INDICATIONS ET CONDITIONS OPÉRATOIRES

Ce mémoire n'ayant aucune prétention didactique, mais étant simplement un exposé de résultats éloignés persoïfinels, je ne veux en aucune manière exposer le chapitre des indications opératoires des plaies de guerre du genou, car 1l s’agit d'opérations pratiquées en 1916 et j'avoue n'avoir pas-eu à ce moment-là la prescience de ce que pourrait donner plus tard la méthode de l’excision-épluchage et de la fermeture primitive. Bien au contraire, possesseur d'une expérience chirurgicale moyenne, je me suis trouvé en 1916, en face de problèmes graves, qui en 1917-1918 à l'auto. chir. 20, me sont apparus comme un Jen : des plaies ostéo-articulaires du genou datant de quarante-huit heures m'étaient confiées, connaissant l'infection ostéoarticulaire et ses méfaits, je devais l’éviter à tout prix. Si elle était déjà existante je devais la supprimer. Quelles indications opératoires devais-je donc poser dans ces deux cas différents ?

A. Résections primitives

Je mentionne ici ce que j'ai fait pressentir des Circonstances de lieu (Service des Etapes) (50 kilomètres du front), de date (quarante-huit heures au minimum après la blessure), d'installation (absence d'équipes de roulement), de radiographie (éloignée des locaux opératoires), de matériel (absence de salles préparatoires, peu d'instruments). Les questions d'éloignement du front et de l'ancienneté de la blessure seules sont capitales ; les autres sont très supporlables.

Je devais à un autre point de vue me guider sur ce qui à des dates précédentes (1915) avait été fait au même endroit et dans des conditions encore moindres de confort chirurgical : en septembre 1915 au même hôpital, dans des conditions de presse considérable et d'installation hâtive, sans radiographie, j'avais vu mon maître M. Cotte, au milieu d’un hôpital rempli instantanément et complètement de blessés, chercher systématiquement d'emblée et traiter aussitôt les plaies articulaires avec une rapidité de décision et une netteté de vue remarquables. Je l'avais vu poser à la hâte les indications suivantes des opérations primitives :

a) Amputation primitive : réservée aux fracas articu- | laires graves ou aux plaies ostéo-articulaires moindres, mais avec troubles vasculaires vérifiés ou probables.

b) Arthrotomie exploratrice avec recherches des projectiles, nettoyage osseux : en cas de plaies ostéoarticulaires moyennes.

c) Résection primitive d'emblée : à toutes plaies arti-

Note culaires osseuses, importantes d'emblée par leur fracas ou compromettant la statique orthopédique tardive du membre.

Aux mêmes conditions de lieu, à quelques semaines d'intervalle et avec un fonctionnement chirurgical moins intensif j'ai vu mon maitre M. Grégoire se conformer approximativement à la manière de faire précédente.

J'ai vu enfin arriver à notre hôpital toutes les variétés de plaies ostéo-articulaires opérées à l'avant par de nombreux chirurgiens.

J'ai suivi l’évolution de toutes ces plaies, ainsi traitées. Il faut avoir vécu cette période des traitements incertains, pour avoir vu l'infection articulaire dans touteS ces modalités.

Que chacun se rappelle : 1] y avait au front plusieurs types d’arthrotomies au point de vue évolutif : celles qui réussissaient, celles qui échouaient d'emblée, celles enfin qui traînaient en longueur (et cette évolution par-

ticulièrement lente marquait un échec). C'était l’époque des genoux globuleux à peau blafarde, à cicatrices latéro-rotuliennes étalées, pâles, indéfiniment fistulisées, des membres amaigris et raidis, époque des plâtres à anse pour pansements fréquents {ce qui voulait tout dire : panser si fréquemment une blessure c’est qu'elle demandait beaucoup trop de temps pour guérir? Avions-nous des plâtres à anse en 1918 pour nosinterventions primitives ?) ; époque des fusées purulentes à la cuisse et au mollet ; le retentissement sur la température centrale était minimum, sauf en cas d’abcès ; le

blessé souffrait beaucoup, les guérisons lorsqu'elles

QE survenaient étaient très lentes et très laborieuses. À côlé de ce tableau assez triste de l’arthrotomie qui échouait ou qui guérissait lentement, 1l y avait celui, plus rare, de l'arthotomie à réussite rapide, mouvements recouvrés rapidement, cicatrices latéro-rotuliennes ‘ rapidement fermés, genou sec?.

Au milieu de cette variabilité de résullats, nous assistions à des cures d’une magistrale simplicité. Je veux parler des réséqués : malades calmes, immobilisés dans de grands plâtres, évolution apyrétique de leur blessure, absence de souffrances, quelques simples récriminations, à propos de leur longue immobilisation, pansements très rares, suppression immédiate ou rapide du drainage, etau bout de quarante ou soixante

! Combien le drainage postérieur du genou était rare à cette époque où cependant c’eût été son triomphe.

? À ce propos, maintenant qu’on parle de mobilisation active précoce dans les plaies articulaires et même dans les arthrites suppurées, et qu'on essaye de faire le procès de la gouttière plâtrée, sans vouloir en quoi que ce soit prendre place dans le débat, je rappellerai que tous les beaux résultats d'arthrotomies avec mouvements récupérés (et j'ai personnellement suivi tous ceux de Cotte et observé ceux de Grégoire) ont tous été immobilisés d'emblée dans une gouttière prenant le talon etremontant assez haut sur la cuisse. Bien mieux, imbu de cette idée locale que toute arthrite traumatique ou pathologique exige un plâtre, j'ai continué à quelques-uns de ces blessés complètement guéris, l'immobilisation plâtrée à une période très lointaine de leur blessure; certainement celle-là ne leur était plus du tout nécessaire : or, malgré cette faute que je reconnais maintenant, je n'ai jamais vu sur ces arthrotomisés guéris la moindre ankylose (en ont-ils fait plus tard ? Peut-être). De plus ces arthrotomisés me réclamaient souvent leur gouttière plâtrée pour la nuit pendant très longtemps. Bref, dans tous les cas de récupération fonctionnelle parfaite que certains déclareraient aujourd’hui dus à la mobilisation précoce, j'ai fait ou vu faire de l'immobilisation plâtrée prolongée sans inconvénient.

eo JA Jours celte surprise, qui, pour tout jeune chirurgien, est une vérilable émotion : la soudure osseuse en recülude.

Puisqu'il s'agit de résultats personnels, on me pardonnera d'insister sur mes impressions antérieures, fait aussi important peut-être que les données théoriques des traités : il y a ce que les yeux ont vu réussir et ce qu'ils ont vu échouer, en même temps qu'il existe l'imprégnation par l'enseignement quotidien. Or en 1916, avant de pratiquer cette série de résections primitives que j'expose ici, j'ai élé très impressionné par l’évolution simple des résections et par la variabilité de résultats des arthrotomies.

J’ai entendu dire à propos des résections : ce sont des opérations affreusement mutilantes, 1l faut faire mieux d'emblée, il ne faut s'y résigner que plus tard ; faisons donc des interventions plus simples. Ceux qui parlaient ainsi en 1915 me sont-apparus comme les apôtres d’une méthode idéale. Mais dès qu'on leur demandait des résultats en série, aucun ne pouvait être fourni. Or, les résultats en série consacrent une méthode, de plus ceux qui raisonnaient ainsi faisaient une sorte de course à la guérison en trois étapes : arthrotomie, puis résection, puis amputation. Or, le temps perdu à chaque étape est capital et chaque intervention pratiquée ainsi en retard, peut-être logique si elle eût été pratiquée d'emblée, tombe à contre-temps el la mort risque de s'intercaler entre ces étapes.

Ce qui est plus curieux, c’est qu’en 1917-1918, à l’époque de la généralisation de la méthode de la fermeture primitive, ce sont ceux qui ayant eu la phobie