C) TRAITEMENT CHIRURGICAL

L'histoire des procédés opératoires mis en œuvre contre les rétrécissements fibreux du rectum présente ceci de particulier que chacun d'eux a passé en son temps pour une méthode efficace pour ne pas dire radicale. La rectotomie interne, la première en date, fut vite abandonnée, car elle compta des morts nombreuses par hémorragies, suppurations péri-rectales interminables, péritonite.

La rectotomie externe se fait jour en 1872, date à liquelle Verneuil décrit sa rectotomie linéaire à l'écraseur. Vulgarisée par l’auteur et les travaux de ses élèves, cette intervention, bénigne en tant que mortalité immédiate, mais décevante dans ses résultats, car elle entraîne à coup sûr une suppuration interminable, une déficience sphinctérienne certaine, une récidive non moins rare, sera érigée pendant vingt ans comme méthode de choix dans le traitement des sténoses rectales. Elle ne présentait cependant qu’un avantage, celui de parer à l’obstruction chronique.

L'anus artificiel, n6 dans les pays anglo-saxons, sera long à être adopté en France malgré l'apparition de l’antisepsie. L'extirpation connaîtra avant lui une vogue considérable, Segond le premier, en 1889, rapporte à la Société de Chirurgie un cas de rétrécissement enlevé par voie périnéale intra-sphinctérienne. En 1891, Quénu, puis Richelot, communiquent suc-

pe nt

cessivement leurs premières extirpations. Ce mode de traitement est à l’ordre du jour tant en France qu’en Allemagne; les travaux se multiplient, les voies d’abord sont minutieusement étudiées et comparées, voie sacrée, périnéale, vaginale; les techniques se précisent. Des discussions à la Société de Chirurgie auxquelles prennent part Richelot, Quénu, Terrier, Segond, Berger, il ressort que le principe de l’extirpaton est admis par la majorité des chirurgiens. Seules, les voies d’accès sur le rétrécissement varieront avec les auteurs. Les thèses de Mosès, de Gauran, de Carré exposent d'enthousiasme la nouvelle méthode, les résultats admirables observés. L'extirpation devient le traitement radical des sténoses inflammatoires du rectum. Mais les faits se multiplient, les résultats éloignés commencent à être connus. Quelques-uns sont publiés dans la thèse de Lachowski. En 1895, Quénu et Hartmann, dans leur traité de chirurgie du rectum, rassemblent 35 observations d’opérés et arrivent à émettre des doutes sur la valeur de lextirpation. En 1897, Lapointe, dans son importante thèse, rapporte 34 nouveaux cas. Il conclut que l’extirpation ne doit plus être considérée comme une méthode radicale, et met en valeur l'anus iliaque trop méconnu dans le traitement des accidents d’obstruction chronique. Depuis cette date, la question du traitement chirurgical des sténoses rectales n'a guère progressé et ne semble avoir intéressé qu'une minorité de chirurgiens. L’anus iliaque semble dans l'esprit de beau-

coup d'auteurs avoir pris le pas sur l’extirpation.

Voyons ce que l'on peut attendre de l'un et de

l'autre.

A) Ce que l'on peut attendre de l'extirpation

En 1895, Quenu et Hartmann, dans leur Traité de Chirurgie du Rectum, écrivaient : « Le traitement radical des rétrécissements inflammatoires du recium est encore à trouver. L'extirpation avait semblé tout récemment devoir promettre la guérison définitive. Nous verrons malheureusement que lon doit aujourd'hui abandonner les belles espérances du aébut, Quelque imparfaite qu'elle soit dans ces résultats définitifs, l'extirpation reste encore, lorsqu'elle est possible, le meilleur traitement palliatif des rétrécissements du rectum. » Les conclusions de Lapointe (100), dans sa thèse de 1897, sont à peu près identiques. L'auteur reprend l'étude de 35 cas publiés par GQGuenu et Hartmann et apporte 3 observations nou-

velles. Les 69 cas étudiés comprennent

20 opérations par la méthode de Kraske ;

2 opérations par la voie vaginale ;

{7 opérations par les différents procédés périnéaux, ces derniers respectant où non l'intégrité du sphincter.

La mortalité opératoire semble assez lourde 15 %; 11 décès sur 69 malades,

Parmi les 58 opérés survivants, trois meurent la premiére année de pneumonie, tuberculose pulmo-

naire, suppuration prolongée. ‘Reste 55 malades,

LE

UOTE

dont 31 seront suivis moins d’un an et 24 revus plus d'un an après l’intervention.

Dans ces 24 cas, la reproduction de la sténose est uotée 12 fois à des degrés variables. Dans les 31 autres, elle est signalée 9 fois, mais un certain nombre de malades ont été perdus de vue moins de trois mois après la guérison opératoire. Sans tenir compte de ce fait, on doit donc noter 21 récidives sur 55 cas survivants, soit plus de 38 %. Ce que Lapointe, d’ailleurs, appelle récidive n’est pas à proprement parler toujours une récidive de la sténose inflammatoire, mais la plupart du temps un rétrécissement cicatriciel siégeant au niveau de la suture recto-cutanée, La suppuration rectale persistante est à peu près constamment signalée comme accompagnant ces sténoses post-opératoires. Enfin, dans les cas où lappareil sphinctérien a été conservé au cours de l’opération, l'incontinence est fréquente surtout dans le Kraske (6 incontinences partielles ou totales sur 15 opérés par ce procédé). La guérison complète et radicale caractérisée par un calibre rectal normal, l'absence

de suppuration rectale, des garde-robes indolentes et

régulières n'existent que chez 9 des 55 malades survivants, et encore 3 seulement d’entre eux ont été revus à un an, deux ans, huit ans, les six autres ont. été examinés moins d’un an après l'intervention. Ces résultats ne sont guère encourageants. Depuis cette époque déjà lointaine, les résultats de l’extirpation du rectum pour rétrécissement inflammatoire se sont-ils améliorés ? Nous avons cherché dans la lit-

iles

térature française les observations des cas opérés. Nous avons été frappés de leur petit nombre et “avons pu en rassembler que 14 rapportés pour la plupart à la Société de Chirurgie de Paris. Nous résumons ces Cas en un tableau qui comprend en outre : observations inédites.

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