CHIRURGIE VAGINALE MUTILANTE

A dessein, nous lui laissons une bien petite place

et ne faisons que la mentionner. À l’heure actuelle, elle ne présente, en effet, que peu d'intérêt, depuis le drainage à la Mickulicz dans les fibromes infectés, qui lui enlève sa meilleure clientèle. Qu'il nous soit permis pourtant de nommer ici son ardent défenseur, M. le Docteur Termier, chirurgien des Hôpitaux de: Grenoble, à qui nous demandons pardon de traiter si cavalièérement une question qu’il connaît si bien, et que nous combattrions si mal en sa présence.

IT. — Fibromes compliqués.

Ce terme s'applique aux :

Polypes sphacélés ; Fibromes sous-péritonéaux pédiculés sphacélés: Fibromes non pédiculés, sphacélés et fibromes suppurés.

Polypes sphacélés. — Si le pédicule est grêle, l'excision, après dilatation, est aisée. Si le polype est volumineux (utéro-vaginal de Pozzi), le morcellement est nécessaire. Si la base est saine, il faut instituer lirrigation et le drainage, après excision. ( Se rappeler, à l’excision, l’inversion utérine possible.)

Si le pédicule est très large, on doit terminer, après morcellement, par l’hystérectomie vaginale.

Enfin, s’il y a coexistence de polype sphacélé et de masse fibromateuse normale, opération en deux

temps : par l’abdomen, libération de l’utérus ; par le vagin, on enlève le polype et la coque utérine.

Fibromes sous-péritonéaux sphacélés pédiculés. — La gangrène y est moins fréquente, du fait du milieu. Ce sont des tumeurs qui s’infectent indirectement, par voie sanguine ou lymphatique, par voie ascendante, ou par leurs adhérences à des organes voisins septiques (intestin, appendice, annexes). Dans d’autres cas, la nécrose survient par rupture du pédicule. Ils relèvent de l’hystérectomie abdominale,

L'air

Fibromes non pédiculés sphacélés ou suppurés. — Ils doivent être enlevés dès que soupçonnés.

Si le foyer septique est fermé ou interstitiel, on peut faire soit une hystérectomie vaginale, soit une abdominale, à condition de n’employer, au cours de l’opération, aucun instrument perforant.

Si le foyer est en communication avec la cavité utéro-vaginale (et c’est le cas le plus fréquent), l’intervention revêt une gravité particulière. On doit recourir soit à l’hystérectomie vaginale, soit à l’abdominale totale. En aucun cas, le morcellement ou le curettage préalables ne doivent être proposés.

Indications opératoires dans les cas de fibromes au cours de la grossesse.

En dehors de tout souci de diagnostic, doit-on intervenir sur tout utérus gravide porteur de fibrome ? À quel moment ? Par quelle méthode ?

La règle générale, étant donné la menace d’avortement de l’utérus soumis à une opération quelconque, est l’expectative.

En effet, le plus souvent, le fibrome n'empêche pas le cours normal de Ia grossesse, et, très fréquemment, il régresse. « Le-meilleur moyen curatif des fibromes est la grossesse, de même qu’elle en est le seul moyen prophylactique. » (Pinard, Goullioud.)

SF nd

Cependant, il est certain que, dans quelques cas, et par sa position même, la tumeur peut être un obstacle au travail (fibrome prœvia). D'autre part, son seul volume peut faciliter l’enclavement de l’utérus dans le bassin (compressions viscérales). Enfin, par troubles de nutrition spéciaux à la grossesse, il peut dégénérer.

En principe, le fibrome prœvia, c’est-à-dire situé sur le segment inférieur, est dangereux, lorsqu'il occupe la partie postérieure du segment (Douglas) ; antérieur ou latéral, il a, par contre, beaucoup plus de chance de suivre le mouvement ascensionnel du globe utérin.

On interviendra donc quand le fibrome sera situé dans le Douglas ; l’opération se pratiquera au bout de trois ou quatre heures de travail non suivi d’adaptation de la tumeur.

Quant aux troubles mécaniques (compression des uretères, du rectum, des veines du bassin), ils décideront de l’intervention, en raison de leur gravité (distension du bassinet, douleur rénale, occlusion intestinale, œdèmes des membres inférieurs, menace de phlébite).

Enfin, lorsque la tumeur devient douloureuse à la pression (nécrobiose après l’accouchement), avec troubles généraux (vomissements, température), il faut

opérer.

En résumé, l'intervention, quelle qu’elle soit, doit être plus minutieusement encore discutée, du fait qu’elle s'adresse à la mère et à l’enfant. On donnera

te

donc, à plus forte raison, la préférence à la myomectomie, chaque fois qu’elle sera possible, c’est-à-dire au cas de fibrome pédiculé ou sessile, unique. Dans ces cas, le moment optimum semble être du troisième au quatrième mois. S'il y a impossibilité (grossesse trop avancée, fibromes multiples, infectés, etc), l’hystérectomie doit être précédée de la césarienne.

“sé PANNES Mure