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de l'infection ostéo-articulaire et l'ayant traitée par les résections, ont été les plus audacieux dans les conservations articulaires. Je publierai à dessein à la suite de mes résections intra-fébriles de 1916toute ma statistique de plaies articulaires en 1917-1918 pour bien montrer que les mêmes plaies infectées et traitées en 1916 par la résection, si elles avaient éle vues en 1917-1918 et présentées dès la sixième heure, auraient été traitées par l'excision avec fermeture lotale (c’est-à-dire par une excision-graitage osseux, un lavage de la synoviale à l’éther et une reconstitution par la suture de tous les plans). Donc c’est uniquement pour éviter l'infection articulaire, que j'ai pratiqué en 1916 cette série de quarante et une réseclions primitives.

J'ai eu en plus un autre but plus éloigné : dès que l'intérêt orthopédique du genou m'apparaissait compromis, je n'ai pas hésité, devant la menace de la consolidation vicieuse ajoutée à celle de l'infection, à pratiquer des résections.

Il y a plusieurs cas d’écornures osseuses minimes et de fracas rotuliens pour lesquels, en 1917 où 1918, j'aurais agi tout autrement, même avec les pareilles conditions d’éloignement du front et de l'ancienneté de la blessure ; nous avons tous, en effet, appris à connaître la tolérance de la synoviale à l’infection et la manière si simple avec laquelle elle se comporte dès qu’on abrase les foyers osseux intra-articulaires. Pendant l'offensive de Château-Thierry, en 1918, l’auto-chir 20 étant placée à Connantres, très loin du front et au milieu d'une affluence de blessés inusitée, recevant, de plus, des plaies de longues dates du fait de mauvaises évacuations

ou de l'avance ennemie, j'ai pu fermer la plupart des synoviales après excision de celles-ci, ablation du pro- Jectile et mise à plat de l'os contus. En opérant ainsi, en 1918, ai-Je eu des résultats orthopédiques tardifs meilleurs? Je l'ignore. Donc dois-je regretter dans cerlains cas, surtout au début de ma statistique, d'avoir pratiqué des résections, opération aussi mutilante en regard de pareilles lésions? Ce que je savais et ce que J'avais vu, dès 1916, des résullats médiocres, au point de vue fonctionnel, des excisions partielles du fémur, du tibia ou de la rotule, était peu fait pour m'encourager : mouvements limités, membre peu solide ; qu’une bonne ankylose en rectitude eût été préférable à ces genoux en demi-flexion ! Bref, jugeant peut-être trop catégoriquement qu'il fallait avoir au genou soit une mobilité parfaite; soit une-ankylose en rectitude avec raccourcissement du membre, j'ai cherché à obtenir cette dernière, Dois-je m’en repentir? Non, puisque ma statistique enregistre trente-six bons résultats sur trente-sept cas suivis de 1916 à 1920.

Me résumant donc à propos des indications de ces résections primitives intra-fébriles, je dirai : la résection m'est apparue la seule opération logique dans les conditions de temps et de lieu précités, car seule elle m'a permis :

1° L’ablation des lésions et des éclats ;

2° La suppression de l'infection ;

3° Une bonne statique au point de vue des résultats orthopédiques tardifs.

Je n'ai pratiqué l’amputation primitive que dans les cas suivants :

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1° Chez tout sujet ne me paraissant pas en état de supporter une intervention de plus d’une heure et une réparation osseuse de quarante jours à (rois mois;

2° Chez tous ceux dont le fracas d’emblée était tel que le raccourcissement dû à la résection faisait un membre ridiculement petit (pulvérisation tibiale, fractures commulives infectées des diaphyses associées à

des plaies articulaires).

B. — Résections secondaires.

Ce que j'ai dit précédemment avoir vu au sujet des arthrotomies ou des opérations articulaires incomplètes qui échouaient, me paraît être le principal argument en faveur de la résection secondaire. Ce que j'ai ajouté au sujet des opérateurs timorés qui, la main forcée par les événements (ici l'infection ostéo-articulaire), parcouraient la triple étape : arthrotomie, résection, amputation, avec risque de mort intercalaire, me paraît poser d'emblée la notion de la gravité de l'intervention et celle de la nécessité d’un triage judicieux des cas.

Je rappelle uniquement ce que j'ai vu et ce que j'a entendu. J’ai vu les échecs déplorables de trop nombreuses arthrotomies, j'en ai eu moi-même au début de cette statistique. J'ai décrit précédemment ces genoux globuleux à fistules ostéo-articulaires persistanles, ces fréquentes fusées purulentes, cette atrophie musculaire extrême avec véritable fonte liquéfiante transformant les muscles en gelée brunâtre, cet érodage végétant des cartilages diarthrodiaux, ce

sphacèle des ligaments croisés, le tout accompagné d'une souffrance continuelle, mais d’un faible retentissement sur la courbe thermique.

Ce que j'ai entendu, en 1916, je le tiens de M. Tuffier, dans les quelques visites faites à notre formation : « Essayez, m'a-t-1l dit, et insistez pour avoir des résultas, de résections secondaires: les statistiques obtenues à l'intérieur sont peu encourageantes, on est allé jusqu'à donner 100 pour 100 d'échecs. Sans éviter d'amputer ce qui nécessairement doit être amputé, essayez la conservation des membres inférieurs en rectitude, car vous avez dans un service d'Étapes des cas récents d'échecs d’arthrotomies, plus favorables que ceux que nous observons à l'Intérieur. » En mars 1916, en effet, au moment où commence cette statistique, j'avais dans mon Service un grand nombre d’arthrotomies pratiquées à l'avant, j'en avais malheureusement quelques cas personnels, très peu évoluaient vers la guérison; sans m'altarder à des pansements fréquents n1 à la méthode de Carrel-Dakin qui débutait, je m'attaquai à celte série de résections secondaires que je publie 1c1.

Ce que je devais éviter, c'était :

1° Tuer mes blessés par une intervention trop longue el shokante; les opérations se pratiquaient, en effet, au chloroforme, duraient de quarante minutes à une beure dix, plâtre compris (et j'avais retenu de mon éducation lyonnaise la nécessité de pratiquer ce temps ultime de l'intervention, l’immobilisation plâtrée, toujours sous le maintien de l’anesthésie) ;

-o° Pratiquer une intervention grave que rendraient inutile le mauvais état des os à mettre au contact, des

— To — muscles nécessaires à la statique du membre et des vaisseaux nécessaires à la vitalité.

Bref, ce que je devais éviter c'était de rentrer moimême, malgré des intentions toutes opposées, dans le cercle vicieux précédemment signalé de l'intervention en trois étapes (arthrotomie, résection, amputation), d’y entrer à la deuxième étape, résection, et d'en sorur par la troisième, l’amputation, ou avant, par la mort. Je devais choisir dans ces cas gravement infectés de longue date : amputer ou réséquer.

J'ai amputé systématiquement :

1° Ceux dont l’état général était grave : infectés articulaires pyrétiques, infectés ostéo-articulaires à fusées purulentes multiples ;

2° Ceux dont l’état des parties molles m'apparaissait d’insuffisante vitalité : des tissus ostéo-articulaires gravementatteints et en état de destruction avancé ne m’ont jamais arrêté, il en a été tout au contraire des muscles liquéfiés brun sale à coupe gélatineuse, du tissu cellulaire infiltré de sérosité œdémateuse blanc rosé, des orifices d'entrée et des trajets de projectiles dans les zones vasculaires ;

3° Tous ceux dont le résultat orthopédique paraissait illusoire ou irréalisable de par leur état général précaire. C'est ainsi que les fracas tibiaux très importants avec ostéo-arthrite du genou ont été amputés. J’ai néanmoins tenté avec succès, chez des sujets relativement vigoureux, des sections inégales du tibia, résection cunéiforme du plaleau, évidements tibiaux, réseclion péronière supérieure.

J'ai systématiquement réséqué tous les autres bles-

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sés, me basant sur deux choses :‘sur l’état général, le résultat orthopédique futur. J’ai réséqué tous ceux qui devaient faire les frais d'une longue intervention et d’une longue consolidation osseuse.

J'ai réséqué tous ceux auxquels l'opération procurait un membre inférieur solide légèrement raccourci en rectitude.

Je terminerai ce chapitre des indications opératoires par l'exposé de ma statistique d'opérations articulaires en 1917 et en 1918 à l'H. O. E. de Souilly où j'étais chef de l'équipe chirurgicale À 214 et à l’auto-chir.… n° 20 (équipe À 521) et cela afin de montrer que, les conditions de temps et de lieu étant changées, ma ligne des indications opératoires a été tout autrement sui-

vie {.

1 Les numéros du tableau A indiquent les numéros de mon registre opératoire à l’H. O. E. de Souilly avant et après mon entrée à l’auto chir. n° 20 (médecin-chef, professeur agrégé Chevassu, de Paris)

Les numéros du tableau B sont ceux du cahier officiel des interventions pratiquées à l’auto-chir. n° 0 (Montigny-sur-Vesle, Cempuis, Bourbourg, Connantre, Loxéville, Bar-le-Duc, Bussy-Lettrée).

A. — Interventions articulaires.

Août 14917 - Mars 1918 (Eq. A. 214 et A. C. A. 0)