OBSERVATION N° IV

(Düe à l’obligeance de M. le Docteur SAVARIAUD, dans le service duquel nous l’avons recueillie.)

Mademoiselle S.., 54 ans.

Entrée à l'hôpital Beaujeon, salle Laugier, en juillet 1924, pour fracture de jambe. Au cours de son séjour, la malade attire l’attention sur quelques troubles de la défécation qui font découvrir l'existence d’un rétrécis-

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Radiographie après lavement à la gélopatine, montrant nettement l'étendue de la sténose (Obs. TT).

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sement du rectum. Sans cette immobilisation forcée, du fait de sa fracture, elle ne se serait pas plainte. Les troubles fonctionnels qu’elle accuse sont en effet si légers que jamais elle n’a eu l’idée de consulter un médecin.

HISTOIRE DE LA MALADIE. -— La date du début est très imprécise; la malade n’ayant jamais souffert fait remonter approximativement ce début à deux ans. Constipée habituellement depuis fort longtemps, elle s'aperçoit un jour de la présence du sang dans ses selles. Ce fait ne l’inquiète guère, d'autant que ses matières sont normales d’aspect. La malade prend fréquemment des laxatifs, des lavements, de petites purges dans le but d'obtenir des selles régulières. Les émissions sanguines se répètent à intervalles variables. Au bout d’un certain temps elle remarque la présence de glaires, parfois sanglants. Ses selles se modifient progressivement et, à l'heure actuelle, elle émet par jour une ou deux selles liquides avec glaires et pus, Aucun suintement anal dans l'intervalle des selles. La défécation n’est pas douloureuse. Jamais la malade n’a éprouvé la moindre douleur. Depuis quelque temps cependant, on note quelques fausses envies aboutissant à l'émission de quelques glaires, parfois un peu de sang.

ANTÉCÉDENTS. Sujette à des crises fréquentes de rhumatismes. Rien d'autre à signaler sauf côté intestin, A toujours été constipée depuis son enfance, sa constipation l’obligeant à prendre fréquemment des laxatifs. Aucun antécédent génital. Pas de métrite, aucune leucorrhée. Jamais de grossesse. Il est impossible de découvrir le moindre stigmate de syphilis héréditaire ou acquise par l’interrogatoire ou l’examen le plus minutieux, Cependant Wassermann positif. En 1914, aurait eu un bubon de l’aine gauche; guérison rapide,

EXAMEN. — Femme présentant un embonpoint assez notable, se présentant surtout commé très anémiée. A toujours été du fait de ses rhumatismes, dit la malade, sensible à la moindre fatigue. Elle est fréquemment obligée d'interrompre son travail mais son état général ne s’est pas particulièrement aggravé depuis deux ans.

La région anale est tout à fait normale d’aspect; on note toutefois, après avoir déplissé les plis radiés, une très légère béance.

Le toucher rectal est absolument indolore. La muqueuse du canal anal est souple et normale. Le doigt apprécie une diminution marquée de la contractilité sphinctérienne. L’index explore alors la partie inférieure de l’ampoule. A ce niveau, la muqueuse semble avoir perdu sa souplesse, est rugueuse au toucher, semble épaissie, ràpeuse, granulée; à 4 centimètres 12 de l’anus, le doigt bute sur un diaphragme scléreux et rigide admettant juste l’extrémité de l’index. Un lavement bismuthé montre au-dessus de ce point un trajet canaliculaire rétréci ayant 5 centimètres de hauteur. Au-dessus, l’ampoule est normale et ne paraît pas dilatée. Une rectoscopie est faite par M. Friedel qui constate une image typique de rétrécissement dit syphilitique du rectum. Sur son conseil, la malade se décide à être opérée. L’opération proposée par M. Savariaud consistera en une résection du trajet canaliculaire avec abaissement du bout supérieur et conservation du sphincter.

INTERVENTION (M. le Docteur Savariaud, 22 juillet 1924). — Amputation par voie périnéale avec conservation du sphincter.

« L'opération est faite beaucoup moins facilement qu’on ne l’espérait, à cause de la sclérose et des adhérences très serrées qui fixaient le rectum aux parties voisines et supprimaient tous les espaces décollables, I]

a fallu sacrifier la muqueuse anale, renoncer à supprimer toute la partie rétrécie de l’intestin. Avec les plus grandes difficultés, on a réussi à enlever 12 centimètres de rectum. La coupe du bout supérieur s’est faite en plein trajet rétréci. Nombreuses pinces à demeure. Fixation sommaire de l'intestin au niveau de l’ancien anus; on a tamponné tout l’espace en arrière de lui avec un Mickulicz. . |

Opération longue, pénible pour l’opérateur et la patiente. Hémostasie difficile. Artères scléreuses difficiles à lier dans la gangue scléro-graisseuse. »

PIÈCE OPÉRATOIRE. — La portion du rectum enlevée a une longueur de 12 centimètres.

Examen macroscopique : Ce qui frappe au premier examen, c’est l'importance de la gangue péri-rectale. Il existe en effet autour de la portion ampullaire et plus particulièrement autour des pédicules vasculaires hémorroïidaux moyens et supérieurs une péri-rectite sclérolipomateuse extrêmement importe. À la coupe, cette graisse chroniquement enflammée et fortement bridée par d’épais tractus fibreux blanchâtres. Plusieurs petits abcès noyés au milieu des parties plus denses et d’aspect lardacé sont ouverts. Cette gangue scléro-lipomateuse adhère intimement aux parois rectales dont elle est difficilement dissociable. Le rectum est fendu et la paroi étalée.

Parois : Au niveau du canal rétréci, la paroi est dure et crie sous le couteau. La région anale est d’aspect normal. La paroi commence à s’épaissir à 1 centimètre environ de l’anus pour atteindre 3 millimètres environ au niveau du canal rétréci. La tranche de section du rétrécissement présente dans l’ensemble un aspect blanchâtre lardacé, Il y a fusion entre toutes les tuniques rectales.

La dissection des différents éléments constitutifs de la paroï est impossible, A y regarder de plus près on reconnaît cependant et avec assez de netteté la muqueuse peu épaisse, la sous-muqueuse très épaisse fusionnée avec la musculeuse. A la limite de ces deux segments, présentant le même aspect blanchâtre, finement striées horizontalement, traînées longitudinales d’aspect + grisâtre. L’épaississement porte donc presque en entier sur la sous-muqueuse.

Muqueuse : Région anale, aspect normal, A 4 centimètres de l’anus, modification. Aspect de langue de chat, la muqueuse est hérissée de toutes petites saillies donnant au doigt une impression de râpe. Plus on s’éloigne de l’anus; plus l’on remonte dans le canal rétréci, plus la muqueuse est macroscopiquement modifiée. Les saillies minuscules semblent confluer, s’étalent pour donner à la muqueuse un aspect tomentueux, cannelé par places. En aucun point du canal rétréci on ne note d’ulcérations.

Un fragment est prélevé à la partie supérieure de la pièce, donc en plein canal rétréci, l’amputation rectale étant faite à deux centimètres environ au-dessous de la limite supérieure du rétrécissement.

L'examen microscopique a été fait par notre collègue et ami René Huguenin.

« Le fragment prélevé intéresse toute l'épaisseur du viscère. De prime abord, il est une double constatation intéressante. C’est : 1° l’existence d’une bande scléreuse

‘directemént appliquée sous le. chorion; 2° l'épaisseur de

la sous-muqueuse qui est juste le double de la musculeuse. Cette sous-muqueuse est constituée par une épaisse couche scléro-lipomateuse. La musculeuse ne présente pas grande lésion si ce n’est de ci de là, en particulier au niveau de l’espace celluleux qui sépare les deux couches circulaires et longitudinales, quelques nodules inflamma-