CHAPITRE PREMIER

RÉSECTION COMPLÈTE DU PREMIER MÉTATARSIEN AVEC CONSERVATION DE L’ORTEIL

Elle à été pratiquée pour des cas traumatiques, surtout des luxations compliquées du premier métatarsien, et pour des lésions spontanées, principalement des ostéites tuberculeuses de cet os.

C’est en 1796 que Barbier, chirurgien du Val-de- Grâce, pratiqua pour la première fois cette opération. « Son malade avait une luxation du premier os du métatarse sur le gros orteil, avec déchirure des ligaments, des téguments qui correspondent, et issue du tiers interne de la tête luxée.

« L'aspect de la plaie le lendemain montrait un segment de cartilage articulaire altéré et noirci par le contact de l'air, onjuge donc la réduction nuisible, et on décide qu’il faut faire l'extraction d’une partie de l'os du métatarse qu'on croit fracturé. Mais doit-on emporter en même

temps le gros orteil? Est-il préférable de le laisser? Geux qui penchent pour le premier avis craignent que le pus séjournant dans la cavité de la phalange ne carie un os aussi spongieux. Eu donnant au membre une position convenable, observent les partisans de l’opinion contraire, les matières purulentes auront un écoulement facile et ne pourront, par conséquent, corroder la phalange, le pouce vivra, nourri par ses vaisseaux et mû par tous ses muscles, la nature suppléera à ce défaut du métatarse, sinon par un os nouveau, au moins par une végétation vasculaire, qui, soumise à une pression successive, deviendra assez com pacte pour fournir au doigt un point d'appui, et rendra par suite la marche moins laborieuse. Mais si le pouce, demeurant privé de point d'appui, doit désormais être inutile à la progression, il n’en gènera pas les mouvements, et il rendra encore des services assez grands, puisque le pied n'aura pas été déformé. »

L'opération est pratiquée, mais le résultat ne répond qu’en partie aux espérances des chirurgiens consultants du Val-de-Grâce. « La végétation vasculaire que plusieurs consultants croyaient devoir être assez abondante pour remplacer le métatarse s’est affaissée sur elle-même, et il en est résulté, comme dans toutes les plaies avec déperdition de substance, une cicatrice profonde. L'action continuelle des muscles extenseurs et fléchisseurs tend si fortement à rapprocher le doigt du tarse, qu'ils ne sont plus séparés que par un intervalle de six lignes. La phalange franchira peut-être cette distance par une marche lente et graduelle, et se trouvera enfin au contact avec le grand cunéiforme. [l peut encore arriver qu’elle s’articulé avec un os nouveau, qui se développerait et se formerait après

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un laps de temps indéterminé. Dans ces deux suppositions, le pouce servirait à la progression. Il lui est aujourd’hui absolument inutile, mais ne présente pas l'inconvénient de rendre ses mouvements plus pénibles. On projette d'adapter sur la face dorsale un bandage élastique par le moyen duquel il résistera à Ja pression du sol qui l’oblige à se redresser. »

La conduite de Barbier fut suivie par Larrey {Archives générales de médecine, 1829) dans un cas identique. Son malade guérit, mais la partie interne du pied présentait une profonde dépression; la marche était possible, quoique malaisée.

Demarquay {Bulletin de la Sociélé de chirurgie, 1869) fait également nne résection primitive du premier métatarsien dans un cas de luxation compliquée. Nous ne savons rien du résultat fonctionnel obtenu.

Fontagnères (Union médicale, 1877) pratique la même opération chez un aliéné. Deux mois après l’intervention, la plaie était complètement fermée, une cicatrice linéaire, solide, s’étendait tout le long du métatarsien réséqué. Le gros orteil était remonté beaucoup. Il se trouvait à 2 centimètres au-dessus du niveau articulaire des autres orteils, et était venu prendre la place de la portion réséquée du métatarsien. Les fonctions du membre en général, et de la marche en particulier, ne purent être appréciées que d’une manière approximative, car il s'agissait d’un paralytique général dont l’état nécessitait le séjour au lit. Un an après l'opération, environ, l’autopsie montrait que le gros orteil peu à peu, par suite du travail de réparation, était remonté pour venir se mettre en rapport par sa surface articulaire avec le haut du méta-

HG tarsien réséqué. Il s'était formé une fausse ankylose, au moyen de parties fibreuses latérales très résistantes.

L'opération que Barbier et Larrey avaient pratiquéepour des luxations compliquées du premier métatarsien, Blandin la pratiquait le 6 novembre 1848 pour une carie de cet os et le malade sortait six mois plus tard de l'hôpital dans l’état suivant (Bullelin de la Société de chirurgie, 1856- 1857) :

«Le gros orteil est enfoncé dans le pied d’environ 4'centimètres ; son extrémité libre, au lieu de dépasser celle du deuxième orteil, se trouve au-dessous d’elle à une distance de 2 cm. 5. La direction de cet orteil n’est pas changée par rapport au côté interne du pied, c’est-à-dire qu’ilne forme pas de saillie en dedans. Mais si l’on considere l'axe du pied, on voit une légère obliquité de dedans en dehors et d’avant en arrière, de sorte que l'extrémité postérieure de la première phalange du pouce vient s’appuyer sur la face interne du deuxième métatarsien. Ce qu’il y a de remarquable, c'est que tous les mouvements du gros orteil sont conservés. Aïnsi, pendant l’état normal, le gros orteil exécute des mouvements de flexion, d’extension, d’abduction, de circumduction, nous constatons que ces mouvements ne sont pas abolis. Le malade fléchit et étend, porte en dedans et en dehors son orteil, sans aucune difficulté. Le malade s’est déjà exercé à la marche, il n’a éprouvé aucune douleur, sa chaussure ne le gêne point et il peut reprendre ses travaux. »

Nous trouvons dans le Bulletin de la Société de chirurgte, 1856-1857, l'observation d’un autre malade opéré par Blandin. Il s'agissait d’un homme agé de vingt-deux ans qui, à la suite d’une contusion du pied, présenta des

accidents tels que Blandin jugea nécessaire l’extirpation du premier métatarsien.

Les suites de l'intervention furent simples.

Deux ans après, tel était l’état du malade :

«Il existe au côté interne du pied une cicatrice qui rappelle l’incision faite par l'opération. A ce niveau existe une excavation assez profonde. Le malade peut faire exécuter au gros orteil du pied gauche des mouvements de flexion et d'extension, sans gêne ni douleur. Get orteil n’est pas dévié en dedans, c’est-à-dire qu'il ne fait pas une saillie au delà du plan qui suivrait le bord interne du pied, mais si l’on considère sa direction par rapport à l’axe du membre, on constate qu’il offre une légère obliquité de dedans en dehors et d'avant en arrière, de sorte que son extrémité postérieure vient aboutir contre la face interne du deuxième métatarsien. Comparé avec celui du côté opposé, le gros orteil s’enfonce dans le pied en arrière d'une manière très prononcée, il offre un raccourcissement de 2 centimètres, c’est-à-dire qu’au lieu de dépasser le second orteil d’un centimètre environ, il en est dépassé par lui de la même longueur.

« L’opéré se livre aujourdhui à tous ses travaux de tonnelier avec la même facilité que s’il n’avait pas subi d’opération, il ne ressent jamais de douleur dans son pied, et sa chaussure ne le gêne pas. »

Le Fort (Union médicale, 1872) pratique, en même temps que la résection complète du premier métatarsien, l’ablation de la première phalange pour une ostéite tuberculeuse de ces deux os. Son procédé opératoire diffère de celui de Blandin en deux points : 1° Il ne désarticule pas le premier métatarsien, il sectionne l’extrémité postérieure

SR Lo de la diaphyse pres de l’épiphyse, laissant celle-ci en contact avec le cunéiforme, il sectionne de même la phalange tout près de sa surface articulaire qu’il laisse accolée à la deuxième phalange ;

2° Sa résection est une résection sous-périostée.

Et il nous dit lui-même quel profit il espère retirer de la conservation du périoste et des épiphyses, il espère qu'une partie et peut-être la totalité de ces os enlevés se reconstitueront de toutes pièces.

« Au point de vue de la locomotion ultérieure, cette résection, faite dans le sens antéro-postérieur, c’est-à-dire parallèle à l’axe du pied, fait perdre à cet organe une bien moins grande portion de sa surface et, par conséquent, porte d'autant moins atteinte à sa solidité. Cependant (et c’est la plus mauvaise chance que nous lui supposons ici) il est possible que cette opération, s’il ne se fait pas une reproduction des os, puisse contribuer consécutivement, au point de vue de la station, à abaisser le bord interne du pied, qui sera dévié en dehors et forcera le malade à marcher la face interne de la jambe tournée en avant. Mais on sait par expérience que ces accidents ultérieurs n’arrivent qu’à la suite de résections multiples des métatarsiens, or, ici, il n’y a eu ablation que de l'un des os de cette région du pied, ce qui diminue heureusement chez le malade les chances d’un semblable résultat.

M. Ollier, dans son Traité de la régénération des os comme dans son Traité des résections, et aussi au Congrès de Lille de 1874, est revenu à diverses reprises sur cette question de la résection complète du premier métatarsien.

D’après lui, on n’a guère à espérer une régénération du métatarsien enlevé. Ses opérés ont présenté seulement

Re

= HO quelques noyaux ostéo-fibreux le long du bord interne du pied. Toutes choses égales d’ailleurs, le résultat est bien plus satisfaisant si l’on peut conserver la partie postérieure de l’os, cette partie fût-elle très peu étendue.

« Lorsque l'articulation métatarso-cunéenne n’est pas envahie par la suppuration, il faut conserver l’extrémité postérieure, l’altération osseuse allât-elle jusqu’à la limite du cartilage.

«N’y eût-il qu'une courbe de 3 à 4 millimétres, qu’un opercule osseux pour protéger larticulation, il re faut pas ouvrir cette articulation, et sectionner même l’os en biseau avec des cisailles, pour lui conserver en bas le plus de longueur possible. »

M. Ollier a en effet démontré que la partie d’os conservée joue un rôle utile dans la reproduction osseuse.

IL se forme toujours au voisinage de l’os restant des dépôts de substance osseuse plus où moins abondants. Cette propriété, toujours utile, devient précieuse pour un os tel qu’un métatarsien, dont le périoste présente peu de tendance à la régénération osseuse.

Chez un de ses opérés auquel il avait laissé le cinquieme postérieur de l’o:, M. Ollier a obtenu le résultat suivant :

« L’orteil retiré de 1 centimètre seulement est dans sa direction normale, il est mobile dans le sens de la flexion et de l’extension, la deuxième phalange peut être appuyée avec force contre terre quand le pied est posé à plat. La saillie de l’éminence thénar n’est pas aussi forte que celle du côté opposé, mais elle est suffisante pour qu’elle touche le sol quand le pied est posé par terre, et quand le malade relève le talon pour faire le pas, le poids du corps porte en partie sur cette saillie. »

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Chez une petite fille opérée à l’âge de huit ans, à laquelle il avait laissé le quart postérieur de los, on constatait au bout de deux ans le résultat suivant :

« Le gros orteil est relevé naturellement et n’appuie pas tout à fait sur le sol quand le pied est posé à plat. Il est retiré en arrière de { centimètre environ, mais comme l’orteil sain est plus long que le deuxième, l’orteil opéré donne au contour du pied une forme plus élégante. Il est mobile sur le métatarsien avec lequel il s'articule. Il exécute des mouvements en tous sens à peu près aussi étendus que du côté sain. Le pied dans son ensemble a une direction normale. Dans la marche qui est très facile et jamais douloureuse, l’orteil n’appuie pas sur le sol.

Il ne s'appuie que lorsque la malade se tient sur la pointe du pied.

La malade peut se tenir sans peine, dans cette attitude, sur le pied malade seul, et s’y maintenir pendant une demi-minute au moins. Le point d'appui principal se fait sous les têtes, du deuxième et du cinquième métatarsien.

Lorsque la résection a été totale, on peut observer encore des résultats fonctionnels satisfaisants. M. Ollier a publié, dans son Traité des résections, les résultats éloignés de résections pratiquées de longues années aupara vant.

L’un de ses opérés lui écrivait en 1890 : « J'étais complètement guéri à la fin de 1864. Dans ces derniers temps, J'ai eu l’occasion de faire de grandes marches sans trop de fatigue. En 1875, j'ai fait 80 kilomètres ; le 18 février dernier, j'en ai fait 20 d’un trait, saus être incommodé. Le pied n’a pas de difformité, si ce n’est que la chaussure présente un affaissement assez visible au niveau de la

y partie manquante. Je marche bien, vite, mais comme je ne puis guère appuyer sur la pointe, cela me cause une légère raideur de la jambe.

« Je me tiens parfaitement debout, sans appui, sur la plante des deux pieds, mais il m'est impossible de faire le même exercice sur la pointe du pied opéré, sans m’appuyer légèrement sur un meuble quelconque ; sans cela, je ne puis me tenir en équilibre. Quand je marche, le bord interne du pied, celui qui correspond au gros orteil, touche le sol, quoique la charge porte presque toute sur le bord externe qui est maintenant le point d'appui réel. Je puis courir sans gêne et sans fatigue, autant que le comporte mon âge (47 ans). »

L’ablation du métatarsien avec son périoste ne peut laisser au chirurgien aucun espoir de voir s’effectuer une régénération osseuse. Les opérés de Larrey, de Fontagnère et de Blandin présentèrent, en effet, à la suite de l'intervention, une cicatrice déprimée à la place du métatarsien enlevé. Cette perte de substance entraîna une direction vicieuse de l’orteil.

Il faut, d’ailleurs, toujours essayer de conserver le périoste ; on pratiquera, il est vrai, une opération difficile dans certains cas; mais si l’on réussit, on peut obtenir chez l’enfant ou chez l’adolescent la reproduction d’un os nouveau, et chez l’adulte il se formera au moins un tissu ostéoïde offrant le plus souvent des avantages considérables. D'ailleurs, le périoste forme une barrière à l’absorption des produits sécrétés et au progrès de l’inflammation qui pourrait se propager le long des tendons et des gaines musculaires ouvertes. En le conservant avec une plaie régulière et circonscrite au lieu d’une plaie déchiquetée, on

est moins exposé à blesser les vaisseaux et les nerfs qui entourent les os, et l’on conserve en même temps les ligaments articulaires et les insertions tendineuses et aponévrotiques.

On ne peut cempter cependant, même en conservant le périoste, sur une restitution solide de la forme.

Très souvent, le segment osseux enlevé est simplement remplacé par un cordon fibreux plus ou moins solide, où peuvent être disséminés quelques noyaux osseux qui n’ont guère qu’une valeur expérimentale. Il en résulte une rétraction, un tassement presque invincible de l’os enlevé sur son axe antéro-postérieur, partant un raccourcissement qui peut devenir extrême ; l’orteil se trouve ainsi reporté en arrière, les articulations métatarsiennes anté rieures cessent de maintenir lextrémité phalangienne affaissée de l’os opéré, et l’orteil correspondant se met en extension ou en flexion forcée.

Les cas les plus heureux sont ceux dans lesquels, soit en faisant la ténotomie préalable des tendons extenseurs, soit en faisant des tractions continues à l’aide d’un lien de caoutchouc, on obtient un orteil en bonne position.

Mais, même dans ces cas, la marche se trouve modifiée. La saillie formée par la tète du premier métatarsien a été supprimée, le point d'appui antéro-interne a disparu, il est suppléé par un autre point d'appui pris sous la tête du deuxième métalarsien ou au niveau du premier cunéiformes; mais c’est surtout sur le bord externe du pied que Le poids porte peudant la marche, et il y a toujours un certain degré de déviation en valgus.

Nous voyons donc que la résection est inefficace à sauvegarder dans son intégrité la physiologie de la mar -

Me on

che, nous savons qu’elle nécessite une convalescence lon-

gue et entourée de soins constants, et qu’elle est parfois suivie d’une difformité gènante de l’orteil.

M. Ollier a proposé un procédé d’amputation souspériostée, qui offre la plus grande partie des avantages de la résection sans exposer à l'inconvénient du déplacement de lorteil.

Pour obtenir après l’amputation du premier métatarsien un coussinet épais et assez résistant pour servir de point d'appui, 1l conserve la gaine périostique, détache le périoste de l’os, comme s’il faisaitune résection, conserve de cette manière toutes les parties molles qui entourent l'os et retranche l’orteil.

Dans la gaine périostique conservée, il se forme une masse ostéofibreuse; ses propriétés ossifiantes sont affaiblies sans doute comme dans tous les lambeaux flottants, mais il s’y forme toujours une masse fibreuse, mêlée de quelques noyaux osseux, qui constitue un coussinet beaucoup plus résistant que celui que l’on obtient par les procédés ordinaires.

Dans le cas où les lésions du premier métatarsien sont telles qu’on ne peut songer à un simple curettage de l’os, et qu'on n’a plus le choix qu’entre une résection complète ou une amputation, le procédé de M. Ollier paraît être celui qui réunit le plus d'avantages. La conservation du gros orteil ne devra être tentée que sur le désir formel du malade, encore celui-ci devra-t-il être prévenu qu’il ne peut espérer recouvrer l’usage intégral de son membre et que peut-être, au cas de non réussite, une amputation secondaire sera nécessaire.