INTRODUCTION

La plante du pied, en reposant sur le sol, n’est point en contact direct dans toute l'étendue de sa surface. Elle en est surtout écartée au niveau du bord interne qui est cintré. Trois points supportent principalement le poids du corps dans la station verticale et peuvent être considérés comme les piliers de la voûte que représentent les os du pied; ce sont Le talon et la tête des premier et cinquième métatarsiens.

L’aponévrose plantaire moyenne joue le rôle d’une corde qui sous-tend l’arc décrit par le squelette du pied, depuis le calcanéum jusqu’à la tête des métatarsiens. En arrière, ses fibres forment un faisceau compact, qui s’attache aux deux tubérosités du calcanéum. En avant, le faisceau s’élargit,s’amincit, etse divise en plusieurs languettes reliées entre elles par des fibres transversales.

Au nombre de cinq, ces languettes ne tardent pas à se subdiviser elles-mêmes, pour aller s’attacher aux métatarsiens correspondants et aux articulations métatarsophalangiennes.

Le premier métatarsien joue un rôledes plus importants, dans la constitution de la voûte plantaire. D'abord, il en

Dei

constitue à lui seul une notablé partie du bord interne et ce bord interne étant le plus fortement incurvé, il est aisé de prévoir que tout ce qui en altérera la solidité entraînera fatalement des modifications dans Les rapports des autres parties qui forment la voûte. Mais le rôle capital est dévolu à l’extrémité antérieure de ce métatarsien, qui constitue, à elle seule, l’un des trois piliers, celui que Verneuil a désigné sous le nom de pilier accessoire ou talon accessoire.

L’extrémité antérieure du premier métatarsien se distingue de l’extrémité homologue de tous les autres par sa forme quadrilatère et ses grandes dimensions. Ces dimensions sont encore accrues par la présence des deux os sésamoïdes de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. Une masse fibro-graisseuse importante tapisse la tête osseuse.

Le gros orteil, qui fait suite au premier métatarsien, complète le rôle anatomique et physiologique de cet os. Au point de vue anatomique, c’est sur la première phalange du gros orteil que s’insèrent le pédieux, le tendon commun à l’adducteur et au court fléchisseur (faisceau interne) du gros orteil, le tendon commun à l’abducteur et au court fléchisseur (faisceau externe) du gros orteil, c'est sur la phalangette que s’insèrent le long extenseur et le long fléchisseur propre du gros orteil. Au point de vue physiologique, l’action combinée de ces muscles complète la sangle de la voûte plantaire, à pour conséquence d’abaisser la tête métatarsienne et de rendre plus énergique sa pression sur le sol. .

Au premier moment où le pied repose sur le sol, les orteils n’ont qu’un rôle secondaire, et tout le poids du corps porte sur le talon. Néanmoins, il est nécessaire

S sa

qu'au moment où le pied va prendre contact, les orteils subissent un mouvemeñt d'extension qui empêchera le marcheur de butter par son avant-pied. Ce mouvement d'extension continuera dans Le second temps de la marche, lorsque le point d'appui se fera successivement sur les têtes métatarsiennes et enfin sur les orteils et presque exclusivement sur le gros orteil. Une ankylose, même en bonne position de l’articulation métatarso-phalangienne, modifierait donc déjà les conditions normales de la marche ; la désarticulation simple du gros orteil est suivie de troubles plus graves.

Sans doute la déformation d'ensemble n’est pas considérable, et la voûte plantaire est anatomiquement conservée, mais la tête du premier métatarsien s'applique sur le sol durant la station et durant la marche avec moins d'énergie que du côté opposé.

Ce défaut de résistance au niveau du bord interne du talon antérieur doit être attribué à la suppression ou à l’affoiblissement de l’action des muscles plantaires propres au gros orteil, qui ont perdu leurs insertions normales. Quoi qu’ilen soit, le talon antérieur est conservé, mais sa fonction est déjà diminuée. |

L’amputation du gros orteil avec le métatarsien correspondant est suivie le plus ordinairement d’une déformation du pied en valgus. La voûte du pied qui a perdu une de ses parties constitutives des plus importantes s'affaisse. Le point d'appui se déplace, il se fait en dehors ou en arrière, au niveau du premier cunéiforme ou du deuxième métatarsien.

Il n’est point étonnant que les chirurgiens se soient efforcés par des opérations moins radicales d'éviter les

difformités que donnent les amputations pratiquées dans cette région.

A l’amputation totale du métatarsien avec le gros orteil, iis ont tenté de substituer soit une extirpation complète, soit une résection partielle du métatarsien, mais avec conservation de l’orteil ; de même, des résections de phalanges ont été pratiquées dans des cas où la désarticulation du gros orleil semblait imposée par la gravité des lésions.

Mais si, dans la chirurgie de la main, les tentatives de conservation du pouce, poussées même jusqu'aux dernières limites sont légitimes, car on connaît le rôle si important joué par le pouce dans le fonctionnement de la main, il est nécessaire pour le gros orteil de se placer à un point de vue un peu différent. Dans la chirurgie du pied en effet, on doit tendre surtout à obtenir un point d'appui solide et indolent pour la marche et la station.

Si les résections du premier métatarsien et de la première phalange du gros orteil peuvent conserver au pied malade son point d’appui antéro-interne, et il ne s’agit pas ici d’une simple conservation de la forme générale de l’organe, mais surtout d’une conservation de la fonction, nous devons déclarer ces résections préférables aux opérations radicales. Mais si par la résection on n'obtient, et encore en s’exposant à nombre de complications post-opératoires, qu’un orteil rétracté ou dévié sans utilité pour la marche, si le point d'appui antéro-interne est supprimé comme dans l’amputation, nous devrons préférer cette dernière, qui a les avantages d’une convalescence plus rapide, et met à l'abri de toute récidive. Soit pour destraumatismes, soit pour des affections spontanées, on a réséqué tout ou partie du premier métatarsien et de la première phalange,

Nous envisagerons successivement quels sont les résultats fonctionnels donnés par la résection complète du premier métatarsien avec conservation de l’orteil ;

Par la résection de la base et de la partie moyenne de cet os ;

Par la résection de la tête métatarsienne avec ablation où non de la première phalange ;

Par la résection de l’articulation métatarso-phalangienne pratiquée dans un but orthopédique.