CHAPITRE II

RÉSECTION DE LA PARTIE ANTÉRIEURE DU PREMIER MÉTATARSIEN AVEC ABLATION OU NON DE LA PREMIÈRE PHALANGE DU GROS ORTEIL

Nous avons reproduit plus haut l’observation de Barbier, celles de Larrey et de Fontagnères ; nous avons vu que ces chirurgiens, dans des cas de luxation compliquée de l'articulation métatarso-phalangienne, en face de l’impossibilité de réduire, avaient réséqué complètement le premier métatarsien. Cette résection totale est suivie d’une difformité considérable du pied et d’un trouble de la marche important, aussi n'est-il point étonnant qu’on ait cherché à substituer à ces opérations trop radicales des résections partielles portant sur la partie antérieure du premier métatarsien seulement.

Cramer, dès 1828, avait fait la résection de la tête métatarsienne chez un cuirassier qui put reprendre son service, la même opération fut suivie de la mort chez un malade de Laugier. Larrey, Mathieu, Dufour, ont pratiqué avec succès cette intervention.

L’ablation de la tête n’entraîne pas une difformité aussi accentuée que l’extirpation complète. La base de la première

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De QT phalange vient se mettre au contact de l’extrémité du métatarsien décapité, et si l’on veille à la bonne position de lorteil, on oblient un pied qui présente seulement un raccourcissement de son bord interne.

Cest la déformation qu’a signalée M. Ollier chez les deux malades dont l'observation est citée plus haut.

Chez ces deux malades, d’ailleurs, la résection avait intéressé plus que la moitié antérieure du métatarsien.Mais dès que la tête est enlevée, la plus ou moins grande longueur de la portion de los restée en place influe peu sur le résultat fonctionnel. La saillie antéro-interne est en effet supprimée. C’est sous la tête du deuxième métatarsien que se fait le point d'appui, tandis que l'extrémité du métatarsien réséqué reste au-dessus du plan de soutien. Il peut arriver que la deuxième phalange du gros orteil se fléchisse sur la premiere et vienne ainsi, par son extrémité antérieure, en contact avec le sol. Mais il est aisé de prévoir qu’un orteil ainsi fléchi entraînera pour l’opéré une gêne dans la marche et une difficulté pour le port de la chaussure.

Letenneur qui avait bien vu les conséquences d’une

pareille intervention, proposait dès 1861 de lui substi-

tuer une résection partielle de la tête, respectant la saillie dont le rôle physiologique est si important.

Il s’exprimait ainsi :

« La luxation a toujours lieu en haut et en dehors, et la tête du métatarsien fait saillie en dedans à travers la déchirure des téguments. De quoi s’agit-112? De ramener le gros orteil dans sa situation normale. Or, on y parvient fort bien par une section oblique, qui enlève une partie seulement de la tête de l’os, et qui laisse intacte toute la portion qui est en rapport avec les os sésamoïdes, et sur

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aqu elle porte le poids du corps. Le gros orteil peut alors reprendre facilement sa place.

« On peut craindre, il est vrai, que la surface oblique enavant et en haut, que présente lemétatarsien, ne tende à donner à l’orteil pendant le travail de la guérison une position vicieuse, mais il sera toujours possible, par des pansements méthodiques, d'éviter cet inconvénient.

« La résection partielle de la tête du métatarsien me paraît donc préférable à la résection de toute la tête, et Je crois qu'on doit renoncer à l’avenir à cette dernière opération.

« Enfin je préférerais encore à l’ablation de toute la tête du métatarsien celle du gros orteil lui-même, car après la perte du gros orteil, les malades sont, pour la station et pour la marche, dans des conditions meilleures qu'après l'opération pratiquée par Cramer et Larrey. »

La résection partielle de la tête, proposée par Letenneur, répond à tous les désirs du chirurgien, celui de rendre possible la réduction, celui de conserver intacte la forme du pied, et enfin celui de sauvegarder ultérieurement l'intégrité de la marche. Ces résultats les obtiendra-t-on à coup sûr dans tous les cas? il est malheureusement à craindre qu’il n’en soit pas ainsi.

Malgré tous les soins du chirurgien, il peut se faire que la suppuration envahisse l'articulation ouverte, et les parties molles environnantes contusionnées et déchirées par le traumatisme. Si l’état général du malade n’exige pas une amputation immédiate, cette amputation peut être plus tard nécessitée par une position vicieuse de l’orteil.

La conduite à tenir qui paraît la plus rationnelle consistera à écarter la désarticulation d'emblée et la résection

complète, à tenter la réduction avec résection partielle conseillée par Letenneur et, en cas de non réussite, à pratiquer une désarticulation secondaire,

Nous avons vu que l’ostéite tuberculeuse du premier métatarsien nécessitait dans certains cas la résection complète de cet os, et que le chirurgien avait alors le choix entre la conservation de l’orteil ou une amputation totale sous-périostée, selon la méthode de M. Ollier.

Mais il est des cas où l’infection tuberculeuse se limite à la partie antérieure du métatarsien, où l’ostéo-arthrite de l’articulation métatarso-phalangienne constitue toute la lésion. La question se pose alors, de savoir s’il est préférable de pratiquer une résection de cette articulation en faisant simplement l’ablation des surfaces articulaires, ou s’il est nécessaire de sacrifier l’orteil pour obtenir plus tard un résultat fonctionnel satisfaisant.

Si la lésion porte surtout sur la tête métatarsienne, si l’on peut limiter l’intervention sur la phalange à un curettage de son extrémité postérieure, les conditions sont à peu près celles de la résection de la tête métatarsienne dans les cas traumatiques.

Elles ne sont pas cependant identiques. Les suites opératoires sont encore plus incertaines que dans les cas de traumatismes. Il se forme des fistules. La cicatrisation est : plus lente à se faire et elle expose l’orteil à des déviations consécutives.

Supposons une guérison effectuée dans les meilleures conditions. Quel sera le résultat fonctionnel obtenu? La conservation du talon antéro-interne ne peut pas être espérée. Il n’est guère possible, en effet, dans la tumeur blanche de l’articulation métatarso-phalangienne,de limiter

PCT ue la résection aux surfaces articulaires, le sacrifice total de la saillie formée par la tête aura été nécessaire, et le déplacement des points d’appui sera la conséquence de la suppression du talon antéro-interne. L’orteil sera rentré, il pourra être en bonne position si la convalescence a été entourée de soins assidus, sa mobilité sera plus ou moins bien conservée, mais la suppression de la tête métatarsienne rendra son rôle physiologique à peu près nul.

Mais, dans la majorité des cas, l’ablation de la plus grande partie et même de la totalité de la première phalange aura été nécessaire, car si l’on se borne à cureter simplement la base de cet os, l’ostéite a grande chance de continuer dans le tronçon qui reste.

Lorsqu’on a enlevé la première phalange en entier, la deuxième phalange du gros orteil vient se mettre au contact de l'extrémité du métatarsien réséqué, mais cette partie d’orteil restée en place aura, plus encore que l’orteil entier, une tendance à prendre une position vicieuse. Les mouvements volontaires seront très limités, les fonctions physiologiques seront nulles, l’orteil sera non seulement inutile mais gênant.

Lorsque, pour une tumeur blanche métatarso-phalan gienne, la question se pose entre la résection de l’extrémité osseuse malade et l’amputation du gros crteil, il faut donner la préférence à l’amputation.

L’amputation entraîne une difformité plus considérable, dira-t-on, mais le souci de la forme n’est pas ce qui doit æuider ici le chirurgien.

Dans l’amputation comme dans la résection, quand la tête métatarsienne a été enlevée en totalité, la saillie antérointerne est supprimée. La marche est modifiée de la

— 35 — | même manière dans les deux cas. L’orteil que conserve la résection a perdu son rôle physiologique, et de plus il peut, lorsqu'il prend une position vicieuse, entraîner une gène de la marche.

Si l’on ajoute à cette considération que la guérison est toujours beaucoup plus rapide dans l’amputation que dans la résection, on conclut que c’est à l’amputation que l’on doit toujours avoir recours, on a ainsi des suites opératoires beaucoup plus simples, et un résultat fonctionnel

au moins égal à celui donné par la résection.

OBSERVATION I (résumée).

(Larrey, Bull. de la Société de chirurgie de Paris, 1856 1857.)

Luxation du gros orteil gauché en dehors, avec plaie et issue de la tête du premier métalarsien. Résection de celle-ci.

Luxation produite par pression directe sur le bord interne du pied. L’état du pied au moment d'intervenir est le suivant :

1° Gros orteil luxé en dehors et en haut, ayant subi un mouvement de torsion sur son axe, et fortement relevé de façon à présenter une direction presque perpendiculaire à celle du métatarsien ;

2 Une plaie contuse à bords écartés, mais nettement coupés, située longitudinalement suivant le bord interne du pied, longue de 5 centimètres environ, à partir du niveau de l’articulation métatarso-phalangienne ;

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8° Entre les deux lèvres de la plaie, faisant saillie, la tête du premier métatarsien dont l'extrémité renflée est entièrement à découvert ;

4 Un gonflement considérable ayant déjà envahi la totalité du pied, s’accompagnant de douleurs vives.

Plusieurs tentatives de réduction ayant été inefficaces, Larrey pratique la résection de la tête métatarsienne. Les suites de l’opération furent simples. Un trajet fistuleux qui avait persisté quelque temps ne tarda pas à se fermer.

Le 1* septembre le trajet fistuleux est fermé. On observe le tassement du gros orteil, c’est-à-dire que celuiciest attiré en arrière et qu’il est d’un demi-centimétre moins long que le second orteil. En octobre, la rétraction en arrière du gros orteil a encore augmenté. Il est maintenant de plus de 1 centimètre plus court que le second. Il est mobile et séparé du bout du métatarsien réséqué par un espace dépressible, au niveau duquel on remarque un certain enfoncement.

Son extrémité unguéale a encore de la tendance à se relever. La marche reste difficile, parce que la pression du pied sur le sol au niveau de l’extrémité du métatarsien réséqué détermine de vives douleurs et de l’œdème. Mais enfin, en novembre et décembre, le gros orteil, raccourei de 2 centimètres, s’est abaissé régulièrement au niveau du second sans perdre de sa mobilité, la saillie légère du métatarsien réséqué s’efface de plus en plus, et la pression de l'extrémité du pied sur le sol, devenue assez facile, est favorisée surtout par une chaussure garnie d’un coussinet.

OBsERvATION Il (résumée.)

(Mathieu, thèse de de Ferré, Paris, 1872).

Luxation en haut de la première phalange du gros orteil droit compliquée de plaie.

Tentatives de réductions infructueuses.

La tête du premier métatarsien était à découvert par la partie interne, la réduction n’était pas possible, on s’est décidé alors à réséquer l’extrémité de cetos.

Les suites de cette opération furent simples. Cependant, vers la fin de la cicatrisation, un phlegmon très circonscrit se développa sur le dos du pied et fat ouvert le 4 avril. A la fin du mois, c’est-à-dire six semaines au plus après l’accident, la guérison était complète. Dans le courant de mai, le blessé put prendre un point d’appui sur son avant-pied. La cicatrice plantaire est au fond d’une dépression, et l’orteil a retrouvé quelques mouvements.

Sortie le 29 mai; le malade marche avec une canne presque sans boiter.

OBservATION III (résumée).

(Dufour, Recueil de mémoires de médecine et de chirurgie militaires, 1874).

Buxation avec plaie de l'extrémité antérieure du premier métatarsien survenue chez un cavalier. La première

phalange du gros orteil est implantée entre le premier et le deuxième métatarsien. Fracture de jambe au niveau des malléoles.

La fracture et la luxation sont réduites. Mais il se produit un travail de nécrose de la tète métatarsienne. Deux mois et demi après l’accident, on pratique la résection de l’extrémité et d’une partie de la diaphyse du premier métatarsien.

Après cicatrisation des plaies, le résultat de cette intervention est le suivant :

« Le gros orteil est en direction rectiligne et bien maintenu par la rétraction du tissu inodulaire qui forme une cicatrice linéaire sur le bord interne du métatarse, il n’est nullement douloureux et est tres solidement fixé; sa pointe a reculé en arrière de la ligne ‘des autres orteils par suite de la rétreation des tissus cicatriciels qui forment une surface déprimée, non douloureuse à la pression et adhérente au côté interne du métatarse. »