formule varie suivant que l'on a affaire à une méningite ou à un état méningé. C’est ainsi que par exemple dans la pneumonie, on trouve :

Etat méningé Méningite pneumococcique Albumine normale ou très augmentée légèr. aug.

Chlorures 6 gr. 98 6 gr. 42 Sucre 0 gr 84 Diminué

Le seul inconvénient de ces recherches c’est qu’elles sont longues et délicates et qu’elles exigent l’intervention d’un spécialiste.

Reste enfin la question des réactions encéphaloméningées d’origine indéterminée. Nous avons déjà dit que leur nature infectieuse était probable, mais que le microbe était inconnu. On a cru tout d’abord qu'il s'agissait de polyomyélite épidémique, maladie de Heine Médin, qui débute souvent par des accidents méningés. Ce serait une forme fruste de polyomyélite. Il est vrai que certaines polyomyélites se réduisent aux accidents méningés du début ; ce sont des polyomyélites ébauchées, sans paralysies ; mais même dans ces formes le sang est toujours doué d’un pouvoir neutralisant. Il faudra donc rechercher le pouvoir neutralisant du sérum, et quand il n’existera pas, on pourra poser le diagnostic de réaction encéphalo-méningée.

Donc en présence de tels accidents 1l faudra penser soit :

a) À une méningite tuberculeuse ;

b) À une méningite cérébro-spinale ou aiguë.

L'examen du liquide céphalo-rachidien fera faire le diagnostic.

Toutefois, 1l y à encore un certain nombre d’affections qui pourront en imposer pour des réactions encéphalo-méningées. Signalons en première ligne la spondylite typhique ; cette affection assez rare, compliquant la fièvre typhoïde se distinguera des réactions méningées en ce qu’elle apparaît surtout pendant la convalescence de la dothiénenthérie ; de plus les symptômes sont plus diffus, et il n'existe pas de céphalée. Il existe une rachialgie très intense, surtout localisée à la région lombaire ; le malade ne peut plier sa colonne vertébrale sans souffrir. Enfin, la pression sur les apophyses épineuses est douloureuse, avec maximum au niveau du point le plus lésé. Le liquide céphalo-rachidien est normal, parfois hypertendu, rarement albumineux, mais il n’y a jamais de réaction cellulaire. Il faut aussi citer les encéphalites, apparaissant au cours des maladies infectieuses.

Traitement

Le principal traitement est la ponction lombaire qui sert de moyen de diagnostic. Grâce à elle on voit les phénomènes disparaître. Le plus souvent et surtout au cours des états hypertensifs, la guérison suit la première ponction ; celle-ci agit par décompression. Il faut soustraire le plus de liquide possible de 30 à 40 centimètre cubes.

Pour faire diminuer la céphalée, on appliquera sur la têce des compresses froides, des vessies de glace. Mais la ponction est le meilleur moyen de la faire disparaître complètement ; on obtient un calme presque instantané. On fait la ponction soit dans la position assise, soit dans le décubitus latéral droit.

En plus on mettra le malade à la diète lactée ou hydrique ; on pourra donner des calmants, des antispasmodiques; Bouchut préconisait la quinine dans le méningisme ; il en donnait 1 gramme par jour en deux fois. Elle agirait par vaso-constriction.

Quelquefois la guérison ne suit pas la première ponction et on est obligé d’en faire plusieurs, chacune provoquant un bien-être plus prolongé que la précédente ; le plus souvent la ponction ne provo-

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que aucun accident ; on a bien signalé des cas de mort subite mais c’est excessivement rare.

On peut aussi donner des bains chauds, qui diminuent la congestion. Maïs il ne faut jamais injecter de solutions antiseptiques, colloïdales, métallique ou autres qui augmenteraient la congestion méningée comme le prouvent les expériences de MM. Ravaut et Aubourg.

Dans ces derniers temps M. Girard a proposé comme traitement des méningites séreuses la trépanation suivie de l'ouverture de la dure-mère avec ou sans ponction ventriculaire. Tous les cas ainsi traités se sont terminés par la guérison. Mais il nous semble que c’est là une thérapeutique un peu violente pour une affection en réalité bénigne et pouvant guérir par une méthode plus conservatrice. Il vaut bien mieux s'abstenir de toute intervention sanglante.

Nous ne retiendrons done comme traitement que la ponction lombaire qui a toujours donné de bons résultats et qui présente en plus l'avantage de pouvoir être faite par tous les praticiens.