TRAITEMENT

On a vu que sans intervention, les ruptures spontanées aboutissent parfois, à la formation d’adhérences fibreuses à la gaine, ou à une réunion des deux bouts par une cordelette de tissu conjonctif. Cette évolution rend possible une récupération partielle des mouvements d'extension du pouce. Mais, récupération incertaine, toujours imparfaite, et parfois insuffisante pour exercer des métiers de précision.

Si bien, qu’en principe, le traitement chirurgical est le traitement de choix de ces ruptures du tendon du long extenseur du pouce, et que lui seul permet, par une reconstitution anatomique du tendon de retrouver le jeu physiologique intégral du long extenseur du pouce.

Mais, parfois, le blessé, jugeant l'adaptation fonctionnelle suffisante, refuse l'intervention, et, d'autre part chez des sujets âgés et fragiles, on peut hésiter à proposer l'intervention, qui pour être exécutée aisément, demande l’anesthésie générale, qui donnera le relâchement musculaire complet, facilitant la juxtaposition des extrémités tendineuses.

1) Le traitement orthopédique

Le traitement orthopédique ne donne, le plus souvent, que des résultats incomplets. Il cherche à obtenir l'extension et l’immobilisation du pouce.

Pour ce faire, Frœlich propose, soit de placer une fronde en leucoplaste autour de la phalange unguéale, fronde dont les extrémités sont réunies sur le dos de la main, en arrière du poignet, en arrière du point de rupture du tendon, c’est-à-dire, au-dessus de la tabatière anatomique ; soit, une attelle en aluminium placée sous la face ventrale du pouce, et allant de la phalange unguéale du pouce au milieu du poignet.

L’immobilisation dure de trois à quatre semaines.

On obtient, en général, une récupération partielle des mouvements d'extension du pouce, mais une restitution complète des mouvements est exceptionnelle.

2) Le traitement chirurgical

Seul, il peut donner une réadaptation fonctionnelle parfaite.

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Sa difficulté essentielle provient de la grande rétraction du fragment supérieur, surtout marquée dans les cas anciens, et qui peut être telle qu’un bout à bout soit impossible à obtenir, d'autant qu'il est nécessaire, avant de suturer, de procéder à un avivement des deux extrémités du tendon rompu, et que, parfois, le bout proximal est nécrosé et inutilisable sur plusieurs centimètres.

Aussi peut-on diviser les méthodes employées en deux groupes :

a) La suture bout à bout des deux fragments et les différentes modalités utilisées pour la faciliter.

b) Les procédés employés quand celui-ci est impraticable.

a) La suture directe, après avivement des deux extrémités du tendon rompu et libération des adhérences.

C’est évidemment le procédé le plus simple.

Il est très rarement directement réalisable, du fait de la rétraction du bout supérieur.

Différents procédés ont été utilisés pour amener les deux extrémités en contact :

Lülsdorf a allongé artificiellement le tendon en le dédoublant ; Hauck conseille de ne pas es-

sayer de faire réintégrer au tendon reconstitué la gouttière radiale, mais de le faire passer au-dessus de la styloïde radiale. L’angulation du trajet du tendon est ainsi supprimée, et la fonction n'en serait pas troublée.

Harry Platt (de Manchester), insiste par contre sur la nécessité de maintenir le trajet tendineux. Si la réintégration du tendon dans sa coulisse ostéofibreuse est impossible, il pratique une poulie avec un fragment de fascia lata.

Axhausen est arrivé dans six cas opérés par lui à réaliser la suture directe ; dans deux de ces cas, la rupture datait de plus de six mois, et dans les six cas, 1l a obtenu un bon résultat fonctionnel. II insiste sur la nécessité de certains points qu'il juge importants pour réussir à réaliser la suture ; il conseille :

— d'opérer sous anesthésie générale pour obtenir le relâchement musculaire nécessaire ;

— de pratiquer une première incision basse, de 2 à 3 centimètres, dans l’axe de la tabatière anatomique ; on découvre le bout périphérique du tendon qui reste sur place, on le fixe avec un fil de soie.

—— Puis, deuxième incision à distance, de 3 à 4 centimètres, antibrachiale, au-dessus du ligament

dorsal du carpe, le long de la direction présumée du bout central.

La découverte du bout proximal du tendon est souvent extrêmement difficile.

Hauck conseille pour cette recherche, le bout distal découvert, de suivre la gaine du long extenseur du pouce, qui amène sur le bout proximal. Cette méthode a l'inconvénient de nécessiter une longue incision.

Axhausen préfère l'incision antibrachiale qui l'amène sur l'extenseur propre de l'index ; en suivant celui-ci, on trouve à sa face postérieure, un épaississement qui, dégagé de ces adhérences, se montre être l'extrémité proximale épaissie du tendon rompu.

Cette extrémité découverte, il la fixe avec un second fil de soie. 11 libère le bout proximal de ses adhérences à la gaine et pratique quelques tensions rythmiques du bout supérieur pour en obtenir le maximum d’'élongation possible.

On creuse alors un tunnel sous-cutané jusqu’à la première incision, on y introduit les deux bouts du fil inférieur jusqu’à la plaie supérieure ; pour faciliter la mise en contact des deux extrémités, on place la main et le pouce en hyperextension forcée.

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Après la suture, la tension est très grande, mais néanmoins n'empêche pas cette suture de tenir.

On place ensuite un plâtre, qui conserve l’extension forcée de la main et du pouce, et qu'on enlèvera au quinzième jour.

Si la rétraction du tendon central est peu marquée et que celui-ci reste adhérent à la coulisse ostéo-fibreuse du radius, l'opération est bien plus simple. Il suffit d’aviver le bout proximal après l'avoir découvert dans la tabatière anatomique et l’on trouve également le bout périphérique, qu’on débarrasse aussi de ses fibres effilochées ; on suture bout à bout, et on laisse le pouce et le poignet en hyperextension pendant deux semaines.

b) Si la suture directe est impossible :

Trois procédés ont été employés :

— Suturer le bout périphérique à un tendon Voisin ;

— Utiliser la cordelette conjonctive qui unit

souvent les deux extrémités du tendon en la renforcan;

— Rétablir la continuité par une greffe.

1) La suture du bout périphérique à un tendon voisin : C’est le procédé utilisé par Duplay en 1876 ;

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il anastomosa le bout périphérique au tendon du premier radial.

Ge procédé fut également employé par Scudder, Schlatter, et Zur Werth.

Hager, Mensch unissent le bout périphérique à l’extenseur propre de l'index.

Fœrster au tendon du court extenseur du pouce.

Ces différents procédés ne donnent qu'une adaptation fonctionnelle relative. L'extension du pouce est rétablie, mais il n’est guère possible de l'utiliser pour des gestes de précision ; en particulier, si l'on obtient l'extension complète de la phalange, l'extension et l'adduction du premier métacarpien est insuffisante.

2) La cordelette conjonctive unissant les deux fragments, et renforcée par des fils de soie a été employée deux fois par Dittrich.

Kummel et Lange avaient également employé cette méthode dans un cas de section du tendon.

Comme le précédent, ce procédé ne permet d'obtenir qu'une médiocre utilisation fonctionnelle.

3) Si bien, que le procédé de choix, quand la suture directe est impossible, est le rétablissement de la continuité par une greffe tendineuse.

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Morignan ainsi que Nuboer ont utliisé un fragment d'aponévrose du fascia lata et ont obtenu des résultats satisfaisants.

Stapelmohr transplanta le tendon abducteur du pouce.

Harry Platt, un tendon extenseur du pied.

Enfin, Petit-Dutaillis, au cours de l’intervention qu'il pratiqua sur le malade dont l’observation est rapportée ici, trouva les deux bouts du tendon tuméfiés, violacés, friables, et dut réséquer le bout proximal sur plus de dix centimètres, jusqu'au tiers moyen de l’avant-bras pour trouver du tissu sain Il rétablit la continuité par une greffe constituée par le tendon du plantaire grêle, greffe de 25 centimètres, en conservant les gaines et les coulisses fibreuses qui étaient normales.

Le résultat fonctionnel fut excellent. Après quinze jours d’immobilisation, on constata que des petits mouvements d'extension étaient possibles.

Le malade fut alors traité par la diélectrolyse d'iode localisée à la région opératoire, avec une intensité faible de 2 à 5 milliampères, selon la technique de Bourguignon. Après quinze séances en quatre semaines, le malade avait retrouvé l’intégrité de ses mouvements d'extension du pouce.

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Un tel traitement électrique constitue un complément utile de l'intervention : il aide à la récupération complète des mouvements du pouce et abrège la durée de la rééducation fonctionnelle.