LE TER
osseuse est infectée, l'os est friable, mou, blanc à la coupe, la collerette périostée est une éponge purulente, la capsule a des placards de sphacèle; en d’autres endroits, elle est détruite, laissant passage à des fusées, le grand cul-de-sac sous-quadricipilal est distendu par un liquide séro-purulent et sa synoviale est très épaissie, etc.
Je me suis attaché à celte idée primordiale : conserver le membre en rectitude avant tout, sacrifier la réussite opératoire d'emblée due à une intervention extra-périostée trop élargie, à une synostose obtenue plus sûrement, même au prix de retouches opératoires secondaires.
J'ai donc opéré par la méthode extra-périostée mais en lui sacrifiant les exigences de la statique future du membre (de même qu’à la tibio tarsienne on fera tout pour conserver la jetée malléolaire externe).
Ainsi J'ai enlevé la rotule largement au bistouri et non plus à la rugine, comme dans la technique précédente. Au lieu de la collerelte périostée totale cylindrique de la résection primitive, j'ai simplement gardé un faible manchon périosté antéro-latéral, étant d’ail-
leurs persuadé du peu de vitalité, au point de vue
ostéogénèse, de ce périoste semi-purulent.
La dissection du cul-de-sac synovial a été très large. Le sacrifice des ligaments latéraux a été fait de rares fois, mais je l'ai fait chaque fois qu'il y avait, par l'intensité de la suppuration ostéo-articulaire, une sorte de dissection naturelle ou de destruction de ces ligaments. J’ai excisé partiellement la capsule postérieure au bistouri, je l'ai graltée vigoureusement
à la curette. J’ai fait le drainage postérieur chaque fois que la bourse des jumeaux était ouverte, J'ai reséqué dans quelques cas la tête du péroné lorsqu'il y avait infection ostéo-articulare de la péro-néo-tibiale supérieure.
Bref, faisant l'impossible pour conserver ce qui, dans le périoste où la capsule, joue un rôle favorable à la coaptation osseuse, j'ai tout de même sacrifié de leurs parties essentielles, rentrant moi-même ainsi dans le cadre des résections extra-périostées antérieures à Ollier. Et pour l’excision de ces lissus, je me suis uniquement guidé sur l'aspect nécrotique de ceux-ci : tout ce qui était grisàtre, dévitalisé, désinséré, je l’ai enlevé à la pince et au bistouri absolument comme, un an après, je praliquai l'épluchage des plaies fraîches; je n'ai d'ailleurs qu'a me louer de cette technique que j'appellerai épluchage secondaire et c’est grâce à elle que certainement sont dus les bons résultats publiés aujourd'hui. s
Dans mes dernières réseclions, après avoir sauou dré ma plaie opératoire d'iodoforme, je pratiquai l’enfumage iodé improvisé, en promenant au-dessus de cette poussière d'iodoforme un couteau de thermocautère poussé au rouge.
La confection de l'appareil plâtré et le maintien bout à bout des surfaces osseuses ont nécessité la même attention et les mêmes soucis que dans les résections primitives; J'ai suivi la même technique dans la confection de la gouttière pelvi-dorso-pédieuse. Mais, dans quelques cas, j'ai systématiquement écarté dans les premiers jours posi-opératoires l’idée de rap-
prochement immédiat des surfaces osseuses trop infectées : et je suis heureux d'apporter ici les résultats de ma manière de faire qui a été très simple et très suffisante. J’ai vu pratiquer dès 1916 des mises du genou en flexion ou demi-flexion, des écartements systématiques sous traction, des irrigations discontinues des foyers de résections écartés. On a comparé les foyers de réseclions distendus où écartés à deux sections osseuses d’amputation dont on cherche la réunion secondaire tardive après désinfection : est-ce bien une comparaison exacte? De plus est-ce logique ? Voici des interventions pratiquées aux dépens de sacrifices énormes de tissus capsulo-périostés, ce qu'il reste de capsule et de périoste et dont la vitalité est suspecte, pourquoi l’exposer à des distentions ou à des rétractions dangereuses ; à propos de la méthode de la reposition en flexion, 1l faut se rappeler que la position de flexion est l'attitude dans laquelle le genou pathologique se place automatiquement dès qu'il souffre, relàchant ainsi tout son important matériel capsulaire postérieur : c’est cette rétraction qui gêne le traitement de toutes les arthrites non soignées au début. Est-ce logique de l’imposer à l’ostéo-arthrite de guerre où tout ce qui reste d'éléments capsulaires doit servir au maintien de la coaptation osseuse?
L’écartement systématique des surfaces osseuses Jusqu'à stérilisation complète par les irrigations Carrel-Dakin ne m'a pas paru absoluement nécessaire. La stérilisation secondaire de ces vastes plaies suppurantes incomplètement excisées que sont les résections secondaires, est lente à obtenir. Est-ce pendant
cette longue période post-opératoire, période qui aurait été s1 favorable à la soudure osseuse, qu’on va retarder systématiquement celle-ci ? Non.
Donc chaque fois que j'ai opéré en milieu qui m'a paru trop suspect ou trop incomplètement excisé, j'ai mis pendant les quelques premiers jours une étroite mèche iodoformée entre les tranches osseuses de résections : cette mèche je l'ai retirée rapidement dès que les suintements du pansement diminuaient et j'ai vigoureusement coapté les os par une deuxième gouttière pelvi-dorso-pédieuse ; ces mêmes résections secondaires seraient à refaire que maintenant j'enclouerais d'emblée par deux agrafes mes tranches osseuses !.
E « 1 L'incision a été dans tous ces-cas l’incision en H. Dans un seul cas j'ai pratiqué la fente unique verticale médiane et je n'ai eu qu'à m'en louer (voir obs. LI, p. 68).
A. — Résections intra-fébriles primitives.
De mars 1916 à janvier 1917, J'ai eu à traiter quarante et une plaies du genou intra-fébriles, allant de la quarante-huitième heure au quatrième jour en moyenne, dépassant quelquefois six et huit jours dans des conditions de lieu, de temps, et d'organisation que j'ai précisées : quatre cas n’ont pas été suivis au delà de leur séjour dans la zone des Elapes : ils s’annonçaient d’ailleurs devoir évoluer normalement. Trentesept cas ont été suivis, la plupart jusqu’en 1920. L'échec de la conservation été de 2,7 pour 100. Un seul cas d'amputation secondaire à une résection primitive a été noté ; cas suivi de survie : aucune mort n'a été enregistrée. Cette faible mortalité s'explique suffisamment par ce fait que tout blessé entrant dans la zone des Etapes d'emblée, n’était ni hémorragique, ni en état de shok, et avait pu supporter 5o kilomètres de
voyage. Sur trente-sept cas suivis, J'ai vu donc trente- »J
d'en
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0e six succès, trente-six résultats définitivement consolidés en synostose rectiligne, soit 97,2 pour 100.
Ces bons résultats n'ont rien qui surprenne : je les explique par ce double fait : 1° il est probable que les mêmes blessés vus en 1917 ou en 1918 auraient été opérés par moi dans de toutes autres conditions, et que, dans quelques cas au moins, ils auraient subi une intervention moins mutilante que la résection du genou: le résultat définitif aurait-il été meilleur ? Je ne peux l'affirmer : j'apporte ici trente-six cas de guérison définitive en ankylose rectiligne, très bien tolérée, permettant une vie active, et la reprise, dans la presque totalité des cas, du métier antérieur ; 2° les succès définitifs bien connus de la résection primitive amté-fébrile, signalée la première année de la guerre, par la majorité des chirurgiens, devaient forcément faire bien augurer des résultats aussi satisfaisants de la résection primitive intra-fébrile : entre ces deux termes, 1l n’y a que quelques heures de différence, et la tolérance de la synoviale explique qu’on triomphe aisément de l'infection ostéo-articulaire naissante par une intervention aussi radicale que la résection du genou. Bien mieux, les statistiques de résections primitives intra-fébriles, déchargées, du fait de l’éloignement du front, de tous les cas graves à la limite de l'amputation ou de la non-intervention (shock, hémorragie) sont toujours présentées, en quelques mains que ce soit, d’une façon plus séduisante que celles de résections primitives anté-fébriles pratiquées à l’ambulance d'Avant, S
Le LTOREE
B. — Résections intra-fébriles secondaires.
Il n'en est pas de même de celles-ci ou plutôt les données de leurs statistiques sont à rebours des précédents : plus on observait loin du front, et plus on traitait tardivement les genoux incomplètement opérés à l'avant, plus mauvaises étaient les statistiques.
J’ai entendu dire en 1916, à l’époque où je commençais cette étude, qu'il n’y avait à l’intérieur que de nombreux échecs ou des succès achetés difficilement.
Je me suis attaché à la double besoyne de conserva- -
tion vitale et de conservation orthopédique dans des conditions de lieu et de temps qui, pour les résections secondaires, m'ont paru les meilleures, alors que pour les résections primitives elles l’étaient moins, c’est-àdire dans la zone des Etapes ; et voilà pourquoi mes statistiques de résections intra-fébriles secondaires se présentent sur celles pratiquées à l'intérieur avec autant d'avantages que mes statistiques de résections intra-fébriles primitives se présentent sur celles pratiquées à l'extrême avant.
51 dans toute statistique le coefficient d’habileté
personnelle peut intervenir, combien pour des sujets,
tels que les résections dont la technique est un exercice de médecine opératoire tracé d'avance. la question de lieu et de temps comporte d'avantages.
Je réunis de mars 1916 à janvier 1917 vingt-cinq observations de résections intra-fébriles secondaires. Un seul cas n’a pu être suivi: vingt-quatre l’ont été.
So OU A ON
Je note un échec (une amputation suivie de survie) : soit 4,2 pour 100 d’insuccès,
J'enregistre vingt-trois bons résultats, soit 95,8 de succès,
La plupart de mes blessés ont repris leur métier d’avant-guerre, je crois que ce pourcentage de survie et de guérison orthopédique doit récompenser de s'être attaché à la tâche laborieuse du traitement post- opé-
ratoire s1 long chez des blessés si graves.
CG. — Un mot sur les résections compliquées d’intervention osseuse sur le même segment de membre : dans un cas de résection primitive, j'ai pratiqué une désarticulation médio-tarsienne : excellents résultats. Je possède un autre cas compliqué d’astragalectomie : bon résultat également (observations XXXI et XXV du tableau des résections intra fébriles primitives).
D. — Dans deux cas de réséctions (une primitive, une secondaire), j'ai eu à pratiquer l’amputation de jambe du côté opposé : deux bons résultats, les blessés menant tous deux depuis une vie active {observation I, tableau 1, observation XXV, tableau 2). Je possède un troisième cas : résection primitive à droite et désarticulation tibio-tarsienne à gauche : bon résultat également (observation XVI, tableau 1).
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