CHIRUBGIE ABDOMINALE CONSERVATRICE

Depuis une trentaine d’années, la mortalité de cette intervention s’est abaissée considérablement, en parallèle, d’ailleurs, avec celle de l’hystérectomie abdominale. | |

Après le 13 % de Martin (de Berlin), en 1893, on atteint le 2,5 % avec Zivibel (1900) ; Tuffier (1904), 2,75 ; Goullioud (1922), 3,85 ; Mayo (1921), 0,7 ; Giles, de Londres, 0,89.

Elle serait donc plutôt encore moins meurtrière que l’hystérectomie, mais disons tout de suite que cette dernière comprend, en principe, les cas les plus défavorables, et, par suite, plus de risques d’accident.

Nous n’avons pas à entrer ici dans la technique opératoire, ni à faire le panégyrique de la myomectomie. Nous dirons seulement que, au seul point de vue opératoire, le danger « hémorragie » n’est plus

un épouvantail, avec la méthode de Tuffier (incision médiane de l’utérus). Au besoin, d’ailleurs, on en serait toujours maître par une hystérectomie terminale.

Quant aux complications infectieuses, on y pare avec la dilatation utérine et le drainage vaginal. Peu de phlébites, pas d’embolies (car il n’y a pas de ligature des grosses veines allant à la veine iliaque, comme dans l’hystérectomie, où elles sont relativement fréquentes). Récidives rares.

Enfin, la myomectomie suffit pour faire cesser les accidents dûs aux fibromes (diminution de volume, cessation des phénomènes congestifs et des hémorragies) ; et, en outre, au point de vue reproduction, on arrive à 20 ou 27 % de grossesses chez les myomectomisées, si l’on écarte des statistiques les célibataires et les femmes de plus de 40 ans. Il n’y a pas non plus, au point de vue accouchement, de dystocie spéciale, due à l'intervention ; il faut seulement se rappeler, au moment du travail, que l’utérus, porteur de cicatrices, doit être surveillé plus attentivement.

Devant tant d'avantages spéciaux à la myomectomie, il faut donc de bien gros motifs pour lui opposer lPhystérectomie. Dans quels cas faudra-t-il indiquer cette dernière ? |

D'abord, lorsque l’état génital ou l’âge de la femme ne lui permettent plus la fécondation, ou font redouter une dégénérescence maligne.

Les conditions anatomiques mêmes des fibromes, relevées au cours même de l'intervention, peuvent imposer cette méthode.

Les fibromes pédiculés, lorsqu'ils sont en trop grand nombre, et surtout certains fibromes du fond utérin (Albertin), à accroissement rapide, bosselés, en « tubercules de topinambour » ou avec des cavités pseudo-kystiques parfois très riches en veines, commandent l’hystérectomie.

La situation même du fibrome : au niveau de la corne utérine, au voisinage de la trompe, du col où de l’isthme, inclus dans le ligament large ; dans le premier cas, hydro-salpinx ou grossesse extra-utérine possibles ; oblitération de la lumière de la trompe après énucléation ; dans le second cas, les adhérences à la vessie, au rectum, et surtout les hémorragies auxquelles peuvent donner lieu les énormes veines qui les entourent, rendant l’ablation trop délicate, pour qu’on ne préconise l’hystérectomie après ligature méthodique des pédicules vasculaires.

Les rapports avec le muscle utérin lui-même peuvent être aussi une contre-indication à la myomectomie (fibromatose diffuse).

« De façon générale, on peut dire, avec Goullioud, que les fibromes sont d’autant plus justiciables de la myomectomie qu’ils tendent davantage à s’extérioriser vers le péritoine ; d'autant moins qu’ils tendent à se pédiculiser du côté de la cavité utérine.

Enfin, la coexistence de certaines lésions utérines ou annexielles (cancer du col, lésion douteuse du col, épithélioma (biopsie), annexes en mauvais état des deux côtés) est aussi une contre-indication à l’opération conservatrice. Par contre, il est indiqué, chez une femme jeune, de sauvegarder, autant que possible,

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toute annexe saine (Zweifel..), hystérectomie fundique de Lecène et d’Allaines, respectant un fragment d’ovaire important, après ablation du fond de l'utérus et des deux trompes, de façon à garder le flux menstruel : encore faut-il que le fibrome soit haut situé.

Ainsi, la myomectomie revient en faveur, surtout depuis que, à l’expérience, les rayons X et le radium se sont révélés beaucoup moins sûrs au point de vue disparition de la tumeur, et beaucoup trop certains quant à la stérilité consécutive.

Aussi, est-ce la conclusion des chirurgiens lyonnais (Société de Chirurgie de Lyon, mars-avril 1924), et en particulier de M. le Professeur Bérard, de MM. Cotte, Villard, Tixier, Goullioud, que « chez les femmes jeunes, dans tous les cas où lies fibromes sont énucléables, peu nombreux, non suspects de dégénérescence et sans lésions associées », la myomectomie constitue le traitement de choix.