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c'est aux procédés d’anus avec un bon éperon qu’il faut avoir recours. Les techniques sont trop nombreuses et trop connues aujourd'hui pour que nous y insistions. Disons toutefois que nous donnons la préférence aux procédés qui utilisent une section complète de l’intestin. Eux seuls permettent une dérivaion totale des matières. Quand l'anus doit être définitif, une question doit préoccuper le chirurgien, c’est la continence. Celle-ci est en général suffisante quand on a pris soin de faire passer l'intestin à travers la double boutonnière musculaire petit oblique transverse et grand oblique obtenue par dissociation musculaire suivant la technique de Mac Burney. l'intestin est serré au point d'entrecroisement des faisceaux musculaires actifs qui constituent autour de lui un véritable sphincter réalisant une continence très suffisante de l'anus artificiel. La continence complète peut être réalisée par des procédés opératoires spéciaux. Celui qui nous paraît être d’exécu- Hon la plus simple et donner les résultats les plus constants est le procédé du Professeur Cunéo, décrit dans la thèse de son élève H. Gailliard (Th. Paris, 1923-1924).

Sur quei segment du colon placer l'anus ? Le plus souvent on a recours à l'anus iliaque gauche, et on aura tout intérêt à sectionner l'intestin le plus près possible de l'origine du colon sigmoiïde, et non pas un peu au hasard comme on le fait souvent. Le niveau de la section a surtout un intérêt quand on a

l'intention de pratiquer ultérieurement une amputa-

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Hion du rectum. Un anus bas situé sur le sigmoïde peut empêcher tout abaissement et faire échouer l'intervention. Dans ce cas d’ailleurs, on a peut-être intérêt à pratiquer la dérivation plus haut, soit sur le colon transverse, soit sur le colon droit.

E) Indications de l'extirpation.

Les indications de l’extirpation nous apparaissent comme extrêmement limitées. Si dans le cancer du rectum, le chirurgien peut, étant donné la nature du mal, élargir à l'extrême les indications générales de l'exérèse et être autorisé à toutes les audaces, dans le rétrécissement, maladie d'évolution lente et contre laquelle on est suffisamment armé pour assurer au malade une longue existence, ces tentatives apparaissent beaucoup moins légitimes. Appliqué d’ailleurs à tous les cas de rétrécissement l’extirpation aurait tôt fait de donner des résultats déplorables et de jeter un discrédit définitif sur une intervention susceptible de donner, dans des cas bien choisis, de brillants et excellents résultats. L'extirpation employée comme méthode de traitement du rétrécissement rectal n'est légitime qu’à la condition de ne s'accompagner que d’une très faible mortalité opératoire, et en deuxième lieu d’être suivie d’une continence sphinctérienne normale, sans quoi, si l'exérèse doit aboutir à un anus périnéal ou coccygien notoirement déficient, mieux vaut cent fois l'anus iliaque.

En tenant compte de l'enseignement que nous à

conné l'étude de ses résultats, l’extirpation nous paraît être la méthode à réserver aux rétrécissements très bas situés, dans lesquels les lésions sont bien limitées en hauteur, peu étendues, avec lésions sussiricturales peu importantes ne remontant pas au delà de 10, 12 centimètres de l'anus, avec intégrité du sphincter, intégrité ou atteinte légère de la muqueuse du canal anal et de la région cutanéo-muqueuse. Si l'on limite les indications de l’exérèse à ces cas, d’ailleurs pas très fréquemment rencontrés, les résultats seront à peu près toujours très favorables, Si l’on s'en écarte on aura les plus grandes chances d’avoir de mauvais résultats. Si les lésions sont plus étendues, en effet, l'intervention devient beaucoup plus complexe dans son exécution, beaucoup plus aléatoire dans ses résultats immédiats et tardifs et, dans ces cas à lésions étendues, les indications de l’exérèse se poseront sur des facteurs nouveaux, parmi lesquels les conditions sociales du malade et son exigence

seront peut-être les plus importants.

r) Etudes des procédés d'extirpation.

I nous faut, pour pratiquer la résection d'un rétrécissement inflammatoire du rectum, des procédés qui ne s'’accompagnent que d'une très faible mortalité opératoire et permettent de conserver intactes les fonctions du sphincter externe de l'anus.

La voie abdomino-périnéale est à rejeter complètement comme trop grave et hors de proportion avec ia nature du mal. La voie sacrée a fait son temps.

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L'opération de Kraske est grevée d’une mortalité opératoire d'au moins 15 %, l’incontinence post-opératoire est très fréquente, de même la persistance d'une fistule postérieure. Chez la femme la voie vaginale a peut-être été trop délaissée. Dans les quelques cas où elle a été employée, elle a toujours permis d'obtenir un résultat excellent et une continence parfaite; les observations de Campenon, Herzen, Vautrin, Lejars en font foi. La voie périnéale comporte de multiples procédés. Parmi ceux qui visent à la conservation de l’appareil sphinctérien, un seul nous paraît à retenir, car il laisse intacte l’innervation du sphincter et donne, au point de vue continence, d’excellents résultats : c’est le procédé de M. le Professeur Cunéo. Enfin l'exérèse du rétrécissement par les voies naturelles, pratiquée pour la première fois par Segond, est également un procédé excellent, Ce procédé, mis au point par M. le Professeur Hartmann, lui a valu bien des succès.

Le procédé que le Professeur Cunéo a décrit en 1908 dans le Journal de Chirurgie, comporte une technique précise, extrêmement anatomique, qui semble donner plus de facilités que l'extirpation par les voies naturelles, Elle permettra de conduire à bien avec un jour suffisant cette opération difficile qu'est l'extirpation d’un rétrécissement du rectum. Nous rappellerons brièvement les différents temps opératoires. On pourra rarement conserver intacte la muqueuse du canal anal, cette dernière étant le plus

souvent altérée; aussi, le malade étant en position

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périnéale inversée, le premier temps consistera à cépouiller le canal anal de son revêtement muqueux par une opération de Whithead typique, en poussant le décoliement muqueux jusqu’au-dessus du sphincter. Le manchon muqueux est lié et reséqué. Le deuxième temps comporte une.incision bi-ischiatique pré-anale, la pénétration dans la zone décollable vagino- ou prostato-rectale et le dégagement de la face antérieure du rectum jusqu'au cul-de-sac péritonéal. Le troisième temps est réservé à la libération latérale du rectum. Pour ce faire on incise l’aponévrose du releveur en dehors du bord interne du muscle que l’on isole facilement de sa gaine et, au doigt, cheminant en dehors de l'aponévrose, on libère les faces latérales du rectum et même on amorce le décollement postérieur. Pour libérer complètement le rectum en avant, il ne reste plus qu'à sectionner les lames pubo-sacro-génitales fusionnées avec le bord interne de l’aponévrose du releveur et aouvrir le cul-&e-sac de Douglas. Le quatrième temps comprend une incision postérieure commencant à { centimètres environ de l'anus et se terminant un peu au-dessus de l'articulation sacro-coccygienne, et la désarticulation du coccys. La sangle des releveurs est réclinée vers l'anus. En un cinquième temps, on isole la face postérieure du rectum, le décollement étant poussé le plus haut possible et vers le promontoire, on s'efforce de décoller le péritoine pariétal au niveau de l'insertion du mésocolon sig-

moïde ; ce décollement poussé très haut faciliter:

beaucoup la descente de l'intestin, I1 ne reste plus alors qu'à sectionner le rectum au-dessus du sphinceter conservé, à l’amener dans la brèche coccygienne, à compléter l’incision péritonéale, à sectionner la coide de l’hémorroïdale supérieure, à sectionner le rectum au-dessus des lésions après fermeture du péritoine et à fixer l'intestin abaissé à la peau après l'avoir invaginé dans le canal sphinctérien. Tamponnement des plaies pré- et rétro-anales.

L'amputation intra-sphinctéiienne, préconisée et mise au point par le Professeur Hartmann, est pratiquée par cet auteur de la façon suivante. Après dilatation de l'anus, incision circulaire au niveau de la ligne cutanéo-muqueuse. Dissection de la muqueuse au canal anal comme dans l’opération de Whithead. Cette dissection est poussée jusqu’au bord supérieur du sphincter, Ce décollement du manchon muqueux est habituellement difficile si la muqueuse est très altérée et doit être pratiqué au bistouri. Arrivé au bord supérieur du. sphincter, on va commencer par isoler le rectum de l’anneau des releveurs, et ce temps pratiqué aux ciseaux est rendu quelquefois pénible du fait de la péri-rectite. Il faut couper prudemment aux ciseaux la paroi rectale et mordre aans les releveurs. Toujours aux ciseaux, on Complète la section de la paroi rectale dont on va pousser la libération à petits coups. Tant que lon aura pas dépassé le rétrécissement, cette libération auc lon fera prudemment, en se maintenant contre

le rectum, sera toujours difficile. Dès que l’on a

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dépassé le rétrécissement, on ietrouvera les clivages, et la libération et la mobilisation du rectum, qu'il faut pousser très haut, se fera alors plus facilement jusqu'au niveau du cul-de-sac péritonéal qui sera ouvert si cela est nécessaire. Le rectum est alors abaïissé, sectionné et, pour être sûr de couper en muqueuse saine, Hartmann n'hésite pas à fendre le :ectum en avant. Le cylindre abaissé est alors fixé à ia peau de la marge de l'anus. L'intervention est comlétée par la mise en place de deux drains, l’un placé en avant, l’autre en arrière de l'intestin abaissé et sortant par une contre-incision faite très postérieure au niveau d'une des fosses ischio-rectales. Cette intervention, très bénigne dans ses suites (« 25 opérations consécutives sans un seul décès ». Hartmann) ne présente qu'un seul inconvénient, c'est de refouler en dehors de sa situation normale la ligne cutanéomuqueuse. Il persiste toujours un bourrelet muqueux qui suintera indéfiniment, Au point de vue continence, le résultat est excellent.

Ces deux procédés constituent les méthodes de choix pour pratiquer l’extirpation des rétrécissements du rectum. L’amputation intra-sphinctérienne n'est applicable qu'aux iétrécissements très bas situés et de faible longueur. Son application est forcément limitée. La technique de Cunéo, au contraire, permet l'exérèse quand les lésions sont un peu plus étendues. Elle donne suffisamment de jour pour permettre de parer aux difficultés surgissant au cours

de lintervention du fait d'une péri-rectite intense.