ÉTUDE CLINIQUE
L'étude de l’ensemble des observations publiées, montre que l’on peut classer les ruptures sous cutanées du tendon du long extenseur du pouce en deux catégories : D'une part, les ruptures survenant à la suite d’un traumatisme du poignet, et après un intervalle libre de durée variable.
Ce sont ces cas qui semblent être le plus souvent constatés, que l'on étudiera tout d’abord. D'autre part, certains cas de ruptures spontanées, sans aucun traumatisme antérieur : ils semblent l'apanage de certaines professions, qui exigent un effort répété du long extenseur du pouce.
À. — LA RUPTURE SOUS CUTANÉE DU TENDON DU LONG EXTENSEUR DU POUCE SUCCÉDANT A UN TRAUMATISME
ETioLoGie
C'est le traumatisme causal qui a évidemment le rôle étiologique capital.
Ge traumatisme du poignet, dans 42 cas sur 54 a déterminé une fracture de l'extrémité inférieure du radius. Dans les 12 autres cas, on note simplement l'existence d’un traumatisme du poignet, dont les lésions n’ont pas été précisées.
L'importance de la fracture et des déplacements qu'elle entraîne ne semble pas entrer en ligne de compte.
En effet, si dans près d’un tiers des observations, il s’agit, soit de fractures type Pouteau-Colles à déplacement typique, soit de fractures en T ou à plusieurs fragments, les autres cas ont présenté des fractures discrètes, fractures parcellaires, fractures sans déplacement de l'extrémité inférieure du radius.
La fréquence de ces fractures non évidentes, explique qu'elles aient pu parfois passer inaperçues, et n'être souvent découvertes que par une radiographie pratiquée à la suite de la rupture.
Mais, si la fracture, connue ou méconnue est l'élément déterminant, certains autres facteurs doivent aussi entrer en ligne de compte :
L'âge des sujets.
Sur l’ensemble des observations on trouve 15 cas avant 30 ans.
19 cas entre 30 et 50 ans.
20 Cas après Do ans.
Dans notre observation I, il s’agit d’un sujet âgé de 36 ans, dans l'observation II, d'une femme de 70 ans. Il semble donc évident que la rupture apparaît surtout après 30 ans.
À ce propos, il est à noter, que d’après Rau les tendons sont bien vascularisés, par des artères nombreuses jusqu'à 25 ans, et qu'à partir de cet âge, les vaisseaux s’atrophient, diminuent de nombre et qu'il persiste seulement quelques vaisseaux à la périphérie.
La femme semble plus prédisposée que l’homme. Axhausen, (1922), sur 9 cas, n’en relève qu’un seul où il s'agisse d’un homme. Pour l’ensemble des observations, on trouve 30 femmes pour 24 hom-
mes.
Enfin, au cours de ces ruptures post-traumatiques on note que la lésion siège un peu plus souvent à droite qu’à gauche ; c’est en effet, le côté droit qui est le plus souvent exposé au traumatisme.
CSN
B. — SYMPTOMATOLOGIE
Désur
Le fait essentiel à noter, est l'existence de l’intervalle libre entre !la fracture du radius et la rupture du tendon.
Cet intervalle ne manque que dans une observation : celle de Duplay. Toutes les autres le mentionnent. Sa durée est variable ; le plus court est celui du cas de M. Mondor où l'intervalle libre n’a duré qu'une semaine. Le plus long est de 7 ans (Observation VIIT d’Axhausen).
En moyenne, l’intervalle libre est de deux semaines à deux mois.
L'intervalle libre, dans nos deux cas, est assez prolongé : r an dans le premier cas, 4 mois, dans le deuxième.
Cette notion est importante en matière d’accidents du travail où il y a lieu d’accepter le rapport entre le traumatisme et la rupture tendineuse, si le temps écoulé est dans les limites indiquées.
Si la fracture a été reconnue et appareillée, c’est après l’ablation du plâtre que se produit de règle la rupture. à
Ar —
Ïl est à noter que la caüsé provocatrice de la rupture est en général des plus minimes.
C'est ainsi qu’on signale la rupture à la suite de gestes quotidiens tels que : coudre, peler une pomme, jouer au billard, nouer une ficelle, laver, balayer, mettre un gant, etc.
La rupture se signale par un claquement sec au niveau de la tabatière anatomique ; en général, la douleur est extrêmement minime, sinon nulle.
Puis, un gonflement apparaît sur le côté radial du poignet, mais il n'existe jamais d’ecchymose.
Le symptôme essentiel est l'impotence fonctionnelle ; il est impossible de redresser la deuxième phalange du pouce qui reste à demi-fléchie, quelle que soit la position du doigt.
L'examen permet de constater l'attitude de demi-flexion de la deuxième phalange du pouce.
L'absence de douleur permet facilement l’extension passive, mais le redressement actif est impossible.
Les tentatives d'extension du pouoe ne déter-
minent pas la saillie habituelle du tendon du long extenseur du pouce, qui forme le versant interne de la tabatière anatomique.
L'abduction du pouce provoque bien par contre la saillie du long abducteur sous la peau.
Il est à noter que lorsqu'on tient la phalange unguéale du pouce en flexion volontaire, la saillie interne cubitale, du bord de la tabatière anatomique disparaît, sans que le tendon du long extenseur ait été rompu, d'où la nécessité d'examiner le poignet, fléchisseurs relâchés.
A ces deux signes essentiels :
1) Impossibilité de l'extension de la deuxième phalange du pouce.
11) Disparition du relief cubital de la tabatière anatomique, avec persistance de la saillie radiale :
s'ajoute parfois la découverte, au palper du fond de la tabatière anatomique, d’une petite saillie dure, douloureuse, qui se déplace lorsqu'on augmente la flexion du pouce.
Cette tuméfaction représente l'extrémité rétractée du bout distal du tendon ; le bout central ne peut être perçu. .
ENT Rs
L'examen électrique.
S'il est pratiqué peu de jours après la rupture, provoque une douleur localisée au niveau de la tabatière anatomique, due au tiraillement du tendon rompu.
Il montre une inexcitabilité, tant galvanique que faradique du long extenseur du pouce, aussi bien par excitation longitudinale que par les points moteurs et par le nerf .
Il montre également que tous les autres muscles innervés par le radial ont leurs réactions qualitatives et leurs chronaxies normales.
Il n'existe aucun trouble de la sensibilité du côté du pouce.
Si l'examen est pratiqué plus tardivement, on note également l’absence de toute réaction de dégénérescence.
II est à noter que fréquemment, on trouve une absence globale de toute réaction, à tous les modes d’excitation de l’ensemble des muscles extenseurs du pouce, aussi bien du long extenseur que du court extenseur bien que ce dernier soit intact, c’est en effet, que le court extenseur est un muscle dont l'excitation, même à l’état normal, est très difficile
à réaliser du fait de sa situation anatomique profonde. |
Si bien, qu'une absence totale de réponse à l'excitation électrique sous tous ses modes, de la part de l’ensemble des muscles extenseurs du pouce ne doit pas faire conclure à une lésion de l’ensemble des extenseurs, mais bien du muscle superficiel, aisément excitable : le long extenseur du pouce.
L'intérêt tout particulier que présente l'examen électrique, apparaît entièrement dans nos deux observations : en effet, c’est par la mise en évidence de l'intégrité des autres muscles innervés par le radial, et de l'absence de réactions de dégénérescence que fut contrôlé le diagnostic.
EYOLUTION
L'évolution ne se fait qu'exceptionnellement vers la guérison spontanée :
Axhausen, dans un cas où l'intervention fut refusée, constata deux ans après, la reconstitution d’un tendon épaissi, allongé, ne permettant pas l'extension complète.
Lindner, Frælich, ont également obtenu des guérisons imparfaites par immobilisation en extension à l’aide d’un plâtre ou d’une attelle.
Mais un tel traitement ne peut conyenir qu'à une rupture partielle avec léger écartement des deux bouts. Dans tous les autres cas, où les deux extrémités tendineuses sont distantes d’une moyenne de 4 à 6 centimètres, le rétablissement de la continuité ne saurait être obtenu qu'après suture.
Si bien, qu'en pratique, l'évolution et le pronostic sont extrêmement différents selon qu'il y a ou non intervention opératoire en vue de la réfection du tendon.
Dans les cas où cette suture est pratiquée, on obtient de règle la guérison, après une quinzaine de jours d’immobilisation. L'extension redevient normale, souvent très rapidement. Parfois, elle nécessite une réadaptation fonctionnelle progressive.
En l'absence d'intervention, on remarque dans les mois qui suivent l’accident, une certaine amélioration : réapparition d’une extension, en général très limitée de la deuxième phalange du pouce. Souvent, les blessés s'adaptent à cette situation au point de n'être plus génés au cours des actes habituels de la vie. Mais, si la profession demande une habileté manuelle particulière (horlogers, musi-
ENV E
ciens, dessinateurs), la réadaptation est insuffisante et il persiste une incapacité professionnelle variable, incapacité qui ne peut être évitée que par la suture du tendon.
B. — LA RUPTURE SOUS-CUTANÉE DU TENDON DU LONG EXTENSEUR DU POUCE SURVENANT SPONTANÉMENT SANS TRAUMATISME ANTÉRIEUR
Le rôle de la profession domine leur étiologie :
Il s’agit toujours de sujets dont le métier exige des mouvements répétés d'extension et d’abduction du pouce. Sur les 33 cas publiés, il y a 28 cas survenus chez des tambours-majors de l’armée allemande ; les 5 autres cas se rapportent à un ébéniste, un équilibriste, trois travailleurs manuels, chez qui la rupture se produisit à l’occasion d’un effort minime, sans traumatisme préexistant.
Von Zanders, qui rapporta 19 cas survenant chez des tambours, les considérait comme des paralysies soudaines (Trommlerlähmung). Leur cause réelle fut mise en évidence par Henck.
Ces ruptures sont en général précédées d'une . phase d’inflammation chronique, de tendinovaginalite, qui se traduit par une gêne et un gonflement au niveau de la face dorsale du poignet.
Leur symptomatologie est en tous points semblable à celle des ruptures post-traumatiques :
