ETUDE CLINIQUE

Les rétro-déviations occupent une place importante dans la pathologie génitale de la femme, en raison des désordres locaux qu’elles provoquent et lu retentissement qu’elles ont sur la santé générale. Rien n’est plus variable que les réactions provoquées par cette lésion. Tandis que certaines femmes accusent des douleurs aussi pénibles que diffuses, empêchant tout travail, s’opposant au sommeil, d’autres ne s’aperçoivent pas de leur malformation; l’examen seul je découvre, Comme nous le disions au début de notre travai, «il en est de l’utérus rétrofléchi comme du rein mobile. Beaucoup de femmes en sont atteintes, peu en souffrent ». I y a là une question de tolérance ou d’intolérance du système nerveux qui rend la femme plus ou moins sensible aux déviations et aux ptoses viscérales dont elle peut être être atteinte. Mais est-ce à dire avec Picqué que toutes les rétro-déviations réductibles et mobiles puisent uni-

quement leur douleur dans l’état nerveux, névrosique du

sujet? qu’en somme la douleur 2st due soit à des lésions concomitantes, soit à une origine psychopathique? La formule est certainement excessive, et les bons résultats obtenus par la cure de la position vicieuse, condamnent l'opinion de Picqué. Certes beaucoup de malades atteintes de déplacements utérins sont des hystériques ou des hypo-

condriaques (obs. XI), et les douleurs qu’elles éprouvent ont une grosse part cérébrale.

” Les unes, par suggestion, localisent la douleur sur le déplacement dont le médecin a attiré l’attention. D’autres, qu'un pessaire a soulagées, ne peuvent plus s’en séparer sans souffrir à nouveau, mais restent guéries si on l’ôte à leur insu. Ces faits militent en faveur de la psychopathie pure, mais ils sont l’exception. D'ailleurs, ces états névrosiques ne sont-ils pas entretenus par la viciation utérine ?

Il est incontestable que la rétro-déviation, primitive et indépendante, sans métrite ni lésions annéxielles, facilement tolérée chez certaines femmes, est souvent une maladie douloureuse, incompatible avec une vie normale et vaut la peine d'être guérie. Elle se traduit par le ( syndrome utérin » avec prédominance de telle ou telle manifestation suivant les cas. |

La douleur est le symptôme principal. C’est une douleur sourde, presque continue, une sensation de pesanteur à la région périnéale, avec des irradiations à peu près constantes dans les lombes et le sacrum, moins fréquentes à la face interne des cuisses, aux plis de l’aine (obs. V), à l’hypogastre, entre les épaules (obs. IX et X).

Parfois elle revêt le caractère des douleurs annexielles, prédominant dans les fosses iliaques, tantôt unilatérale, tantôt bilatérale. Elle semble traduire une lésion des annexes, et pourtant celles-ci peuvent être apparemment saines. Parfois, enfin, c’est la région appendiculaire qui est surtout douloureuse (obs. XV).

Ces douleurs sont augmentées par la station debout prolongée, la fatigue, la marche, les voyages, les travaux pénibles, les excès génitaux; souvent le coït est douloureux. Elles présentent des crises d’exacerbation au moment des

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règles, ou sous l’influence d’une cause qui congestionne le pelvis. Le repos au lit ou sur la chaise longue le calme habituellement, mais pas toujours (obs. VIII et X). Les migraines, les vertiges sont fréquents (obs. IV, XD.

La présence de l’utérus dans le eul-de-sac de Dougias gêne le rectum et tend à exagérer la constipation. Les efforts d’expulsion sont douloureux; après l'évacuation, la pression de l’utérus sur l’intestin tend à créer de faux besoins, Très rarement, en dehors de la grossesse, on à observé une véritable ocelusion intestinale (Lefèvre). Le contact du col avec la vessie provoque des phénomènes de dyspnée, de cystalgie.

La menstruation est presque toujours troublée: elle est généralement plus-abondante et de plus longue durée qu’à l'état normal, sauf dans la rétro-déviation congénitale qui est accompagnée de règles durant deux, trois jours et peu abondantes: Elle est douloureuse et cette particularité est d'autant plus frappante qu’on l’observe chez des multipares qui, avant leur déviation, ne souffraient pas. Dans l'intervalle des règles, les métrorragies peuvent s’observer (obs. XT).

Cette dysménorrhée s’explique par la congestion de l’organe qui devient plus lourd, et par l’obstacle mécanique résultant de la flexion.

On observe parfois les irrégularités menstruelles, des périodes d’aménorrhée (obs. XV).

La leucorrhée est fréquente.

Enfin la métrite est la complication habituelle de la rétroflexion.

Les troubles digestifs sont très fréquents. Ils ont été bien étudiés par Reynaud. Ils consistent surtout en douleurs et modifications de l’appétit. Les vomissements sont rares. La douleur est variable d’intensité, de siège, d’appa-

rition, de durée. Tantôt c’est une simple pesanteur épigastrique atténuée dans la position couchée; tantôt c’est une sensation de faim; tantôt c’est une douleur véritable avec pyrosis et aigreurs, ressentie à l’appendice xyphoïde, en- . tre les deux épaules, à la gorge. L’appétit est modifié comme pour la grossesse; capricieux, il est le plus souvent diminué.

Si l’on examine l’appareil génital de ces malades, le doigt vaginal découvre un col plus ou moins rapproché de la symphyse publienne, selon qu'il s’agit d'une rétro-version ou d’une rétro-flexion. Le cul-de-sae de Douglas est cecupé par la face postérieure de l’utérus, régulière, présentant une saillie médiane: la crête médiane postérieure sur laquelle le Dentu a attiré l’attention, et qui permet de différencier la déviation d’une tumeur ovarienne ou utérine probable dans le Douglas. La pression de cet utérus est parfois douloureuse, même dans le cas d’utérus mobile et réductible. Les culs-de-sac latéraux sont parfois sensibles, même en dehors des lésions nettes d'annexite.

Tel est le tableau schématique des rétro-déviations. Certaines ont des caractères particuliers, empruntés aux conditions étiologiques et aux lésions concomitantes. |

La rétro-déviation mobile des jeunes files et des jeunes femmes, demeure longtemps latente. La menstruation s’installe tardivement après 15 ans, irrégulièrement, avec douleurs. Plus tard, sous l’influence des poussées congestives, les troubles s’agoeravent. Mariée, elle reste stérile. Cette stérilité résulte du développement défectueux de l’appareil génital dans son ensemble et en particulier de l’état médiocre des ovaires, mais la conformation spéciale de l’utérus y prédispose dans une large mesure. Le col, d'apparence infantile, d’une longueur exagérée, est resté en avant, tandis que le pénis s'engage en arrière de lui

dans ce qu'on a appelé une « fausse route vaginale postérieure (Pajot). Il en résulte une faible tendance à la pénétration des spermatozoïdes.

La stérilité secondaire existe aussi chez les femmes qui ont eu leur rétro-déviation après un abortum ou un accouchement. Nombreuses sont celles qui sont devenues enceintes peu de temps après leur mariage et qui n’ont plus eu de grossesse jusqu’au jour où une fixation a remis l’utérus en place. Mais il est probable que la métrite entretenue et exagérée par la déviation, est plus directement en cause que la déviation èlle-même. D'ailleurs la fécondation s’observe aux cours des rétro-déviations. Celles-ci, traitées par un pessaire, ne gêne pas l’évolution de l’utérus dans l’abdomen; et il n’ést pas rare de constater la guérison de la déviation après une grossesse.

Les rétro-déviations symptomatiques d’annexite ou de pelvipéritonite sont cachées par la lésion initiale. Par le toucher on découvre le corps utérin gros, peu douloureux, fixé, immobile et irréductible. Les annexes sont adhérentes, très sensibles, plus ou moins augmentées de volume.

Cette variété nous intéresse beaucoup moins que la variété d’utérus mobile et réductible.