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antispasmodique, atropine). Mais dès que le diagnostic de rétrécissement duodénal par malformation congénitale est posé, il faut sans tarder avoir recours à l'intervention chirurgicale, la seule capable de sauver la vie de l’enfant. Malheureusement, ce diagnostic n’est pas toujours facile, du moins dans les tout premiers jours. On veut se convaincre que les vomissements sont bien réellement rebelles à tout traitement médical avant de poser l’indication d’une intervention grave et souvent lorsqu'on est convaincu il est déjà trop tard, le nourrisson est dans un tel état de dénutrition et de refroidissement que l'issue fatale suivrait de quelques instants l’opération: II importe donc de faire un diagnostic précoce pour que lPenfant soit opéré dans de bonnes conditions. Diverses opérations ont été proposées et pratiquées : simple entérostomie (Braun), gastro-entéro-anastomose, avec ou sans exclusion du pylore (Downes, Dubose), duo-

déro-entéro-anastomose (Ernst).

Braun recommande la simple entérostomie et pratique. l'opération en deux temps. Dans le premier, il suture à la paroi abdominale chacun des deux culs-de-sac intestinaux et les ouvre, laissant pour un deuxième temps la réunion des deux segments terminaux de l'intestin. De ce fait, il arrive à abréger essentiellement la durée de l'opération, mais les nourrissons supportent mal les fistules intestinales, ils ne se développent pas et meurent au bout de peu de temps, si bien que dans ces cas l’opération radicale en un seul temps est préférable. Cette dernière peut être réalisée soit par la gastro-entérostomie,

soit par la duodéno-jéjunostomie.

La gastro-entérostomie a trouvé son indicetion essentielle dans la sténose pylorique par hypertrophie musculaire du nourrisson, mais les résulats qui en découient sont applicables aux atrésies duodénales. Elle a été réalisée, dès, 1897, en Allemagne, en Angleterre et en Amé- rique. La première guérison opératoire est due à Loebker (1898). Le premier cas français est celui de MM. Nové- Josserand et Tixier qui, en 1905, opérèrent avec. succès un petit malade de M. le professeur Weïll. Au début, tous les procédés d’anastomose ont été employés, puis celui de Von Hacker fut exécuté d’une façon à peu près exclusive. On a formulé contre cette méthode opératoire les chjections suivantes: phénomènes de shock parfois très marqués, manipulations viscérales mal supportées chez les nourrissons, longueur de l’opération (20 à 30 minutes), fe « manque d’étoffe » du côté de l'intestin, la tension habituelle de l'estomac, la brièveté du mésocôlon rendant l'anastomose difficile.

La longueur qu’il faut donner à l’incision de la laparotomie peut favoriser la désunion de la paroi pendant les suites opératoires (Nové-Josserand et Tixier, 1905 ; Grenet, Sédillot et Veau, 1913). Pendant les jours qui suivent l’intervention, il est fréquent d’observer des troubles gastro-intestinaux dangereux chez des sujets inanitiés, la diarrhée est habituelle lorsque les fonctions intestinales se rétablissent, mais pour certains elle serait plus fréquente après la gastro-entérostomie et due à ce que les aliments n’empruntent plus la voie duodénale.

Bien plus importants ct plus graves sont les vomissements de bile. Ils persistent plusieurs fours, parfois plu-

sieurs semaines ; ils peuvent céder spontanément où à

RE: mie

la suite d’une thérapeutique appropriée, mais ils peuvent aussi relever d’une complication redoutable, le circulus viciosus, obligeant parfois à une seconde intervention (cas de Fredet et Tixier, 1912). Dans le but de remédier à ce dernier inconvénient les auteurs américains Downes (1917) et Dubose (1919) ont pratiqué, en plus de la gastroentérostomie, l’exclusion du pylore.

Downes, de New-York, en 1916, opéra un enfant de 4 ans 1/2 qui présentait un mégaduodénum associé à un rétrécissement au niveau de l’angle duodéno-jéjunal. Il pratiqua une gastro-entérostomie postérieure avec exclusion du pylore par ligature à la soie. L’état de l’enfant fut très amélioré pendant les trois premières semaines, mais au vingtième jour environ après l’opération, les vomissements et le ballonnement réapparurent. La ligature pylorique avait cédé, comme cela fut démontré, au cours de la seconde opération pratiquée un mois après la première. Une exclusion complète et définitive du pylore fut faite. Il y eut un peu de ballonnement et de température pendant les quatre premiers jours, mais à partir de ce moment tout rentra dans l’ordre et l'enfant fut revu en bon état plusieurs mois après.

En, 1918, le chirurgien américain Dubose opéra un enfant de huit semaines qui présentait un rétrécissement de la quatrième portion du duodénum. I pratiqua une gastro-entérostomie postérieure avec exclusion du pylore. L'opération dura trente-cinq minutes. Les vomissements cessèrent immédiatement, la convalescence fut normale ; l'enfant fut revu trois mois et demi après l’opération, en très bon état.

La mortalité totale de la gastro-entérostomie posté-

LS LUE Dei

rieure était, en 1912, d’après MM. Fredet et Tixier, de 34,66 %. En 1916, Downes indique, pour une série petsonnelle de 31 cas, une mortalité de 35,45 %. Elle est réduite à 22 % dans la statistique établie par MM. Grulee et Lewis, en 1917.

D'après Downes, la duodéno-jéjunostomie est l’opération logique pour le traitement de l’occlusion siégeant à la partie terminale du duodénum. Cette opération fut suggérée par Bloodgood (Annales of Surgery, 1907), mais réalisée pour la première fois par Stavely avec succès.

En 1914, Ernst, de Copenhague, pratiqua une duodénoentréro-anastomose sur un nouriisson de onze jours qui présentait les signes d’une atrésie duodénale sousvatérienne. L'opération dura une heure et quart. Malgré la longueur de l'intervention, l’enfant fut remarquablement peu shocké. Les suites opératoires furent excellentes, les vomissements cessèrent et l’enfant reprit du poids d’une façon continue dès le cinquième jour après l'opération. Il fut revu onze mois après l’opération en très bon état.

Ernst est d’avis que lorsqu'il s’agit d’un enfant assez vigoureux, qui ne présente aucun signe d’autres malformations graves, il faut faire une Japarotomie assez étendue pour qu’on puisse voir où se trouve l'obstacle au passage et aussi pour s’assurer qu’il n’existe pas de sténoses multiples de l'intestin ; ensuite, pratiquer l’anastomose comme le cas lexige.

Le même auteur attire l'attention sur ce fait que presque tous les enfants opérés ont une fièvre élevée même

lorsqu'une simple entérostomie a été pratiquée. I expli-