CHAPITRE II
RÉSECTIONS QUI PORTENT SUR LA BASE ET PARTIE MOYENNE DU PREMIER MÉTATARSIEN.
Pour des lésions limitées à la base ou à la partie moyenne du premier métatarsien, on ne pratiquera pas la résection complète. On a ici, en effet, la possibilité de conserver la partie antérieure de l'os, celle dont le rôle physiologique est le plus important. M. Ménard a communiqué, au Congrès de chirurgie de 1893, deux observationus de résections pratiquées chez des enfants, où la résection de la base dans un cas, de la partie moyenne dans l’autre, avaient donné d’excellents résultats fonctionnels.
OBSERVATION I. — Résechion de l'extrémité postérieure du premier métatarsien. Déviation consécutive de la tête du métatarsien vers la plante du pied. Conservation du talon antérieur sur toute sa largeur.
F..., garçon de onze ans et demi, a été envoyé à Berck, il ya unan, pour une fistule siégant sur le milieu du bord interne du pied gauche et symptomatique d’une lésion
op tuberculeuse de l'extrémité postérieure du premier méta tarsien.
Un curettage, avec évidement osseux, a été pratiqué à ce niveau il y a maintenant deux ans; l’extrémité postérieure du métatarsien à été enlevée.
Actuellement la fistule consécutive persiste encore. Fille s'ouvre et se ferme par intervalles, mais ne donne lieu qu’à un écoulement trop insignifiant pour qu’il soit indiqué d'intervenir de nouveau.
La guérison spontanée paraît prochaine.
Le premier orteil, qui conserve sa direction normale, est rétracté ou plutôt rentré. Son extrémité libre répond au mieu de la deuxième phalange de lorteil voisin. Cette difformité peut être due à deux causes : à l’extirpation de l'extrémité postérieure du métatarsien, et à l’arrêt de la croissauce de cet os qui a pu en résulter, puisque le cartilage épiphysaire du premier métatarsien est situé près de son extrémité qui a été malade, puis attaquée par l’opération.
Le métatarsien raccourci a pris une direction différente de celle du côté opposé ; son axe est anormalement incliné vers la plante du pied. La comparaison entre les deux côtés montre une différence sensible.
Pour expliquer ce résultat, on peut admettre que la tète du métatarsien et la racine du gros orteil ont été attirées en bas par la rétraction de Paponévrose plantaire et les contractions des muscles propres au premier métatarsien et au gros orteil.
L’abaissement de la tête du premier métatarsien raccourci, a pour effet l’application de cette tête sur le sol pendant la station et la marche,
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En regardant la plante du pied, on constate que l’épaississement de l’épiderme en rapport avec les pressions du pied sur le sol, est semblable sous la tête du premier métatarsien et sous les métatarsiens suivants.
En examinant le pied pendant la station et pendant la marche, en examinant l'impression du pied sur le sable dur, on a la preuve que le talon antérieur appuie sur le sol pour toute sa largeur et spécialement sous le premier métatarsien.
Le point d’appui que l’avant-pied prend sur le sol a la mème étendue qu’à l’état normal, mais avec une forme un peu différente.
La zone d’épiderme épaissi qu’on y trouve, offre une configuration en fer à cheval.
Le pied n’offreaucune déviation, ui en valgus, nien varus.
La marche n’est en rien modifiée et elle n’occasionne aucune gêne. |
La voûte plantaire a conservé sa hauteur normale,
Cette observation nous montre qu’il est possible d'obtenir un résultat fonctionnel parfait par la résection de l'extrémité postérieure de l’os. Dirons-nous que c’est à la reproduction osseuse que le résultat est dû ? Nous venons de voir qu'il n’en était rien. Mais dans la résection de l'extrémité postérieure, il y a conservation de la saillie antéro-interne formée par la tête ; le point d’appui estun peu rapproché du talon, il n’est pas supprimé.
La résection de la diaphyse a été suivie, dans un autre cas communiqué également par M. Ménard, au Congrès de chirurgie de 1893, d’un résultat fonctionnel excellent. Il n’y a pas eu de reproduction osseuse, néanmoins le talon antérieur a été conservé, la marche était parfaite.
one OBsErvaTION II, — Résection de la partie moyenne du premier mélatarsien gauche. Absence de reproduc-
ton. Forme et fonciionnément du pied après la quérison.
€Th..., garçon âgé de dix ans, est entré à l’hôpital maritime de Berck, le 16 juillet 1891.
« Un an auparavant, il avait subi une opération consistant dans la résection de toute la partie moyenne du premier métatarsien gauche. Il n’est resté de cet os que Pextrémité antérieure et un petit fragment de l'extrémité postérieure. Ce sont du moins les seules portions dont on constate la présence aujourd’hui après la cicatrisation complète.
« Le malade était arrivé à Berck avec une fistule qui a tardé longtemps à se cicatriser d’une manière définitive. Cette cicatrisation s’est maintenue depuis plusieurs mois, mais l’enfant reste en traitement à Berck pour un mal de Pott lombaire compliqué d’un abcès de la fosse iliaque gauche.
« L'état actuel du pied opéré offre plusieurs détails à noter.
« La cicatrice opératoire est insignifiante, la rétraction l’a réduite à une longueur de 19 millimètres à peine. La partie moyenne du métatarsien, enlevée par l’opération, ne s’est pas reproduite.
«Eu arrière, on trouve au-devant du premier cunéiforme un fragment osseux un peu mobile, appartenant au premier métatarsien. En avant on sent la tête du métatarsien conservée et son articulation avec la première pnalange du gros orteil restée mobile. Les deux vestiges du
DS
métatarsien sont indépendants, sans. aucune adhérence fibreuse entre eux.
« Le gros orteil, uni au fragment antérieur du métatarsien, manquant d'appui en arrière, s’est rétracté :de telle sorte que son extrémité antérieure est située au niveau de la racine du deuxième orteil. Par suite de ce reculement, la commissure intermédiaire aux deux premiers orteils se trouve tendue, de là une double déviation ; le gros orteil attiré en avant par le côté externe de sa racine a basculé en dedans ; le deuxième orteil, attiré au contraire par son côté interne, s’est aussi dévié en dedans, les autres orteils
ont subi à un degré moindre la même inclinaison. __ &A première vue, la difformité du pied est pour le moins aussi disgracieuse que celle qui aurait résulté de l’amputation du gros orteil avec son métatarsien.
«Lorsque le malade se tient debout en s’appuyant sur le pied opéré, on constate que k voûte plantaire n’est conservée qu’en partie, les quatre derniers métatarsiens sont légèrement déviés en dehors, l’arrière-pied conservant sa forme normale; autrement dit, les métatarsiens se sont portés en valgus. Cette déformation est toutefois peu accentuée.
«En examinant en détail la manière dont Le talon antérieur, déformé par l'opération, s’applique sur le sol, on est frappé de ce que l’extrémité antérieure du premier métatarsien, conservée à l’état flottant en quelque sorte derrière le gros orteil, presse énergiquement sur le sol, et lorsque le malade marche sur du sable dur, l'impression du talon antérieur est aussi profonde en dedans qu’en dehors. On éprouve une résistance ferme lorsqu'on veut relever la racine du gros orteil vers le dos du pied, et
AU cette résistance est augmentée par les efforts du malade.
«La conservation du point d’appui que le pied prend sur le fragment libre du métatarsien, nous paraît expliquée d’abord par la rétraction des parties molles de la plante du pied et spécialement de l’aponévrose plantaire dont on constate la résistance à ce niveau, ensuite par la contraction des muscles de la plante du pied se rendant au gros orteil et à son métatarsien : adducteur, court fléchisseur, abducteur, oblique. L'action de ces muscles est mise en évidence lorsqu'on presse de bas en haut sous la racine du gros orteil contre les efforts du malade.
« Il ne saurait être question ici du tendon du long péronier latéral. La marche a lieu sans gêne aucune et sans claudication. Le bord interne du talon antérieur presse sur le sol d’une maniere évidente. L’épaississement de l’épiderme, normal à cet endroit, est conservé; il aurait disparu depuis deux ans, si aucune pression n’était exércée. »
Ces deux observations nous permettent de conclure que, au moins dans certaines conditions, les résections partielles portant sur la base et la diaphyse sont de bonnes opérations. Malheureusement on n'aura guère souvent l’occasion d'opérer pour des cas d’ostéite aussi limitée. : Dans la plupart des cas, les lésiuns sont telles que la résection complète ou l’amputation s’imposent, la résection partielle entraînerait fataiement une récidive.
