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Dans l'appréciation. de ces chiffres, il faut tenir compte de la stérilisation volontaire que peuvent s’imposer les femmes, dans la crainte d’unee nouvelle césarienne.

Marioton estime cependant que l’augmentation des risques de rupture n’est pas aussi grande que certains auteurs le pensent. Il cite :

Après une opération, amincissement 12,50 % Après deux opérations, amincissement 33,00 %

Et Bar cite trois cas (in Morisson-Lacombe), où la section césarienne fut trois fois pratiquée et où lFamincissement de la paroi au niveau et au voisinage de la cicatrice était peu marqué. Dans un autre cas, il y avait eu trois opérations césariennes antérieures, on termina l’accouchement par une version, suivie de perforation de la tête dernière. Il y eut rupture du segment inférieur, et l’on dut terminer par une hystérectomie ; or, la paroi utérine au niveau de la cicatrice était très épaisse.

La thèse de Cougny-Préfeln rapporte l'observation d’une femme ayant subi trois opérations césariennes, la quatrième grossesse ayant été terminée par une césarienne suivie d’hystérectomie. A l’examen, « sur la ligne médiane du corps utérin, on voit nettement les trois cicatrices linéaires des trois premières césariennes. Ces cicatrices sont plus ou moins chevauchantes et ont porté à un demi-centimètre près, à peu près au même niveau. Il en est résulté une zone amincie, large d'environ deux centimètres et demi, où le tissu musculaire a été, en grande partie, remplacé par du

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tissu fibreux. Ce tissu fibreux paraît lui-même assez résistant, sauf en un point où la paroi atteint seulement 2 à 3 n d'épaisseur. Il est certain que c’est en ce point qu’aurait été le plus à craindre une rupture utérine. Cette rupture aurait été, pour ainsi dire, inévitable, si le placenta, à la quatrième grossesse, avait pris insertion à ce niveau, car la vascularisation utéroplacentaire aurait considérablement augmenté la zone amincie, »

Dans l’Observation Ferré, que nous rapportons résumée, où la rupture survint chez une femme hystérotomisée deux fois antérieurement, « on ne peut distinguer ce qui appartient à l’une ou à l’autre des deux sections de césariennes antérieures. Il semble que le pont musculaire intermédiaire ait disparu ».

Lors de la discussion (Soc. d’Obst et Gyn. de Toulouse, 18 juin 1919), Audebert fit remarquer qu'il y aurait intérêt, dans les césariennes itératives, à laisser

une large bande de tissu entre les deux incisions.

LR Rene