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début de sa pratique. Ses 25 dernières opérations sent sans mortalité. Les malades qui bénéficièrent de cette intervention étaient atteints de rétrécissements peu étendus, limités à la portion terminale du rectum avec lésions sus-stricturales minimes. Les guérisons obtenues seraient de qualité.

2 fois, pour des rétrécissements très étendus en hauteur, il dut pratiquer une amputation abdominopérinéale du rectum avec une guérison, une mort.

17 malades ont été traités par la colostomie.

Sur 86 cas, l'auteur a donc pratiqué 36 exérèses avec 3 morts, 33 bons résultats. Il ressort de cette staüstique de valeur parce que personnelle, que l'exérèse est loin d’être applicable à tous les cas; qu'elle s'adresse aux rétrécissements peu étendus et bas situés que pratiquée dans ces cas par la voie intrasphinctérienne elle est susceptibie de donner d’excellents résultats. L'auteur ne donne vas de détails sur les résultats éloignés qu'il déclare très bons.

En Allemagne, Ruge (130) a publié un important travail duquel on peut tirer des conclusions intéressantes. Ce travail est basé sur 75 cas observés à la Clinique du Professeur Kôste, à Berlin. Sur ces 75 malades : ;

24 ont été traités médicalement, Dans ce nombre, C étaient dans un état si grave que la mort survient à leur entrée dans le service, Les autres furent traités par lavages rectaux, la cautérisation des ulcérations accessibles à la dilatation, 2 morts. Quelques-uns

furent améliorés.

L Lun M SR

Chez 17 autres malades l'anus contre nature fut pratiqué : 9 fois colostomie latérale ; 8 fois l’anus artificiel avec section complète de l’'S iliaque et abouchement isolé des deux bouts à la paroi, ce dernier procédé étant le plus efficace. Résultats : 5 morts du reste non opératoires; 7 malades plus ou moins améliorés et conservant leur anus contre nature ; 4 malades quéris avec occlusion ultérieure de lanus temporaire, guérison datant de plus d’un an; un cinquième guéri également, mais avec persistance de l'anus anormal, le bout sous-jacent du rectum s'étant considérablement rétracté.

15 fois, la rectotomie postérieure a été pratiquée; 2 fois, il ne s'agissait que de la rectotomie basse ave” suture consécutive pour une stricture avec ulcécrtion de la portion anale : une guérison, une récidive ; 13 fois rectotomie postérieure très haute : 4 morts post-opératoires, un opéré fut perdu de vue; une certaine amélioration dans trois cas; aucun résultat dans un cas; une guérison constatée après une ou plusieurs années dans 4 cas. Ces résultats de la rectotomie externe sont médiocres et confirment l'opinion actuelle sur cette intervention.

Chez 19 malades, l’extirpation du rectum a été pratiquée : un malade est mort de l'opération ; un autre est décédé six mois après de tuberculose ; 57 ont quitté le service guéris, 12 avec une continence complète, 3 avec une continence bornée aux matières solides, 2 avec un anus incontinent. 10 ont été revus.

Chez l'un d'eux, les ulcérations avaient récidive dans

les premiers mois; chez les 9 autres, la rectite demeurait guérie au bout d’un à deux ans; chez 5, de trois, cinq, dix, quinze ans; chez les 4 autres, un seul avait de l’incontinence stercorale; chez tous les autres, les fonctions étaient régulières.

On ne saurait nier que ces faits ne plaident singulièrement en faveur de lextirpation, et Ruge conciut qu’elle représente la méthode de choix, au moins quand l'état général permet d'y recourir, quand les ulcérations ne remontent pas trop haut jusque dans l'S iliaque, et que le mésocolon rétracté entrave pas l’abaissement. Ce dernier point peut être vérifié au cours de la colostomie préliminaire que l’auteur préconise.

Ruge, dont les cas opérés ne concernent que des femmes, donne sa préférence au point de vue technique, à un procédé d’extirpation vagino-périnéale qui à été utilisé 11 fois. Dans ce procédé on pratique une incision suivant la paroi postérieure du vagin contournantl'anus d'un côté et aboutissant au sacrum. Résection du coccys. Libération du rectum. Abaissement. Section et suture de l'intestin abaissé au canal an] conservé,

Dans les autres cas, on a eu recours aux interventions connues © 2 fois à la voie coccy-périnéale,

2 fois à la voie périnéale transverse antérieure, 2 fois à la voie intra-sphinctérienne, 2 fois à une technique atypique,

1 fois à l’abdomino-vagino-périnéale,

À DS PTE

dans un cas très étendu en hauteur avec rétraction du mésocolon iliaque.

En Angleterre, nous n'avons pas trouvé dans la littérature de statistique importante permettant d’envisager comment est conçu par les chirurgiens anglais le traitement des sténoses rectales. Nous citerons cependant l'opinion de Mummery (103) sur l’extirpation. Cet auteur préconise pour les rétrécissements bas situés, tout près de l'anus, et peu étendus, une opération genre Whithead modifiée dont les résultats seraient très bons. En cas de rétrécissement situés à plus d’un pouce au-dessus du canal anal, une exérèse plus large est nécessaire. Mais cette intervention ne doit pas être entreprise à la légère, à cause des difficultés opératoires et de la gravité. Cet auteur, dans une communication plus récente (Discussions à la Société de Médecine de Londres, 13 février 1922), semble donner la préférence, comme méthode chirurgicale de traitement, à la rectotomie interne qu'il aurait pratiquée après lavages répétés antérieurs une cinquantaine de fois sans incidents. Cette méthode, suivie de dilatation, lui aurait permis de constater des améliorations très réelles. À la même discussion prend part Milles, qui déclare que, désappointé des résultats post-opératoires au point de vue incontinence, il en arrive à ne plus faire d’exérèse. Get auteur pratique le plus souvent une colostomie.

En Amérique, l'extirpation du rétrécissement ne - paraît pas être très fréquemment pratiquée.

Yeomann (152) rapporte 50 cas de sténoses rec-

iales parmi jesquelles 37 rentrent dans le groupe des siénoses inflammatoires, Sur ces 37 cas, 15 ont été traités par la dilatation, 9 par la rectotomie, 3 par Vanus iliaque, 1 seul rétrécissement a été extirpé avec bon résultat.

Buie (25) étudie 258 cas de rétrécissements observés à la Clinique des Frères Mayo, de 1912 à 1922. 149 malades furent traités médicalement par dilatation progressive lente avec les bougies de Wales, lavages rectaux, traitement antisyphilitique.

169 malades furent traités chirurgicalement :

51 par dilatation sous anesthésie avec résultat désappointant, le soulagement n'étant que temporaire.:

15 par La colostomie,

12 par l'iléostomie,

28 par des rectotomies ou la résection du rétrecissement,

L'auteur ne donne aucun renseignement sur ces dernieres et il conclut : « La plupart des traitements ne peuvent produire une cure complète. La résection, quand elle est possible, est le procédé de choix, mais l'intervention est techniquement difficile et le risque grand. La colostomie est le traitement indiqué dans les cas graves. Combinée avec des irrigations, un traitement local sous contrôle rectoscopique, elle

permettra parfois une résection ultérieure. » b) Indications de l'anus iliaque.

Les indications de lanus iliaque apparaissent mul-

Uples. Sans compter les cas où il doit être pratiqué d'urgence pour parer à des accidents aigus d'occlusion, il est indiqué dans presque tous les cas observés à la phase d'état. |

On pourra envisager la création d'un anus temporaire dans deux circonstances

a) Un rétrécissement du rectum soigné près de son début ne s'améliore pas par la dilatation et le traitement médical de la rectite. La mise au repos du rectum permettra au traitement médical de mieux agir, et quand le calibre du rectum aura retrouvé des dimensions suffisantes, quand la rectite a notablement régressé, quand on est sûr d’être maître du calibre par des dilatations espacées, on pourra fermer l’anus. Nous avons relevé plusieurs succès dans ces conditions.

b) L'anus temporaire devra être pratiqué presque dans tous les cas où une amputation du rectum est décidée, car il permet une désinfection recto-colique et une amélioration de l'état général du malade qui supportera beaucoup mieux l'intervention,

L'anus iliaque définitif sera indiqué dans tous les cas où un traitement médical est impossible à instituer du fait de l'importance des lésions suppuratives rectales et péri-rectales, de la hauteur de la sténose, quand l’exérèse du rétrécissement est impossible. |

Que l'anus nvisagé soit temporaire ou définitif, il faut qu'il permette une dérivation complète des matières, que rien ne passe par le bout inférieur. La

colostomie latérale n'est donc jamais indiquée, et