INTRODUCTION
Les premières astragalectomies semblent avoir été, tout d’abord, pratiquées pour les traumatismes ouverts du coude-pied et parce que l’astragale était luxé en dehors avec rupture de ses connexions ligamentaires.
La première en date est due à un chirurgien de Duisbourg, en 1560, pour plaie articulaire de la tibio-tarsienne avec luxation de l’astragale.
En 1814, le baron Boyer, dans son ouvrage sur « Les maladies chirurgicales », cite quatre cas qu’il attribue à Aubray et Dessault.
En 1830, Ollier en codifie la technique et plus tard en 1879, on étend les indications en particulier aux ostéoarthrites tuberculeuses de la tibiotarsienne. Précédemment l’opération couramment pratiquée par les chirurgiens était une amputation de la jambe au tiers inférieur ou au-dessus des malléoles.
En 1891, Ollier, dans son « Traité des Résections », en donne une vue d’ensemble : technique, indications, résultats. À sa suite l’astragalectomie fut pour un temps unanimement admise comme le meilleur procédé de résection tibio-tarsienne et ses résultats acceptés sans contexte. Les observations, suivies pendant cinq à sept ans et même dix ans, tendaient à démontrer l’excellence de l’opération qui aboutissait, selon lui, à une néarthrose solide, mobile, et non douloureuse.
Vallas se joint à son avis, en disant : « L’astragalectomie permet de conserver au malade un pied dont la
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forme est très peu altérée et qui est capable de récupérer son intégrité fonctionnelle ».
A leur suite, on admettait sans restrictions les avantages et les bons résultats de cette opération : constitution secondaire d’une néarthrose suffisamment mobile pour permettre une marche sans fatigue et parfois même la course.
En 1909, le Professeur Gayet publie une statistique personnelle portant sur 22 cas d’astragalectomies pour fractures de l’astragrale, dont 21 bons résultats. Tanton lenvisage comme un traitement de choix des fractures de l’astragale : « On ferait ainsi gagner à l’opéré le temps de la consolidation osseuse, beaucoup plus long que celui d’apparition d’une néarthrose après astragalectomie ». Six semaines après astragalectomie, le malade est, dit-il, capable de marcher.
Les résultats en furent par la suite jugés avec moins d’optimisme :
Dès 1912, Villard et Perrin dénonçaient déjà les résultats médiocres de l’astragalectomie. Les échecs, pour eux, n'étaient pas dus à l'intervention par elle-même, mais à une faute de technique ou à l'indication opératoire.
Après la guerre de 1914-1918, durant laquelle la multiplicité des lésions du cou-de-pied permit aux chirurgiens une pratique fréquente de cette intervention, Tuffier et Quénu citent dix résultats médiocres ou mauvais sur 27 cas observés. Bégouin cite cinq cas n’ayant donné que de mauvais résultats ; dans certains cas, il dut pratiquer des interventions secondaires correctrices, pouvant aller jusqu'à l’amputation.
Le principe même de l'opération n’était pas mis en cause, pas plus que ses indications dans les traumatismes et les infections pouvant retentir sur l'articulation tibiotarsienne. À la suite du rapport de Bérard et Wiart, au Congrès français de chirurgie de 1920, l’astragalectomie restait considérée comme traitement de routine dans la correction des cals vicieux du cou-de-pied. Wiart cite
qe
Ollier : « L’examen des pieds opérés depuis plusieurs années nous montre que les mouvements normaux se rétablissent et que la flexion et l’extension arrivent souvent à acquérir les deux tiers de leur étendue normale, c’està-dire toute l'amplitude nécessaire à un fonctionnement parfait >». Selon Bérard : « Il faut savoir, en cours d’intervention, transformer une ostéotomie en astragalectomie ». Mais il insiste sur l’importance des soins post-opératoires. Et Wiart conclut : « Dans ces conditions il faut bien admettre qu’à l’heure actuelle l’astragalectomie est dans les cas anciens, complexes. l’opération de choix, celle qui donne la plus grande proportion de résultats heureux. »
Bientôt cette intervention fut l’objet de critiques sérieuses concernant la qualité de ses résultats.
En 1920, Laroyenne critique l’astragalectomie dans les traumatismes pour lesquels il préfère un traitement orthopédique.
En 1927, Nové-Josserand publie une statistique portant sur 31 malades opérés pour ostéoarthrite tuberculeuse du tarse : 12 bons résultats, 10 passables, 9 mauvais.
En 1935, Poilleux, dans sa thèse inaugurale inspirée par Mathieu, indiquait par des coupes anatomiques les difficultés d’adaptation de la néarthrose tibio-calcanéenne et par 24 observations montrait que l’intervenlion aboutissait toujours à un pied déformé et douloureux ; les seuls cas, où le résultat était passable, se trouvaient être ceux où l’enraidissement secondaire de la néarthrose était venu providentiellement supprimer les mouvements. Il en déduisait la nécessité de rechercher primitivement une ankylose et modifier la technique primitive de l’intervention.
Les indications de l’astragalectomie se sont ensuite peu à peu restreintes d’abord dans les séquelles des traumatismes (d’après les récents travaux de Tavernier et Pollosson, Mallet-Guy, Rochet, Mathieu, Merle d’Aubigné,
Chigot, Bourde, Creyssel et Saubier), puis même dans les lésions inflammatoires.
Dans un chapitre spécial nous nous proposons d’en indiquer les indications restantes. Nous apportons une statistique de 11 cas qui ont été suivis à plus ou moins longue échéance, nous proposant de confirmer ces données, d’en préciser les indications restantes de l’astragalectomie chez l’adulte et enfin d’étudier les moyens actuels de remplacement de cette intervention. :
F... Jules, 22 ans : Arthrite Post-traumatique du cou de pied.
Yusen 1956 accident il y a cinq ans: fracture bimalléollaire de la jambe droite. Guérison pendant 4 ans.
Depuis 6 mois douleurs, enraidissement de l'articulation tibio-tarsienne, cou de pied globuleux, limitation des mouvements sans douleur, craquements, amyotrophie de 6 centimètres.
Radiographie : Flou des contours.
Le 6-7-1936 : Intervention (Tavernier-Trillat) : Astragalectomie. Incision d’arthrodèse. Ouverture de l’articulation sans section des péronniers. Cartilage disparu. Régularisation à la rugine de la surface tibiale. On voit nettement le trait de fracture formant un fossé sans dénivellation. La mortaise est repoussée en avant. Equinisme léger. Désinsertion du ligament scaphoïdo-calcanéen sur le scaphoïde. Plâtre.
Examen de la piéce : Astragale déformé. Partie postérieure déshabitée recouverte de synoviale fongueuse. Partie antérieure développée au dépends d’un os néoformé qui recouvre la moitié du col. Le tendon du jambier postérieur s’est incrusté profondément dans une gouttière étroite de 6 mm. (pièce conservée).
Le 5-9-1936 : Sort de plätre. Pied indolent en bonne position. 10 à 15 % de flexion-extension. Appui indolent en varus.
Le 3-10-1936 : Bonne position du pied. Mobilité 80°. Marche sans douleur ni contracture.
Le 6-3-1937 : Marche sans gêne et sans douleur. Tibiotarsienne mobile de 90 à 100°.
Le D M
Le 10-10-1937 : Très bon résultat. Pied indolent. Mobile de 90 à 105°. Très solide latéralement. Marche toute la journée, peut faire 5 kilomètres. Appui plantaire bon. Pas de pied plat ni de déviation du gros orteil.
Le 24-7-1938 a recommencé à souffrir dans la néarthrose après 3 ans de bon résultat.
Actuellement ne marche qu'avec une canne. Souffre beaucoup. Pas de contracture. Néarthrose correcte, mobile de 90 à 105°. Aucune déviation latérale.
Proposé pour arthrodèse.
R.…. Suzanne, 22 ans; accident de montagne en 1944. Fracture de l’astragale, ayant nécessité une astragalectomie à Grenoble. Excellent résultat jusqu’en 1946.
Depuis 6 mois, souffre de plus en plus à la marche et à la station debout.
A l'examen : Pied creux varus. Mobilité de 30° autour de l’angle droit. Gros craquements. Mise au repos. Les douleurs disparaissent mais reprennent dès qu’elle remarche.
On lui propose une arthrodèse.
OBSERVATION à
G... Gilbert, 22 ans : accident dé ski il y a trois ans. Fracture de l’astragale. Astragalectomie en 1947. Bon résultat jusqu’en 1949. Depuis se met à souffrir et se déforme de plus en plus en talus valgus.
À l'examen : cou de pied globuleux et déformé en varus. Néarthrose mobile de 30° autour de l’angle droit. Gros craquements douloureux.
Radiographie : appui postérieur. Irrégularité du contour tibial avec ostéophytes postérieurs.
Indication : Arthrodèse remise à six mois pour convenances personnelles. Port d’un soulier orthopédique.
1951 : Revu. A porté un soulier orthopédique qui l’a soulagé quelques mois. Même état qu’en 1949.
Doit se faire arthrodéser.
B... Armand, 26 ans: Polytraumatisé en juillet 1952: chûte dans un puits : Fracture du corps de L 3. Ecrasement de l’astragale droit, ayant nécessité une astragalectomie. Fracture bimalléolaire ouverte, consolidée en valgus avec plaie externe ayant suppuré longtemps.
En janvier 1953 : Le malade est gèné par une position vicieuse de son pied en valgus, du fait de son astragalectomie et de son cal vicieux malléolaire externe. La marche est très difficile et douloureuse.
Radiographie : Bon emboîtement tibio-calcanéen. On ne saurait songer à intervenir sur le cal vicieux malléolaire à
Observation 4. — Avant Arthrodèse
cause des accidents de suppuration antérieurs. L’indication est de faire un blocage tibio-calcanéen. La voie d’abord ne saurait être qu’antérieure, les lésions cutanées prohibant l’abord postérieur.
