LES RÉTRÉCISSEMENTS CONGÉNITAUX

Pour comprendre le mécanisme et la cause de ces sténoses, il est nécessaire de rappeler brièvement la

formation et l’évolution embryologique du vagin.

$S 1. — Embryologie.

À. Constitution. — Le vagin est constitué par deux

parties bien distinctes : l’une supérieure, rattachée

embryologiquement à la formation de l'utérus, l’autre inférieure dépend de la constitution vulvaire.

a. — L'embryologie de l’ulérus et de la partie haute du vagin, n’est actuellement plus discutée. On sait que les canaux de Müller se rapprochent par leur partie inférieure et fusionnent vers la huitième ‘semaine de

: Ja vie intra-utérine, en un canal unique, dit de Leuckart

qui constituera plus lard l'utérus et la partie profonde du vagin.

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b. — Il n'en est pas de même pour le segment inférieur du vagin dont l'origine est beaucoup moins précise. Celui-ci, en effet, est formé par l’abouchement juxtaposé, d’une part : des canaux de Müller, d’autre part : des canaux de Wolff. Chacun de ceux-ci participe plus ou moins à la constitution du segment inférieur vaginal qui ainsi peut dépendre.

1° Uniquement du canal de Hot comme le reste du vagin.

2 Seulement du canal de Wolf, comme la vulve.

3° Mi-parlie des deux sortes de canaux, n'étant alors, autre chose que le point d'abouchement de ces conduits embryonnaires.

B. Evolution. — Quoi quil en soit, l'accroissement du vagin se fait lentement au début de la vie fœtale, et ce n’est que dans la deuxième moitié de celleci que ce segment se développe en s Ron et en s'élargissant rapidement.

Les colonnes, qui ne sont peut-être que des vestiges de la fusion des deux canaux de Müller, apparaissent | vers le cinquième mois.

Les plis vaginaux se montrent vers le sixième mois : ils peuvent être extrêmement développés et occuper toute la hauteur du conduit.

S IT. — Etiologie.

* | ÿ } On comprend que dans celte évolution si complexe, des anomalies puissent se produire et se traduire par des malformations persistantes.

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A. Absence de vagin. — Dans certains cas, il peut y avoir une absence du vagin. Celle-ci peut être comptèle, et l'organe n’est alors représenté que par un simple cordon fibreux, Le plus souvent, elle est incomplète el il nexisle alors, soit au niveau de la vulve, soit à hauteur de l'utérus, qu'un petit cul-de-sac représentant une ébauche du vagin.

Dans les deux cas, les anomalies de l'utérus sont la règle ; leur absence, l'exception.

B. Etroitesse du vagin. — (Celle-ci se rencontre dans les cas d’utérus unicorne, ce qui explique son origine. L'utérus, en effet, se forme alors aux dépens d’un seul conduit de Müller, l'autre ayant avorté dans toute la longuëur du canal génital. Par suite, le vagin, formé normalement par l'union de la partie inférieure des deux conduits de Müller, ne se trouve dépendre que d'un seul de ces canaux, et son calibre est ainsi diminué de moitié.

C. Cloisons du vagin. — Les cloisonnements du vagin peuvent être longitudinaux et relever de la persistance de la cloison de séparation des canaux de Müller. Le vagin est alors double, et il ne s’agit pas, là encore, de slénose.

Il n'en est plus de même, lorsque cette cloison ne s'étend que sur une partie de la hauteur du vagin. La paroi interne des canaux de Müller, disparait, en effet,

de haut en bas; si bien que, lorsque le processus de résorption s'arrête, il persiste une cloison verticale dans la pertie inférieure du vagin.

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Les cloisons transversales, rarement complètes, forment des rétrécissements lorsqu'elles sont partielles.

Elles peuvent siéger à des hauteurs différentes; le plus souvent, elles occupent la partie moyenne du canal ou la partie supérieure. :

D'ordinaire uniques, elles peuvent être cependant doubles ou triples : ce sont ces derniers cas que l'on a pu décrire comme des hymens supplémentaires.

Parfois, les cloisons sont épaisses et s'étendent à toute la hauteur du canal; d’autres fois, au contraire, elles forment un véritable anneau et le vagin est de volume normal au-dessus et au-dessous de lui.

La cause de ces anomalies est très discutée.

Pour Breisky, elles représentent le reliquat d’une inflammation fœtale. - À ;

Pour Wærner, 11 s'agit d’une persistance des replis épithéliaux formés pendant la vie intra-utérine.

Pour Aschenauer, les rétrécissements siégeant à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen ont pour origine un développement trop hâtif du plancher pelvien qui vient étrangler le vagin. |

D. Brides du vagin. — On a signalé encore des rétrécissements relevant de brides congénitales, tendues d’une paroi à l’autre du vagin et qui ainsi limitent son Calibre.

Pour certains auteurs: ces brides ne seraient LS que des vestiges de cloison transversale.

Pour d’autrés, ou doit les rapprocher de la dispari-\ tion qui existe à l'état normal chez certains animaux.

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« Chez les cétacés, on a trouvé jusqu’à huit replis suecessifs simulant une série de museaux de tanches superposés. Chez la femelle du chimpanzé, les plis du vagin forment des croissants fort étendus; chez la brebis, les anneaux ou diaphragmes se succèdent dans le vagin Jusqu'au col de l'utérus » *

E. Intégrité de l'hymen. — Enfin, certains hymens ‘très épais, permettent le coït sans se rompre. La persistance d'un pont (hymen cloisonné), l'existence d’une membrane annulaire intacte (hymen annulaire), peuventêtre une cause de rétrécissement du vagin.

S IE, — Symptomatologie.

Les signes des rétrécissements du vagin dépendent non seulement de la forme, du siège et de l'étendue de l'obstacle, mais surtout du diamètre du canal perméable qu ‘ils laissent libre. C'est pourquoi nous devons dis- tinguer les sténoses serrées,. des rétrécissements plus larges.

A. Rétrécissements serrés. Atrésies. — À côté de l'absence totale du vagin réduit à un simple cordon fibreux, 1l existe des rétrécissements annulaires très serrés dont l'ouverture n'est pas plus grosse qu'un porteplume.

IL s’agit d'une jeune fille, à l'époque de la puberté qui est soumise nue examen médical parce que, depuis

Eee Ébir Traité de gynécologie prafique el opératoire. Paris, Masson. Edit. 1890.

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ses premières règles, à chaque période d'ovulation elle ressent des douleurs extrêmement vives, lancinantes étendant vers la

siègeant dans le petit bassin et s région lombaire. Ces souffrances sont si aiguës qu'elles tiennent la jeune malade couchée, les jambes rcpliées.

L'écoulement sanguin est très faible, quelques gouttes seulement tachent les serviettes ; il est aussi plus long que d'ordinaire, et il n’est pas rare de voir les malades perdre plus d’une semaine. La menstruation se fait si difficilement qu'il existe parfois des hémorragries supplémentaires ; le plus souvent, elles se font par les conjonctives, mais on a noté également des épistaxis et même des hémoptysies.

Si l’on examine les parties génitales, on constate un rétrécissement canaliculaire du vagin. Celui-ci, très serré, laisse difficilement passer le doigt. Mais si le toucher est praticable, on trouve des parois lisses, sans rugosité, de consistance normale, bien différentes en cela du tissu dur et non dépressible qui caractérise le tissu cicatriciel.

B. Rétrécissements peu serrés. — Les rétrécissements peu serrés ont une symptomatologie beaucoup moins bruyante. Les femmes d'ordinaire sont amenées à venir consulter un médecin parce que les rapports sexuels sont impossibles ou douloureux.

D'autres fois, la fécondation s’est produite, mais au moment de l'examen des parties génitales d'une femme gravide, on constate un rétrécissement jusqu'alors insoupçonné.

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Dans certains cas même, ce n'est que pendant le travail que l'on s'aperçoit de l'existence d'un rétrécissement vaginal.

a) En dehors de toute malformation vaginale, le toucher permet de reconnaître qu'il s'agit d'un organe normalement conformé, mais très petit : les parois en sont lisses et fort peu extensibles. D'autres fois, l’on a affaire à un tonus exagéré des muscles releveurs de l'anus, en dehors de tout vaginisme produit par leur contracture. Dans ce cas, le doigt sent à deux ou trois centimètres au-dessus de l’hymen, une bande de tissu — mou. Cette surélévation de la muqueuse forme de chaque côté un croissant arrondi, ses cornes se rejoignant en avant et en arrière délimitent le pourtour d'un anneau dont le plan est un peu oblique en bas et en arrière. Cette bague n’est autre que le bord interne des muscles releveurs qui, non'contractés, dépriment en saillie les parois vaginales. K

b) Cloisonnements longitudinaux. — A côté de ces

cas, nous avons vu qu'il existait des malformations congénitales.

1° Les cloisonnements longitudinaux peuvent être complets et diviser l’organe dans toute sa longueur. On peut alors introduire les deux index dans le vagin et constater que leur contact, sans inlerposition de membrane, est impossible. Il est rare que dans ces cas il n'y ait pas de signes d'utérus double.

2 Les cloisonnements longitudinaux sont plus souvent incomplets et il n'existe qu’une bride verticale s'étendant plus ou moins loin de l’orifice du vagin.

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Celle-ci est facilement reconnue grâce au toucher :

le doigt, en effet, peut sentir son b6rd supérieur qui se

trouve à une cerlaine distance du col, 1l peut l'accrocher et se recourber autour de Jui.

c) Cloisonnements transversaux. — Chez une femme présentant des symptômes de sténose vaginale, le toucher profond est quelquefois impossible. Après un certain parcours dans l'organe, le doigt bute contre une membrane tendue au travers du canal et s’accréchant à

tout son pourtour: Vient-il à lutter contre elle? [ne peut

la déprimer et provoque de très violentes douleurs; au contraire, plus rarement, il peut la repousser et s'encapuchonner au point de venir toucher, au travers d'elle, le col de l'utérus.

1° Il s’agit d’un cloisonnement transversal unique. — Si celui-ci est assez haut situé pour permettré l’introduclion d’un spéculum, on constate qu'il est formé par une membrane rosée, plus ou moins épaisse, quelquefois imperforée, mais le plus souvent ouverte en son centre d'un ou de plusieurs petits orifices dont le plus

gros, seul, permet le passage d’un stylet, d'une sonde,

d’un crayon.

à + r 4 3 Le bord de ces orifices est net, non frangé, « à l’emporte-pièce »; si l'on cherche à les dilater, l’on n'obtient, quelle que soit la méthode employée, qu'un résultat

médiocre, mais toujours ces tentatives entrainent les

plus vives douleurs.

Quelquefois, l'orifice central est assez large pour,

‘laisser passer le doigt.

2 C'est alors que l’on peut sentir d'autres cloisons

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élagées derrière la première, conformées comme elle et plus ou moins perforée. Le nombre de ces septum ést très Variable ; on a pu en compter jusqu'à huit, Dans ces cas, les troubles dysménorrhéiques sont, on le comprend, très prononcés, et l’hématocolpos ou l’hématométrie sont fréquents. :

3 Au contraire, ilexiste des diaphragmes incomplets qui ne s’atlachent pas sur tout le pourtour du vagin et forment des brides transversales.

Celles-ci sont de deux sortes. Tantôt elles s'insèrent sur une moitié de la paroi du canal et se tendent en un repli falciforme semi-lunaire, tantôt elles traversent « en pont » le vagin, sur les faces duquel elles s'insèrent en des points diamétralement opposés.

Dans le premier cas, il est facile de reconnaître au toucher, cette saillie unilatérale dont le doigt accroche Je bord libre sans pouvoir à en faire le tour ; dans l’autre, l'index explorateur peut contourner l'obstacle qui est d'autant plus tendu que celle manœuvre distend le vagin. À

Dans les deux cas, ces brides peuvent être uniques ou multiples tout comme le sont les cloisons complètes dont elles dérivent. ‘

d) Vices de conformation de l'hymen. — Anormalement, l'hymen reste intact malgré les rapprochements sexuels. Il forme alors un diaphragme qui pent d'autant plus facilement devenir une cause de dystocie qu'il est toujours dans ces cas particulièrement dur et épais. Il est percé d'orifices plus ou. moins larges, uniques ou multiples, allant de la grosseur d'un doigt à celui d’un

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stylet. Dans ce cas, la fécondation n’est possible que si la membrane se distend et se laisse déprimer.

La situation de ces obstacles en fera reconnaître la nature.

De cette étude, il ressort que les vices de conformation du vagin entraînant des rétrécissements,: peuvent avoir de multiples origines et de multiples formes. La plus commune est certainément le rétrécissement circu-

laire.