A. — TRAITEMENT MÉDICAL

Ce traitement médical s'adresse d’abord à la congestion utérine qui aggrave la déviation, puis à la déviation ellemême, [l essaie enfin de stimuler le développement des organes génitaux, La gymnastique, le massage général, l’hy-

Dieu:

drothérapie, les cures thermales, les cures d'air et d’altitude trouvent ici leurs indications. On y joindra quelquefois, avec avantage, l’opothérapie ovarienne, la sangle abdominale. Les injections vaginales chaudes, les grandes irrigations rectales, ont une action décongestive très heureuse, Le massage gynécologique peut rendre de grands services en favorisant la croissance de l'utérus et en corrigeant l’attitude vicieuse. Chez la jeune fille, il est d’une pratique délicate. On pourra la tenter par la voie rectale. Fait avec méthode et circonspection, il peut rendre de très grands services: il diminue la congestion pelvienne; sous son Influence, les tissus utérins s’assouplissent et reprennent leur tonicité normale. Souvent, M. le professeur Tédeuat a associé à cette méthode la columnisation. Au Congrès de gynécologie de Bordeaux (1895), il fit une communication sur la technique employée pour rendre à l’utérus sa tonicité: « Après une antiseptie minutieuse de la vulve, du vagin, des culs-de-sac, du col, on introduit dans l'utérus une mèche iodoformée imbibée de glycérine : on procède ensuite méthodiquement au remplissage des culs-de-sac par des tampons ichtyolés suivis d’autres tampons bien tassés. I! s'ensuit une décongestion notable de la matrice, une atténuation de la douleur et un peu plus de souplesse des culsde-sac; c’est alors qu'intervient le massage bi-manuel selon la méthode de Thure Brandt. Entre les séances de massage une nouvelle columnisation est faite. A Ja longue les ligaments, qui étaient selérosés, sont beaucoup plus souples, l'utérus diminue de volume... la femme dit elle-même « qu'elle se sent plus légère. »

Grâce à ces diverses méthodes, les inconvénients de la déviation étant corrigés ou atténués, il convient de réduire {’attitude vicieuse et de la maintenir réduite.

La réduction se fait soit par la position genu pectorale,

nee

soit bimanuellement. Elle est maintenue grâce à la mise en place d’un pessaire, Le pessaire de Hodge est de beaucoup le plus utile. En celluloïd, il suffit de le tremper dans l’eau bouillante pour modifier à volonté ses courbures. Fritseh demande que eelles-ei soient très accentuées et teiles que sa portion supérieure, concave en avant, engagée dans le eul-de-sac recto-vaginal refoule en haut le fond de l'utérus, et en avant la face postérieure du corps de l’organe. S'il survient une grossesse, il faut recommander à la malade de garder son pessaire jusqu’auiquatrième mois. A ce moment-là on a évité les accidents de la rétroversion d’un utérus gravide, et l’utérus ayant franchi le promontoire ne risque plus de prendre une attitude vicieuse.

Ce pessaire est habituellement bien supporté par les maiades. Mais parfois il provoque des douleurs, une gêne pénible. I faut alors l'enlever, et conseiller à la malade de le retirer elle-même si elle en éprouve queque inconvénient. . On la tromperait en lui disant qu’elle s’accoutumera à l'instrument et que la gêne disparaîtra avec le temps. Si le pessaire fait souffrir c’est parce que sa forme, ses dimensions ne conviennent pas, ou bien parce que certaines femmes, sans être atteintes de lésions sérieuses, présentent une sensibilité extrême de tout l’appareil génital ; elles réalisent, à des degrés élevés, le tableau des grandes névralgies pelviennes. Certaines de ces malades ont de petites lésions annexielles avec des adhérences en arrière de l’utérus et.particulièrement avec des exsudats dans le cul-desac postérieur, Le pessaire appuie sur ces annexes et détermine: de la douleur.

Pour ces cas, pour les malades qui ne peuvent garder ur repos prolongé et se traiter pendant longtemps convenablement, pour les malades enfin qui ont une déviation fixée, le traitement chirurgical est le procédé de choix.

Bi — TRAITEMENT CHIRURGICAL

1° Dé nombreuses opérations sont peu recommandables. Ce sont celles qui se pratiquent par le vagin. Voici l’énumération de celles qui ont été conseillées dans cet ordre d'idées, nous réservant de faire une place à part à l’opération de Skeen. :

Nous avons d’abord l’opération de Wertheim et de Schauta qui porte sur les ligaments ronds. Elle consiste à ouvrir le ceul-de-sac antérieur du vagin, puis, après avoir ramené le fond utérin en bas et en avant, on saisit ces ligaments à quelque distance de l’utérus et on les attire au dehors. On fixe l’un à l’autre les deux segments de l’axe ainsi formée, par plusieurs points de suture et l’on peut compléter l’opération en suturant les deux anses en avant de la matrice.

Le raccoureissement peut porter sur les ligaments utérosacrés. C’est l'opération de Gaïllard Thomas, et de Schultze. On ouvre largement le cul-de-sac postérieur, on va accrocher avec un doigt les replis de Douglas, on les attire dans la plaie au moyen d’un fil. On coude les ligaments sur eux-mêmes, de manière à for une anse et on réunit entre eux les deux portions de l’anse. On peut même fixer ces ligaments utéro-sacrés à la paroi vaginale.

Kochs, Alexandroff ont proposé d’agir sur les ligaments larges, en passant par le eul-de-sae antérieur. Cette méthode n’a qu'une valeur historique.

Dans les cas d'absence congénitale du eul-de-sac antérieur du vagin, Skeen a essayé d’allonger la paroi antérieure. Cambacédès, dans sa thèse, expose cette technique que M. Tédenat a suivie avec succès : savonnage du vagin,

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assèchement, badigeonnage à la teinture d’iode dédoublée; le col est saisi avec une pince tire-balle qui l’attire en arrière; un coup de ciseau transversal est donné dans le culde-sac antérieur; cette incision transversale de 15 à 20 millimêtres est suturée longitudinalement: on allonge ainsi sensiblement la paroi antérieure du vagin. L’utérus peut reprendre sa mobilité et la réduetion de la rétro-déviation peut être maintenue par un pessaire.

Ces opérations par la voie vaginale ont l’inconvémient de ne pas permettre un examen complet des organes du petit bassin. Mieux vaut, à l’heure acguelle, faire la laparotomie. |

Nous n’insisterons pas sur l'opération d’Alquié-Alexandre. Cette opération, très ingénieuse, est infidèle; on ne peut pas compter sur elle. [l est arrivé maintes fois qu’elle a été suivie d’une récidive de la rétro-version. On raccoureit trop ou trop peu les ligaments ronds. Enfin on s’expose a fixer des utérus trop malades pour être conservés sans inconvénients, ou à négliger des lésions annexielles.

Voyons les diverses opérations faites après la laparatomie : À

1° Procédé de Dudley. — C'est le raccoureissement des ligaments ronds par plicature, puis par suture sur la paroi antérieure de la corne utérine après avivement.

2° Procédé de Baldy-Dartigues. — Tes Higaments ronds. sont passés au travers du ligament large et suturés en arrière entre eux d'abord, à la postérieure de l’utérus ensuite ;

3° Procédés de Polk, Beck.— TI consiste à rapprocker les deux ligaments sur une grande longueur; on les suture

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l’un à l’autre sur une étendue de 7 à 8 centimètres et on attire dans la plaie abdominale cette corde. On réunit les deux lèvres du péritoine sous cette corde en ménageant

simplement des trous en haut et en bas pour le passage des ligaments.

4° a) Procédé de Doléris. — Les ligaments ronds sont attirés dans la partie inférieure de la plaié abdominale et y sont suturés;

5° b) Procédé de Doléris. — Une fois que l'utérus a été ramené vers la plaie abdominale, on fait de chaque côté de celle-ci, à travers le muscle grand droit, tout près de son bord externe, une petite incision. Par celle-ci on va accrocher les ligaments au moyen d’une pince, à environ 3 à 4 centimètres de leur insertion utérine. Ils passent ainsi audevant de la paroi musculo-aponévrotique. On suture la plaie abdominale. On suture ensuite les ligaments ronds entre eux. Un point complémentaire les fixe à la paroï.

6° Procédé de Gilliam. — A l’étranger, le procédé de Doléris a été très peu modifié. Il est plus connu sous le nom de procédé de Gilliams.

7° Procédé de M. T'édenat. — C'est une modification du procédé de Doléris. Cambacédès publie un grand nombre l’observations avec d’excellents résultats, grâce à cette méthode, Les ligaments ronds sont parfois grêles, peu résistants, difficilement utilisables pour une réduction définitive. Pour assurer cette réduction, M. Tédenat saisit les ligaments ronds avec un fort catgut, passe les fils en arrière des ligaments et traverse le ligament large à hauteur de l'isthme. Les fils passent ensuite au travers de la

SEE boutonnière faite dans le grand droit, et comme dans le procédé de Doléris, les ligaments sont fixés au-devant de la paroi. | Parfois, lorsque les ligaments ronds sont très longs, M. Tédenat les fixe en arrière de l’utérus, et suture à la paroi abdominale leur portion antérieure.

8° Hystéropexie Terrier, Legueu. — Des fils passés à la face antérieure de l’utérus sont liés à la paroi abdominale.

9° Hystéropexie isthmique de Delbet-Caraven. — La fixation est faite sur la portion isthmique, permettant ainsi l'évolution du corps utérin au cas de grossesse.

10° Raccourcissement des ligaments utéro-sacrés.

11° Cunéo-hystérectomie de Jonnesco. — Inférieure aux précédentes interventions.

Telles sont les diverses méthodes qui ont été utilisées. Laquelle est la meilleure? Il faut savoir être éclectique, car le chirurgien, pour chaque cas, devra tenir compte de deux conditions essentielles: à

a), La valeur génitale de la femme en vue de la grossesse.

2° L'état des ligaments.

Si la femme est capable d’avoir des enfants, il ne faut pas toucher au péritoine utérin. On s’expose à modifer et à supprimer la mobilité utérine. Et cette mobilité a son importance, puisqu'elle favorise le développement de la matrice pendant la grossesse; elle facilite l’évolution de l’utérus dans l’abdomen.

Dans l’observation XI, la malade avait 42 ans. Elle avait peu de chances de devenir enceinte. M. Tédenat n’a pas

Sat à hésité à faire l'hystéropexie qui assure mieux que tout autre procédé la réduction définitive.

Parmi les. autres méthodes les plus recommandables nous paraissent être celles de notre maître, celles de Doléris et de Gilliam. Cette dernière a été pratiquée dans les observations VIII et X. Dans presque toutes nos observations, c’est le procédé de Doléris qui a été employé, alternativement avec celui de notre maître.

On a reproché au procédé de Doléris-Gilliam de créer, dans le bassin, deux piliers latéraux autour desquels péut se faire un étranglement interne. Mais si on attire le ligament, la face antérieure de l’utérus est appliquée contre l’abdomen. L'espace anti-utérin devient fictif.

On a prétendu aussi qu'il pouvait se faire une hernie le long du nouveau trajet intra-pariétal du ligament rond.

Mais le plus souvent on dissocie les fibres du grand droit sans les couper, et celles-ci jouent le rôle de sphincter puissant sur le cordon qui passe à son travers.

En somme cette opération est fort simple et sans danser. Ivens publie cent cas avec une mortalité nulle. Macfarlane en publie 140 avec une mortalité également nulle.

Résuzrars. — En ce qui concerne les résultats de la réduetion :

1° Au point de vue douleur, toutes les malades dont nous publions l'observation ont été immédiatement soulagées, sauf celle de l’observation VI.

Chez les névrosiques, en particulier chez notre malade de l’observation III, le résultat est très satisfaisant.

D’après Macfarlane 80 p. 100 ont été définitivement guéries:; 15 p. 100 ont conservé un peu de douleur; 5 p. 100 n’ont eu aucun soulagement. |

90 Au point de vue de la grossesse, Macfarlane signale

PUR D js 16 grossesses qui ont évolué normalement, et la rétro-déviation ne s’est pas reproduite après l’accouchement.

Ivens cite 9 grossesses normales, et 3 avortements, dont il est difficile de dire la cause exacte.

Ces beaux succès, grâce à la ligamentopexie, ne nous surprennent pas, car le ligament rond reprend sa souplesse et s’hypertrophie au moment de la grossesse, On évite ainsi le développement sacciforme de la paroi postérieure de l’utérus entraînant les positions vicieuses du fœtus, que l'on aurait dans l’hysteropexie. Le col n’étant pas tiraillé ne se porte pas en arrière comme dans les vagino-fixations et ne fait pas décrire à la filière pelvienne une brusque eoudure rendant difficile ou même impossible l’engagement et la descente de la tête fœtale. é

Grâce à cette ligamentopexie, une femme inféconde, opérée par Guinard put avoir trois enfants. Une autre, opérée par Richelot put concevoir quatre mois après (Thèse de Servettaz). \

Notre maître, M. Tédenat, a pu voir des résultats aussi satisfaisants. Sur 74 opérées, 68 ont été radicalement soulagées de leurs malaises; 21 purent devenir enceintes et accoucher normalement (Cambacédès).

Ces résultats sont d’autant plus facilement obtenus que la rétro-déviation est réduetible et mobile. L’indication, dans ces cas, est remplie par la fixation simple des ligaments ronds.

Rétro-déviations irréductibles et immobiles Mais lorsqu'il s’agit de rétro-déviations irréductibles,

l'indication est plus complexe: il importe de traiter la cause directe de la fixation, l’annexite le plus souvent. La

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déroule

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Hbération simple dés annexes, suivie du redressement utérin, ne serait qu'une demi-mesure. Les annexes retombart dans lé Douglas ne tarderaient pas à y ramener l'utérus. Est-ce à dire que l’on doive systématiquement supprimer les annexes adhérentes? La formule serait excessive, et (il eonvient de traiter les ovaires, quoique cachés, avec autant de déférence que les testicules apparents » (Pozzi). Il faut, au contraire, élargir le plus possible le cadre des cas favorables, pousser la conservation très loin pour permettre à ces malades, en pleine vie génitale, d’avoir des enfants. Si les lésions annexielles sont très étendues (pyosalpinx, pavillon de la trompe obstrué, très nombreux microkystes) (obs. XIT), la eastration uni ou bilatérale s'impose Mais dans les dégénérescences kystiques respectant une partie de la glande, il convient de conserver cette partie saine. Matthæi a ‘ enlevé un kyste glandulaire multiloeulaire d'un côté, ponctionné un kyste simple de l’autre ovaire et obtenu une grossesse. |

Rétro-flexion irréductible et mobile

Si la rétro-déviation est irréduetible et mobile, la fixation des ligaments ronds n’agit pas sur la flexion. Le redressement de la cavité utérine occasionné par la flexion, persiste, entraînant la rétention des sécrétions et favorisant 4’infection ascendante des trompes. Il faut done, à tout brix, défléchir l'utérus, s’adresser à la cause de l’iréduetibilité, l'endométrite. Les pansements utérins, les applications de glycérine créosotée, ou autres antiseptiques, le eurettage rendront au parenchyme utérin sa souplesse.

La suture des ligaments ronds aura ensuite son efficacité. son

0) DUR Zune, il conviendra de diviser la thérapeutique en deux temps : | | 1° Vaincre l’irréductibilité en luttant contre :’endométrite ; |

2° Réduire la flexion et la maintenir.

Parfois Ja rétro-déviation est associée avec des lésions qui ne permettent pas la conservation. L’hystérectomie s'impose. C’est ce qui fut fait dans les deux observations IV et XVIII. Dans le premier cas, M. Tédenat craignait une dégénérescence cancéreuse de la métrite; dans le second, l’état des annexes était tel que la fonction génitale était désormais supprimée.

Enfin dans certains cas il y a coexistence d’appendicite et de rétro-version. Par la laparotomie médiane il est facile de traiter les deux affections (obs. XIIT).

En somme les rétro-déviations méritent très souvent un traitement chirurgical. Grâce à lui, les malades peuvent reprendre leur vie normale. Elles ne souffrent plus; et beaucoup d’entre elles, jusque-là vouées à la stérilité, ont la joie de voir évoluer des grossesses ultérieures. |

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