CRITIQUE DES OBSERVATIONS ET ESSAI DE SYNTHESE

Avant d'examiner en détail les résultats de nos observations, il est nécessaire de définir notre façon de les interpréter. Nous nous bornerons simplement à considérer la qualité fonctionnelle du pied de ces malades ayant subi une astragalectomie pour des raisons diverses. Nous ne considérerons que les facteurs susceptibles d’influer en bien ou en mal sur la capacité de marche et la station debout. Ces points à considérer sont :

La douleur, dans la néarthrose constituée ; facteur primordial pour lequel les opérés ne manquent pas de revenir trouver le chirurgien et lui demander une nouvelle intervention. Certains même vont jusqu’à réclamer une amputation (Obs. n° 6).

L’instabilité du cou-de-pied, gênant la marche surtout en terrain varié. Contrairement aux anciens auteurs, il nous a semblé que certains facteurs présentaient une importance secondaire ; ce sont : les déformations secondaires dues à l’ablation de l’astragale, déformations classiques décrites par Ollier dans le « Traité des Résections » :

— Forme du pied ;

— Déformations en varus ou en valgus ;

— Chute du gros orteil ;

— Appui anormal sur la tête du cinquième orteil ;

— Pied creux varus le plus souvent, ou affaissement de la voûte plantaire.

Tous ces éléments n’intéressent que l’esthétique et bien qu’apportant une certaine gêne à l’opéré ne lui permettent

pas moins un usage presque normal de son membre inférieur opéré (avec au besoin port d’une chaussure orthopédique et une réintervention secondaire correctrice de ces déformations), si la nouvelle articulation reste stable et non douloureuse.

Nous ne tiendrons non plus compte de la mobilité de la néarthrose tibio-calcanéenne ; les différentes publications y afférant nous permettent de penser qu’elle n’exerce qu’une influence secondaire sur la valeur fonctionnelle du pied opéré, s’il n’existe pas de douleur et si ce pied est solide. Poilleux, dans sa thèse inaugurale, tendait à montrer que le résultat fonctionnel est d’autant meilleur que la mobilité est moindre.

— Ainsi caractérisé, le résultat éloigné que nous qualifions de bon résultat est celui qui correspond à un pied solide, non douloureux, permettant la station debout sans fatigue, quelle que soit la mobilité de la néarthrose et la déformation. |

— Nous classerons nos résultats en bons, médiocres ef mauvais :

Nous avons défini ce que nous entendions par bon résultal. Un seul de nos malades répond à ces caractéristiques. Il est cité dans l’Obs. n° 8 concernant une femme ayant subi une astragalectomie en 1945 pour tuberculose fistulisée de l’articulation tibio-tarsienne.

Les malades cités dans les observations n° 5, 7, 10 seront classés par nous dans les résultats médiocres. Ils ne présentent pas de phénomènes douloureux ; ils présentent un pied déformé en pied creux, mais conservent une mobilité de 10 à 15° autour d’une position moyenne. Ce qui nous les fait étiqueter médiocres provient du fait qu’ils se plaignent d’une instabilité de leur pied, d’une gêne à Ja marche en terrain varié et qu’enfin cette marche n’est possible qu'avec le port d’un soulier orthopédique bien adapté et parfois avec l’usage d’une canne.

Tous les autres malades (Obs. n° 1, 2, 3, 4, 6, 9, 11) entrent dans la classe des résultats que nous qualifions de

le —

mauvais résultats : Ils présentent des douleurs, une instabilité de leur pied, ce qui leur rend la marche et la station debout fort pénibles et parfois même impossibles. Ils ont nécessité ou nécessitent une nouvelle intervention curatrice tendant à l’ankylose tibio-calcanéenne :

C’est ainsi que trois de nos malades ont dû être arthrodésés secondairement :

— Arthrodèse intra-articulaire : Obs. n° 9 ;

__ Arthrodèse extra-articulaire : Obs. n° 4 et 11.

Trois autres, après une période de latence satisfaisante du point de vue fonctionnel, ont vu réapparaître des douleurs et une gêne fonctionnelle (délai variant de 4 à 7 ans). Une arthrodèse est à envisager et leur a été proposée

(ObS tn 412%);

L’ure d’elle (Obs. N° 6) a même nécessité (à la demande du malade) une amputatien secondaire à la suite d’une rechute d’une arthrite tuberculeuse traitée, 22 ans auparaant, par astragalectomie partielle, laissant en place le col et la tête de l’astragale. Il n’avait jamais pu reprendre une vie active et avait dû abandonner son ancien métier : il était cultivateur.

La discordance entre les statistiques anciennes et modernes, l’optimisme de certains chirurgiens semblent pouvoir être expliqués dans une certaine mesure, car les blessés opérés n'étaient pas suivis assez régulièrement ni assez longtemps. Nous sommes en effet frappés par la longue période de latence, que nous constatons entre la reprise de l’activité des opérés et l’apparition des douleurs et de la gêne fonctionnelle ; les temps de latence s’échelonnent entre 1 et 7 ans. Il n’est donc pas possible de juger du bon résultat définitif avant une période minima de 5 ans.

Ces phénomènes douloureux apparaissent d’abord à la marche prolongée, pénible, en terrain accidenté. Bientôt la simple marche et la station debout deviennent peu à peu pénibles, nécessitant l’aide d’une canne et empêchant toute activité. Ils cèdent au début par le repos, le port d’une chaussure orthopédique, l’immobilisation plâtrée.

Pro

Progressivement elles apparaissent au repos et gênent à tel point le malade que celui-ci vient de lui-même demander une intervention secondaire.

A l'examen, ces malades présentent une véritable arthrite sèche de la néarthrose tibio-calcanéenne : douleur à la mobilisation, enraidissement, limitation des mouvements de flexion-extension, blocage des mouvements de supination. Le pied est habituellement déformé en talus valgus ou varus. $

La radiographie met alors en évidence l'existence d’ostéophytes dans cette néarthrose, alors que les articulations du tarse antérieur sont absolument libres et ne paraissent pas responsables de ces troubles fonctionnels.